薛金晶 張德龍 于鑫

[摘要] 目的 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石患者療效及其炎癥水平的影響。 方法 2016年10月至2019年10月間于本院治療的膽囊結石患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組行LC治療，觀察組行TUSPLC治療。觀察兩組患者手術情況、術后疼痛、胃腸道恢復、血清炎癥因子水平、免疫功能及血管內皮功能指標情況。 結果 觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者術中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者肛門排氣時間、腸鳴音時間、進食時間、排便時間均明顯短于對照組（P<0.05），觀察組術后6 h VAS評分及術后止痛藥使用率均低于對照組（P<0.05），術后24 h兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后兩組患者血清淀粉酶、ICAM-1、MPO及IL-1水平較術前升高（P<0.05），觀察組升高幅度低于對照組（P<0.05）;兩組患者術后血清ET、NO、CD3+及IgM水平均低于術前（P<0.05）;術前及術后兩組患者血管內皮功能及免疫指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 TUSPLC對膽囊結石患者療效理想，可有效降低患者術后炎癥因子水平，且患者術后疼痛程度小、胃腸功能恢復快。

[關鍵詞] 膽囊結石;經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術;免疫功能;血管內皮功能

[Abstract] Objective The effect of transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy on the curative effect and inflammation level of patients with gallstone. Methods A total of 80 patients with gallstone treated in our hospital from October 2016 to October 2019 were divided into the control group for LC treatment and the observation group for TUSPLC treatment using random number table. The surgery condition，postoperative pain，gastrointestinal recovery，serum inflammatory factor content， immune function and changes in vascular endothelial function indicators were observed in both groups. Results The surgery time in the observation group was longer than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in the group amount of intraoperative blood loss and hospitalization stay between the two groups（P>0.05）. The time of anal exhaust， time resuming bowel sounds， eating time， defecation time in the observation group were all shorter than those in the control group（P<0.05）， 6 h postoperative VAS score and the utilization rate of analgesic postoperatively in the observation group were all lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups at 24 h postoperatively（P>0.05）. The levels of serum amylase， ET， ICAM-1， MPO and IL-1 between the two groups after surgery were increased more obviously than those before the surgery， and the increase in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. The levels of serum ET， NO， CD3+ and IgM between the two groups after surgery were lower than those before surgery（P<0.05）. There was no significant difference in vascular endothelial function and immune indexes between the two groups before and after surgery （P>0.05）. Conclusion TUSPLC has an ideal curative effect on patients with gallstone. It can effectively reduce the content of postoperative inflammatory factors， with less postoperative pain and fast gastrointestinal recovery.

[Key words] Gallstone; Transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy; Immunologic function; Vascular endothelial function

膽結石是臨床常見外科疾病，為膽道系統(tǒng)出現(xiàn)結石，其病因包括基因遺傳、體質肥胖、餐后零食、不吃早餐及運動較少等，尤其是目前人們生活水平不斷提高，飲食結構發(fā)生了較大變化，導致膽結石的發(fā)病率逐年升高[1-2]。肝內膽管、肝外膽管及膽囊等位置均可存在膽結石，同時有報道稱，臨床15%～18%膽囊結石者合并膽總管結石[3-4]。臨床對于膽囊結石療法較多，而膽囊結石治療金標準為腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC），但單一LC手術對膽囊結石患者病情緩解不夠徹底，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）為傳統(tǒng)LC手術基礎上采用最先進微創(chuàng)技術，患者在手術時治療設備可經臍單孔進入到腹腔內，使用臍帶的皺襞遮擋手術切口，具有美容效果好、患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。目前，臨床關于TUSPLC患者術后血清炎癥水平與血管內皮功能研究較少，因此，本研究旨在探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石患者療效與炎癥水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月至2019年10月于本院治療的膽囊結石患者80例。納入標準[5]：①結合臨床表征、CT及B超等確診為膽囊結石者;②無黃疸病史，良性膽囊病變者;③耐受手術，有手術指征，近期無急性發(fā)作者;④患者或家屬知情并簽署同意書;⑤本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準者。排除標準[6]：①合并膽囊惡性病變指征者;②合并全身感染性疾病者;③處于哺乳或妊娠期者;④合并免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙者;⑤有上腹部手術史者;⑥膽囊結石頸部嵌頓者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例，兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者術前8 h禁水禁食，手術前30 min予100 mg苯巴比妥（重慶藥友制藥有限公司，批準文號：國藥準字H50021536，生產批號：20160908，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）、0.5 mg阿托品（上海禾豐制藥公司，批準文號：國藥準字H31021057，生產批號：20160604，規(guī)格：10 mg×10支×2 mL）肌內注射。

