趙健 南開大學附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）超聲科 （天津 300222）

內容提要： 目的：通過分析黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）超聲誤診原因，以提高對本病超聲表現(xiàn)的認識。方法：回顧性分析了本院2018年1月～2020年12月術前超聲誤診而經術后病理證實的12例XGC的臨床資料、二維及彩色多普勒超聲表現(xiàn)。結果：12例XGC均合并膽囊結石及膽囊壁增厚，其中彌漫性增厚7例，局限性增厚5例；超聲發(fā)現(xiàn)腫塊提示不除外膽囊癌可能4例，其中1例彩色多普勒顯示腫塊內可探及短線樣血流信號。結論：XGC絕大多數(shù)病例存在膽囊壁增厚及膽囊結石，其應注意與膽囊癌的鑒別，超聲提示膽囊壁黏膜線完整、壁間低回聲結節(jié)、腹腔無淋巴結腫大以及彩色多普勒顯示病變血流信號不豐富等傾向于XGC的診斷。

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC），又稱纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎。是一種以膽囊慢性炎癥為基礎，伴有黃色肉芽腫形成，重度增生性纖維化，以及泡沫狀組織細胞為特征的炎性病變。此病好發(fā)于中老年人。本文回顧本院2018年1月～2020年12月經術后病理證實為黃色肉芽腫性膽囊炎，但術前超聲檢查而未能給予明確診斷的12例患者的臨床及超聲檢查資料，討論其誤診原因，以提高對本病的超聲表現(xiàn)的認識。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

12例患者中9例為本院住院手術患者、3例為外院手術門診隨訪病例，其中男性5例，女性7例，年齡40～78歲，平均62歲。12例患者中10例有慢性膽囊炎伴急性發(fā)作病史，病史長約3個月～1年，2例為查體發(fā)現(xiàn)膽囊腫物就診。實驗室檢查：12例中10例白細胞不同程度增高，CA199有7例增高，68～420U/mL（＜37U/mL），余腫瘤標記物（CEA、CA125、AFP）無特異性表現(xiàn)。

1.2 方法

采用西門子X300PE、飛利浦Affiniti 30超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，受檢者禁食8～12h，常規(guī)保持平臥位，檢查肝臟、膽囊和膽道系統(tǒng)，觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、回聲情況、有無膽囊結石和膽道擴張以及有無腹腔淋巴結腫大，如發(fā)現(xiàn)腫塊時，用彩色多普勒觀察腫塊內血流信號情況。

2.結果

2.1 超聲檢查

12例XGC，超聲提示膽囊增大5例，膽囊萎縮2例，其余5例膽囊大小正常；12例中均伴有膽囊結石，其中膽囊頸部結石嵌頓伴膽囊增大2例，膽總管結石伴膽囊增大1例，12例超聲均提示膽囊壁增厚，厚度3～17mm不等，其中彌漫性增厚7例，局限性增厚5例；超聲發(fā)現(xiàn)腫塊提示不除外膽囊癌可能4例，腫塊以低回聲或中等回聲為主，與周圍組織分界不清晰，其中1例彩色多普勒顯示腫塊內可探及短線樣血流信號。1例超聲提示肝門區(qū)淋巴結腫大。

2.2 手術與病理

12例XGC手術，行腹腔鏡膽囊切除術2例，行開腹膽囊切除術10例，其中4例與周圍組織粘連嚴重，3例病灶與膽囊床處肝組織粘連明顯，行膽囊切除+肝部分切除術，1例病灶與周圍肝組織及結腸肝曲粘連緊密，行膽囊切除+肝部分切除+結腸部分切除術。

3.討論

黃色肉芽腫性膽囊炎作為一種少見的特殊類型膽囊炎，發(fā)病率較低，最早于1970年被CHRISTENSEN等描述，于1976年被McCoy等報道加以命名。該病具有一定破壞性，可呈浸潤性生長，發(fā)病機制可能由于膽囊結石梗阻或膽囊炎所致膽囊黏膜通透性變化，導致膽汁滲入膽囊壁組織間隙，引起間質組織炎癥、組織細胞增生形成特征性的黃色肉芽腫，引起的纖維反應和瘢痕形成對周圍組織形成廣泛粘連。當嚴重累及鄰近結構時甚至可引起穿孔、膿腫、瘺管形成[1]。所以，術前正確診斷及對周圍組織是否侵犯的評估對術式的選擇有很大參考價值，XGC首選開腹膽囊切除術，本文12例中10例選擇開腹膽囊切除術，4例周圍組織粘連嚴重進而選擇擴大切除術。

