李敏 廈門(mén)市兒童醫(yī)院放射科 （福建 廈門(mén) 361000）

內(nèi)容提要： 目的：研究經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）導(dǎo)管與血管粘連的介入取出方法與效果。方法：選入9例2019年9月～2020年9月于本院接受PICC導(dǎo)管治療，但因血管粘連而滯留于體內(nèi)的患兒，9例患兒均實(shí)施單側(cè)股靜脈穿刺，通過(guò)導(dǎo)絲構(gòu)建，自PICC導(dǎo)管的尾端起始直至-導(dǎo)管頭端的側(cè)孔-上腔靜脈-右心房-下腔靜脈最后至股靜脈的全線(xiàn)軌道，再以導(dǎo)管或者是長(zhǎng)鞘管，沿著導(dǎo)絲對(duì)粘連進(jìn)行逐步分離，分析最終的治療結(jié)果。結(jié)果：8例患兒PICC導(dǎo)管成功取出，1例患兒PICC導(dǎo)管的近心端成功取出，所有患兒均無(wú)明顯的不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論：采用經(jīng)導(dǎo)管介入建立全軌道方法可對(duì)血管粘連無(wú)法順利拔出而滯留體內(nèi)的PICC導(dǎo)管進(jìn)行有效分離。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）主要指經(jīng)患者的外周靜脈進(jìn)行穿刺置管，是一種需要同時(shí)經(jīng)過(guò)貴要靜脈、肘正中靜脈以及頭靜脈，而末端則處于上腔靜脈位置的中心靜脈導(dǎo)管，具有操作簡(jiǎn)單、維護(hù)容易以及置留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)，臨床應(yīng)用極為廣泛[1]。但由于PICC導(dǎo)管需要長(zhǎng)時(shí)間留置于患者體內(nèi)，特別是對(duì)兒童而言，因其血管比較細(xì)，且血管壁非常脆弱，極容易發(fā)生導(dǎo)管與血管粘連的情況，致使導(dǎo)管無(wú)法正常拔除，需要采取有效的處理措施[2,3]?；诖耍疚囊?例患兒為對(duì)象，研究了外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）導(dǎo)管與血管粘連的介入取出方法與效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選入9例2019年9月～2020年9月于本院接受PICC導(dǎo)管治療，但因血管粘連而滯留于體內(nèi)的患兒，其中有5例男患兒，4例女患兒；年齡1.5～8歲，平均（4.42±0.83）歲；疾病類(lèi)型；7例急性淋巴細(xì)胞白血病；2例先天性巨結(jié)腸外科術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)置管；所有患兒使用的PICC導(dǎo)類(lèi)型均為3Fr三向瓣膜式單腔導(dǎo)管（由美國(guó)Bard公司生產(chǎn)）；置管位置：2例于右肘正中靜脈置入，3例于左貴要靜脈置入，4例于左頭靜脈置入；置入時(shí)間：8～10個(gè)月，平均（5.44±1.13）個(gè)月，均于上臂皮膚進(jìn)行外端固定。

9例患兒經(jīng)術(shù)前超聲及術(shù)中確認(rèn)共有粘連部位8處，導(dǎo)管的頭端全部處于上腔靜脈位；手術(shù)前，患兒均未擴(kuò)訴有特殊的不適癥狀，2例患兒出現(xiàn)D-二聚體上升現(xiàn)象，經(jīng)超聲檢查已形成右貴要靜脈血栓，另外7例患兒D-二聚體水平正常，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)形成血栓。

1.2 方法

9例患者均選擇靜脈復(fù)合麻醉，成功后開(kāi)始進(jìn)行介入手術(shù)，行常規(guī)的消毒鋪巾，于右股靜脈進(jìn)行穿刺，取6F的血管鞘插入，進(jìn)行肝素化，取肝素生理鹽水或者是尿激酶溶液對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行人面沖洗，使導(dǎo)管保持通暢，再依據(jù)導(dǎo)管的完整與否，選擇最佳的手術(shù)方案，詳細(xì)方法如下：

（1）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，9例患兒中，共有7例導(dǎo)管仍然完整，導(dǎo)管的尾端（即遠(yuǎn)心端）以0.014或者是0.018英寸的導(dǎo)絲插入，從導(dǎo)管的頭端（即近心端）側(cè)孔位置將導(dǎo)絲引出，將6F多用途（multipurpose A，MPA）導(dǎo)管插入上腔靜脈和右房的連接位置，采用抓捕器將導(dǎo)絲套住，將其拉出體外；構(gòu)建出現(xiàn)自導(dǎo)管尾端起始-頭端側(cè)孔-上腔靜脈-右心房-下腔靜脈-股靜脈的全軌道，沿著導(dǎo)絲，多股靜脈端分別將6FMPA導(dǎo)管、7F或者是8F長(zhǎng)鞘管送入，將粘連逐步、仔細(xì)的分離，并于導(dǎo)管尾端帶通過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)行反復(fù)牽拉，確保粘連完全松解之后，從尾端將其拉出體外。（2）2例因外科手術(shù)切除導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端、近心端殘留者，取6F MPA導(dǎo)管與0.035英寸的超滑導(dǎo)絲配合使用，先于左腋靜脈位置固定導(dǎo)絲，分別沿著導(dǎo)絲將6F MPA導(dǎo)管、8F長(zhǎng)鞘管送入，對(duì)上腔靜脈、左鎖骨下靜脈及左腋靜脈的粘連進(jìn)行分離，成功分離之后，采用抓捕器將導(dǎo)管頭端套住，然后將其拉出體外。