1.2.1 對照組行LC治療? 患者仰臥位置，全麻，患者右鎖骨中線肋緣下1 cm、劍突下2 cm及臍下緣2 cm分別行切口穿刺，建立氣腹;入腹部十二指腸韌帶游離，解剖膽囊前后三角，膽囊動脈和膽囊管顯露、夾閉，剝離膽囊，切口縫合。

1.2.2 觀察組行TSHLC治療? 依據(jù)患者臍部形狀做3 cm左右的弧形切口，直視下逐層切開腹壁，建立氣腹，腹內壓10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CO2流量40 L/min;而后行10 mm通道作為觀察孔，置入腹腔鏡;右側5 mm作為副操作孔，左側5 mm作為主操作孔，使3個孔為“品”形。腹腔探查，患者可進行手術后采取頭高腳低30°體位，同時朝左側15°～30°傾斜，牽引鉗置入右側通道內，彎曲電鉤置入左側通道內，先將后三角和膽總管外側解剖，再解剖前三角和膽總管前外側壁，膽囊動脈和膽囊管游離，分別遠近端夾閉并切斷，膽囊剝離，對患者創(chuàng)面止血。取出膽囊后氣腹解除，切口縫合，皮膚采用創(chuàng)可貼對攏。兩組患者術抗感染治療。

1.3觀察指標及評價標準

（1）觀察患者手術情況：包括術中出血量、手術時間及住院時間。（2）術后6 h、24 h采用視覺模擬評分法（Visual analog scale，VAS）[7]評估患者疼痛情況，0分為無痛，10分為最痛，得分越高則疼痛越嚴重。（3）術后胃腸功能恢復情況：包括肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間和排便時間。（4）手術前后采集患者空腹靜脈血，觀察指標如下：①血清炎癥指標。采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法[8]檢測血清炎癥指標，包括淀粉酶、白細胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）、細胞間黏附分子-1（Intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）;②血管內皮功能指標。硝酸還原酶法[9]檢測一氧化氮（Nitric oxide，NO）含量，放射免疫法[10]檢測內皮素（Endothelin，ET）含量;③免疫指標。采用免疫比濁法[11]檢測免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）含量，流式細胞儀檢測CD3+水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者術中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者切口疼痛和胃腸道功能情況比較

觀察組患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間、排便時間均明顯短于對照組，觀察組術后6 hVAS評分及術后止痛藥使用率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后24 h兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組患者手術前后血清炎癥指標比較

術后兩組患者血清淀粉酶、ICAM-1、MPO及IL-1水平較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術前后血管內皮功能及免疫指標比較

兩組患者術后血清ET、NO、CD3+及IgM水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術前及術后兩組患者血管內皮功能及免疫指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