性別對XGC發(fā)病的影響未有一致性結論，男女均可發(fā)病。實驗室檢查中，CA199增高程度不一，從2倍至100倍，所以CA199增高均應考慮XGC及膽囊癌的可能。

XGC的超聲檢查目前還沒有公認的特征性表現(xiàn)。膽石癥和膽囊壁增厚是常見重疊性較多的表現(xiàn)。本文12例中，均伴有膽囊結石，部分頸部結石嵌頓伴膽囊張力增大，有關文獻提出，膽囊頸部結石嵌頓很可能在XGC的形成過程中起重要作用。結石嵌頓于頸部，導致膽囊張力增大，膽汁排出不暢通過破損黏膜或R-A氏竇道進入膽囊壁組織間隙，導致炎癥反應，炎癥反復發(fā)作致纖維組織大量增生，形成黃色肉芽腫[2]。此類病例檢查醫(yī)師重點關注于檢查出造成梗阻的原因以及結石的位置、數(shù)量及大小，而忽略了對于膽囊壁的觀察。此外，結石后方聲影的存在也干擾膽囊壁的完整掃查。

本文超聲誤診的12例XGC中膽囊壁均可表現(xiàn)不同程度的增厚，極易與膽囊癌相混淆。既往文獻提出，黏膜線是否完整、膽囊壁內有無低回聲結節(jié)、腹腔有無淋巴結腫大及病變內血流信號有助于XGC及膽囊癌的鑒別[3]。由于XGC病變發(fā)生于膽囊壁內，被黏膜覆蓋，黏膜大多完整，而膽囊癌來源于膽囊上皮細胞，黏膜線被破壞，因此黏膜線不完整[4]。但本文中有2例膽囊萎縮，膽囊內膽汁極少影響?zhàn)つぞ€觀察；5例膽囊增大，膽囊炎急性發(fā)作時，膽囊內膽汁淤積及沉積物干擾，較難區(qū)分黏膜線邊界，也是誤診原因之一。

超聲檢查顯示膽囊壁增厚合并壁間低回聲結節(jié)，有助于XGC的診斷，本文彌漫性增厚的7例中，并未能充分觀察膽囊壁進而發(fā)現(xiàn)壁內結節(jié)的存在。至于膽囊壁局限性增厚的5例及發(fā)現(xiàn)腫塊不除外膽囊癌的4例XGC未能與厚壁型及結節(jié)型膽囊癌相鑒別。當XGC造成膽囊與周圍組織緊密粘連，特別是肝臟膽囊床面受累時，易被誤診為膽囊腫物侵犯肝臟。

本文中僅有1例超聲提示肝門區(qū)淋巴結腫大，經術后病理證實為反應性增生。膽囊癌惡性程度高，癌細胞可沿淋巴擴散，導致肝門區(qū)及腹膜后多發(fā)淋巴結腫大，與XGC導致的反應性淋巴結腫大不一致。膽囊癌主要由膽囊動脈及新生血管供血，為富血供，所以膽囊癌腫物中多可探及血流信號及動脈頻譜，而XGC則不然。所以如發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，當黏膜線較完整，或存在壁間低回聲結節(jié)，腹腔未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結及增厚的膽囊壁中血流信號不豐富時，不止考慮到膽囊癌，也應該考慮XGC的可能。

此外，有關研究表明超聲造影對XGC的診斷也具有重要價值。膽囊癌超聲造影多表現(xiàn)為“快進快退”，且達峰值時呈不均勻高增強，消退時低于周圍肝實質，與原發(fā)性肝癌的超聲造影特點相似[5]，則XGC中膽囊病灶CEUS表現(xiàn)為快進慢退，根據(jù)膽囊病灶的廓清時間，病灶多傾向于考慮良性病變。而超聲造影對于CT、MRI、PET-CT而言，超聲造影無放射性損害，造影劑相對安全，過敏及不良反應少，并且效果不理想可多次檢查。

XGC絕大多數(shù)病例存在膽囊壁不同程度增厚及膽囊結石，其應注意與膽囊癌的鑒別，超聲提示膽囊壁黏膜線完整、壁間低回聲結節(jié)、腹腔無淋巴結腫大以及彩色多普勒顯示病變血流信號不豐富時，考慮膽囊癌的同時，應考慮XGC的可能。當二維及彩色多普勒超聲鑒別困難時，可考慮超聲造影檢查。