宋飛龍 李 斌 何玉圣

結(jié)直腸癌（CRC）是常見的惡性腫瘤之一，占癌癥死因第三位。大多數(shù)（占65%）發(fā)病在40歲以后，男女之比為2～3：1，以50歲以上年齡組發(fā)病率最高[1]。2018年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌占所有癌癥新發(fā)病例的10.2%，死亡病例占總癌癥死亡病例的9.2%[2]，近年隨著飲食結(jié)構(gòu)改變，結(jié)腸癌逐漸年輕化[3]。我國(guó)結(jié)直腸癌患者中，直腸癌患病比例可達(dá)70%，發(fā)病特點(diǎn)以中低位多見（位于鋸齒線10 cm以內(nèi)）。早期直腸癌的治療效果較佳，但多數(shù)患者一經(jīng)診斷就是中晚期。外科手術(shù)是目前治療直腸癌的主要手段，外科手術(shù)的目的是確保手術(shù)質(zhì)量和保障患者術(shù)后生活質(zhì)量。全直腸系膜切除術(shù)（TME）系直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，提高了中低位直腸癌的保肛手術(shù)率，使患者術(shù)后排尿功能顯著改善。目前外科治療方案主要依靠直腸癌術(shù)前分期，通常T1期患者接受局部治療（如保肛手術(shù)、保肛內(nèi)窺鏡手術(shù)）；T2、T3期患者則需要全直腸系膜切除（TME）手術(shù)；對(duì)于T4分期的患者需要術(shù)前輔助放化療，降低分期，確保手術(shù)質(zhì)量。MRI因其極佳的軟組織分辨率和多角度、多參數(shù)、多方位的成像方式在直腸癌的影像學(xué)診斷中發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究探討小視野（FOV）高分辨磁共振成像及DWI成像對(duì)直腸癌診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2019年6月在本院經(jīng)腸鏡或者術(shù)后證實(shí)的50例原發(fā)性直腸癌患者的術(shù)前直腸磁共振平掃+彌散+增強(qiáng)圖像。其中男34例，女16例，年齡22～86歲，平均年齡（59.66±15.36）歲。其中，直腸癌上中下端分別為17例、25例、8例（以病理分期診斷標(biāo)準(zhǔn)）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有直腸癌患者均做了完整的磁共振檢查并在1周內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)治療，磁共振檢查前未進(jìn)行放療、化療。術(shù)前均進(jìn)行腸鏡檢查，并經(jīng)病理檢查診斷的原發(fā)性直腸癌，相關(guān)病例資料完整。所有納入研究患者均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：直腸癌復(fù)發(fā)者。術(shù)前進(jìn)行放化療治療者。各種原因不能接受磁共振檢查者。不愿參與或中途退出者。

1.2 主要儀器及掃描技術(shù) 利用Siemens 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀。首先應(yīng)用快速自旋回波（TSE）進(jìn)行盆腔矢狀位（T2WI Sag）掃描。T2WI Sag 掃描參數(shù)為：TR 3000 ms,TE 96 ms，silce thickness（層厚）4.0 mm，slices（層數(shù)）20，Dist factor（層間距）20%，F(xiàn)OV 230 mm，Phase enc dir（相位編碼）H》F，Phase oversampling（過采樣）40%，Averages（采集次數(shù)）2，Base resolution（分辨率）320，矩陣320×256，掃描時(shí)間1分23秒。然后進(jìn)行矢狀位的彌散序列（DWI Sag）掃描。彌散成像采用兩次激發(fā)平面回波成像（echo plannar imaging ,EPI）序列，DWIsag掃描參數(shù)為TR 2700 ms,TE 78 ms，Averages（采集次數(shù)）10，Base resolution（分辨率）128，Phase oversampling（過采樣）50%，b值分別取0,800 s/mm2，掃描時(shí)間2分15秒。根據(jù)DWI sag的掃描圖像判斷病變的位置，掃描沿著病變腸管走形的T2WI和垂直病變腸管走形的T2WI，兩次T2WI的掃描參數(shù)除了相位編碼外均和T2WI Sag相同，其中沿著病變腸管走形的T2WI相位編碼為R》L，垂直于病變腸管走形的T2WI相位編碼為A》P。然后掃描橫軸位的彌散（DWI Tra），從肛門往上掃描把病變包括在內(nèi)，掃描參數(shù)為TR 3800 ms,TE 105 ms，Phase enc dir相位編碼 R》L，其余掃描參數(shù)均和DWI Sag相同。最后應(yīng)用快速自旋回波（TSE）進(jìn)行T1WI Tra掃描，掃描參數(shù)TR 420 ms,TE 11 ms,Phase oversampling（過采樣）20%，Averages（采集次數(shù)）3，掃描時(shí)間1分28秒，其余掃描參數(shù)均和T2WI Sag相同，見圖1。