現(xiàn)代外科醫(yī)師在關注患者療效的同時，對患者創(chuàng)傷和術后瘢痕的美觀也比較重視，TUSPLC由二孔法及三孔法腹腔鏡手術進展而來，對患者切口小、受損程度輕，且切口在臍部隱匿性和美觀性更好。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術為臨床膽囊疾病治療的標準術式，臨床應用需建立3～4個小直徑的操作孔于患者腹部，手術器械置入后能夠完成手術，具有并發(fā)癥低、術后恢復快和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但對于周圍組織嚴重粘連、膽囊三角水腫者行腹腔鏡手術的難度較高，易導致膽道受損。TUSPLC經膽囊后三角入路，相對膽囊前三角，其后三角面積更寬且沒有血管組織，操作空間上優(yōu)勢較大，同時膽囊后三角被覆漿膜下無膽囊動脈主干，能夠有效避免解剖時出血而對手術視野造成的影響[12]。既往報道稱，后三角入路相對腹腔鏡切除的前三角入路在中轉開腹率、并發(fā)癥和術中出血方面更具優(yōu)勢，但臨床操作中難以形成三角且顯露難度較大，患者體內外的器械互相制約增大了手術風險與手術難度[13]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組（P<0.05），兩組患者術中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），最可能是由于TUSPLC手術對醫(yī)師技術要求更高，臨床經驗不足會造成手術時間延長。本研究結果還顯示，觀察組患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間、排便時間均明顯短于對照組，觀察組術后6 h VAS評分及術后止痛藥使用率均明顯低于對照組（P<0.05），提示TUSPLC手術可促進患者恢復胃腸功能，減輕疼痛程度。這是由于TUSPLC手術僅有一個位于腹部的操作孔，患者疼痛感較輕，同時臍部切口相對較大，在取出膽囊時不需要對穿刺孔機械性擴張，對腹壁創(chuàng)傷降低，術后疼痛感輕。腹部手術患者受手術創(chuàng)傷、原發(fā)病及麻醉等因素影響，術后容易發(fā)生腸道紊亂，表現(xiàn)為恢復排便、排氣慢及腹脹等，病情嚴重者還會發(fā)生腸梗阻、腸粘連及切口感染等并發(fā)癥，延長了患者的恢復時間。有研究顯示，患者手術切口越大則其腸胃紊亂可能性也越大[14]。觀察組行TUSPLC手術時臍部切口大，在取出膽囊時不必延長切口，膽汁不會流入至腹腔，同時患者腹壁受損程度輕，對恢復胃腸道功能有利。

手術、創(chuàng)傷等刺激會導致機體內皮細胞、中性粒細胞等調節(jié)血管內皮功能的因子釋放引起血管內皮功能受損[15-16]。NO、ET是血管舒張與收縮功能調節(jié)的主要物質，為反映血管內皮功能的靈敏指標。有研究顯示，ICAM-1和IL-1等炎癥因子能反映組織受損程度的同時可介導手術應激反應，導致組織缺血缺氧性損傷，進而使血清MPO表達上升[17-21]。淀粉酶主要由胰腺合成后分泌之消化道內，若出現(xiàn)胰腺炎或膽囊炎等病變導致組織損傷或膽道梗阻可大量釋放入血。IgM為特異性免疫球蛋白，一般由體液免疫應答所分泌，可清除病原體保護機體;手術會使機體內IgM消耗過度，同時對合成IgM抑制，造成其含量降低。T淋巴細胞及其亞群含量一般相對穩(wěn)定，手術應激會使血清內T淋巴細胞含量降低，亞群細胞比例失衡[22-25]。本研究結果顯示，術后兩組患者血清淀粉酶、ICAM-1、MPO及IL-1水平較術前升高（P<0.05），觀察組升高幅度低于對照組（P<0.05），提示TUSPLC手術所致患者炎癥與應激水平較低，利于解除膽道梗阻，降低手術創(chuàng)傷。另外，兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這是由于患者臍部的切口相對較大，但直視下縫合，不會增加切口感染、切口血腫等并發(fā)癥。臍帶是母體與胎兒間自然通路，而TUSPLC手術則對該通路充分利用，在臍下緣行長約2.0 cm的弧形切口，同時縫合時關注臍部整形，手術瘢痕隱匿，使患者在取得一定療效的同時其美容效果也較理想。

綜上所述，TUSPLC對膽囊結石患者療效理想，可有效降低患者術后炎癥因子水平，且患者術后疼痛程度小、胃腸功能恢復較快，但患者術后免疫功能指標及血管內皮功能指標與LC手術患者比較無顯著差異，可能與臨床應用不廣泛、術中難度大等有關，今后還需更大樣本量研究佐證。

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（收稿日期：2020-09-25）