2.結(jié)果

8例患兒，經(jīng)過(guò)構(gòu)建導(dǎo)絲引導(dǎo)全軌道手術(shù)，所有患兒的PICC導(dǎo)管均被完全取出，其粘連位置主要發(fā)生于右貴要靜脈、右鎖骨下靜脈、右腋靜脈、左頭靜脈以及左頭靜脈與左鎖骨下靜脈交匯處；對(duì)于未構(gòu)建出導(dǎo)絲引導(dǎo)全軌道的患兒，則成功取出其導(dǎo)管頭端（近心端），粘連位置主要是左腋靜脈、左鎖骨下靜脈以及上腔靜脈；所有患兒在手術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)生命體征均穩(wěn)定，傷口良好愈合，無(wú)任何患兒出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。

3.討論

在PICC置管過(guò)程中當(dāng)中，患兒極容易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、感染、形成靜脈血栓纖維蛋白鞘以及機(jī)械性靜脈炎等多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，不僅會(huì)增加患兒的身心痛苦，對(duì)于疾病的治療效果也會(huì)造成影響，甚至可能危害到患兒的身體健康或生命安全[4]。而為了最大程度的降低PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，就需要對(duì)導(dǎo)管的材質(zhì)、型號(hào)、管徑以及置入的靜脈、時(shí)間進(jìn)行合理選擇，例如頭靜脈的直徑相對(duì)來(lái)說(shuō)更小、瓣膜較多、角度較大，貴要靜脈的直徑相對(duì)較粗、角度也比較，所以頭靜脈的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相較于貴要靜脈更高，而在本次研究中，共有4例患兒為頭靜脈置入，占比44.44%，與上述觀點(diǎn)基本一致，對(duì)此，為減少PICC置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議導(dǎo)管于貴要靜脈置入[5]。

在以往的臨床中，對(duì)于因粘連而導(dǎo)致的PICC導(dǎo)管滯留現(xiàn)象，一般通過(guò)外科手術(shù)，將累及血管切開(kāi)后，將導(dǎo)管取出，但此種手術(shù)方式的創(chuàng)傷性非常大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)管頭端殘留于患兒的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易為后續(xù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生埋下隱患。而介入取出方式則具備創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低以及術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在臨床得到廣泛推廣，介入取管可以在術(shù)前對(duì)患兒開(kāi)展超聲檢查，以確定是否存在漂浮血栓，有則先開(kāi)展抗凝規(guī)范化治療，如有必須需進(jìn)行尿激酶溶栓處理，直到血栓恢復(fù)穩(wěn)定或者消失后，再作拔管，可以避免取管時(shí)導(dǎo)致血栓脫落，引肺栓塞，而抓取異物時(shí)采用鵝頸抓捕器，具有鞘管小、操作簡(jiǎn)單以及大小隨調(diào)的優(yōu)點(diǎn)，抓捕取管更加準(zhǔn)確，對(duì)于導(dǎo)管完整的患兒，通過(guò)構(gòu)建股靜脈-右心房-上腔靜脈-鎖骨下靜脈-腋靜脈-PICC導(dǎo)管尾端的全軌道，可以采用MPA導(dǎo)管或者是長(zhǎng)鞘管，沿著導(dǎo)絲對(duì)粘連進(jìn)行逐步分離，并于尾端處，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)絲反復(fù)牽拉，進(jìn)一步分離導(dǎo)管，以確保導(dǎo)管被完整分離。對(duì)導(dǎo)管不完整的患兒，則配合0.035英寸的超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)長(zhǎng)鞘管進(jìn)行粘連剝離，再采用鵝頸抓捕器將導(dǎo)管的頭端套住，再拉入長(zhǎng)鞘管內(nèi)，若粘連過(guò)于嚴(yán)重，進(jìn)行多次操作后，仍未能成功分離，可以選擇于近心端處拉斷，使粘連血管內(nèi)殘留保留部分，后期會(huì)被體內(nèi)包埋，形成側(cè)支循環(huán)，不會(huì)對(duì)肢體的供血造成影響，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)需全部取出，以免增加安全風(fēng)險(xiǎn)；介入取出操作在進(jìn)行粘連分離時(shí)，全過(guò)程均于影像透視下完整，精準(zhǔn)的沿著導(dǎo)絲進(jìn)行逐步分離，同時(shí)還可以依據(jù)導(dǎo)管的型號(hào)對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行選擇，操作更容易，且安全性更高。本次研究中，8例患兒導(dǎo)管全部取出，1例患兒近心端取出，無(wú)任何患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)了介入操作的有效性與安全性。

綜上所述，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生血管粘連后，采用介入操作取出，創(chuàng)傷性小，安全性高，并發(fā)癥較少，且導(dǎo)管取出成功率較高，具有良好的臨床效果，臨床可以將其作為PICC導(dǎo)管粘連滯留的有效取出方案。