圖1 DWI Sag顯示病灶與兩次小FOV高分辨掃描

所有病例均行常規(guī)序列和DWI掃描，直腸癌影像表現(xiàn)為直腸內(nèi)腫物或直腸壁增厚，T1像呈等或者稍長(zhǎng)信號(hào)，T2像為等或混雜信號(hào)，DWI表現(xiàn)為直腸內(nèi)腫物或增厚的直腸壁高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。結(jié)直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)：參照《美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(第七版)》中制定的標(biāo)準(zhǔn)。綜合其診斷結(jié)果，若有分歧，再由上級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Kappa檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估MRI和病理學(xué)對(duì)直腸癌T分期的一致性。Kappa越大，一致性越好。Kappa值若大于0.75則說明一致性高。

2 結(jié) 果

50例患者在術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為直腸癌，病理分期顯示T1期4例，T2期15例，T3期23例，T4期8例，術(shù)前MRI檢查T分期與病理分期比較見表1。從小FOV高分辨結(jié)合兩次DWI序列對(duì)直腸的診斷及術(shù)前分期比較來(lái)看，明顯小FOV高分辨結(jié)合兩次DWI掃描時(shí)準(zhǔn)確率較高，準(zhǔn)確率為82%，Kappa為0.732（P＜0.001）。

表1 術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理T分期比較

3 討 論

目前，直腸癌的治療主要是以外科手術(shù)為主的綜合治療，但術(shù)前的直腸檢查對(duì)于直腸癌的確診及分期直至手術(shù)方式的選擇具有重要意義。結(jié)合外科的討論結(jié)果可知，對(duì)于T1、T2期表淺僅局限于腸壁的腫瘤只需手術(shù)切除，對(duì)于T3、T4期患者術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療，降低術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率[4]。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療顯得尤為重要。但由于結(jié)直腸癌早期癥狀輕微，易與痔瘡等多種消化系統(tǒng)疾病相混淆，而內(nèi)鏡檢查由于主觀體驗(yàn)不佳、等待時(shí)間較長(zhǎng)、有創(chuàng)等各種原因不能被廣泛接受，導(dǎo)致直腸癌的早期診斷很困難。因此，影像檢查的準(zhǔn)確性對(duì)于直腸癌的確診及分期至關(guān)重要。磁共振因其具有較高的軟組織分辨率，無(wú)創(chuàng)，圖像可重建，相比于其他影像學(xué)檢查，有著更高的準(zhǔn)確性[5]。

本組研究中小FOV高分辨T2WI掃描能更清楚地顯示腫瘤的位置、形狀、侵犯的范圍以及與周圍組織的關(guān)系，而DWI掃描時(shí)病灶為高信號(hào)，正常的腸壁及腸內(nèi)容物為低信號(hào)，但DWI不能完全區(qū)分黏膜下層和肌層，對(duì)T1期的診斷率較低。其次由于DWI的信噪比較低，對(duì)于臨近病灶器官的侵犯不是很準(zhǔn)確。因此只有小FOV高分辨T2WI結(jié)合兩次DWI掃描才能提高M(jìn)RI對(duì)直腸癌的診斷及分期的準(zhǔn)確率，有研究顯示，磁共振掃描能夠使直腸癌T分期的準(zhǔn)確率達(dá)84.27%[6]，與我們的研究結(jié)果相符合。本次研究中，小FOV高分辨T2WI結(jié)合兩次DWI掃描診斷直腸癌T1期的符合率75%，T2期80%，T3及T4分期的符合率分別為82.6%和87.5%。本研究不足之處在于，數(shù)據(jù)采集時(shí)間較短，納入的數(shù)據(jù)少，此項(xiàng)研究結(jié)論有待進(jìn)一步大數(shù)據(jù)研究的完善。

綜上所述，小FOV高分辨T2WI結(jié)合兩次DWI掃描可更好的分辨黏膜下層和肌層，對(duì)于直腸癌術(shù)前T分期具有較好的準(zhǔn)確性，對(duì)腫瘤下緣與肛緣的曲線距離能提供準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)于直腸癌的診斷及其分期具有重要價(jià)值。