呂思奇，楊艷敏，朱俊，張晗，邵興慧，王娟，吳雙，任佳夢，劉力生

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）仍是世界范圍內主要死因之一[1-3]。隨著預防及診療規(guī)范化，發(fā)達國家急性STEMI 發(fā)病率及死亡率逐漸下降[1]，然而在我國，急性STEMI 發(fā)病率、住院率及致死、致殘率仍居高不下，接受再灌注治療的患者比例較發(fā)達國家仍有很大差距[2-3]?，F(xiàn)有指南均推薦對急性STEMI 患者進行早期及連續(xù)危險分層，以評估預后并指導治療[1]。急性STEMI 患者的死亡率受到一系列因素影響，包括年齡、性別、發(fā)病至就診時間、心肌梗死部位及面積、Killip 心功能分級、合并癥和治療等[4-9]。根據(jù)相關危險因素構建的風險評估模型在急性STEMI 患者的診斷及治療中起著重要作用。TIMI評分[5]和GRACE 評分[4]是目前指南推薦的最常用于預測急性STEMI 患者近期及遠期死亡風險的評估模型，但其計算復雜繁瑣，常需借助專門的軟件程序，限制了其在臨床實踐中的應用[4-5]。CHA2DS2-VASc評分是為評估心房顫動患者血栓栓塞風險并指導抗凝治療而構建的經典評分系統(tǒng)，包含年齡（≥75 歲：2 分；65～74 歲：1 分）、女性（1 分）、心力衰竭（1 分）、高血壓（1 分）、糖尿病（1 分）、腦卒中（2 分）、血管疾病（1 分）等變量，計算簡易，應用廣泛[10]。既往研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分亦可用于預測急性冠狀動脈綜合征患者的腦卒中發(fā)生風險[11]。同時，構成CHA2DS2-VASc 評分的各個變量已被大量研究證明是急性STEMI 患者死亡及不良事件發(fā)生的危險因素[4-8]。本研究旨在評估CHA2DS2-VASc 評分對中國急性STEMI 患者近期預后的預測價值。

1 資料與方法

研究對象和分組：本研究于2001 年6 月至2004年7 月在中國274 家中心連續(xù)納入發(fā)病12 h 以內的急性STEMI 患者7 476 例，按CHA2DS2-VASc 評分將其分為3 組：1 分組（n=1 815）、2～3 分組（n=3 585）、≥4 分組（n=2 076）。急性STEMI 的診斷標準包括：（1）有典型胸痛或缺血癥狀；（2）新發(fā)心電圖動態(tài)變化：心電圖兩個以上相鄰導聯(lián)ST 段抬高（V1、V2、V3導聯(lián)≥0.2 mV，其余導聯(lián)≥0.1 mV)或新發(fā)的左束支阻滯；（3）心肌損傷標志物（心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶）水平升高[12]。排除標準包括：存在抗凝治療禁忌證、既往12 個月內發(fā)生出血性腦卒中、妊娠、惡性腫瘤、預期無法完成隨訪等情況。本研究經參與的各中心倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

研究方法：搜集患者的基線資料，包括人口學特征、臨床特點、合并癥、入院生命體征、實驗室檢查、治療等。計算所有患者入院時的TIMI 評分、GRACE 評分及CHA2DS2-VASc 評分。所有患者均進行30 d 隨訪，隨訪方式包括回顧病歷、門診復診或電話隨診。主要終點為全因死亡，次要終點包括再發(fā)心肌梗死、心原性休克、腦卒中及主要不良心血管事件（MACE），MACE 為包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭和腦卒中的復合終點。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)通過SPSS 25.0 及MedCalc 18.2.1.0 進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。用單因素和多因素Cox 回歸分析評估主要終點和次要終點的預測因素，計算HR 及95%CI；多因素分析中納入CHA2DS2-VASc 評分、TIMI 評分或GRACE 評分及未包含于上述評分系統(tǒng)但在單因素分析中P<0.10 的其他變量。繪制Kaplan-Meier 生存曲線，通過log-rank 評估組間差異。通過繪制ROC 曲線來評估CHA2DS2-VASc 評分、TIMI 評分及GRACE 評分對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風險的預測能力，各組的AUC 通過Delong 檢驗進行比較[13]。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基線一般情況、治療情況和30 d 終點事件發(fā)生情況（表1）

表1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基線一般情況、治療情況和30 d 終點事件發(fā)生情況[例(%)]

7 476 例急性STEMI 患者的中位CHA2DS2-VASc 評分為2 分。隨著CHA2DS2-VASc 評分升高，患者年齡和女性患者比例增加，體重越來越輕，發(fā)病至就診時間延長，入院時收縮壓、Killip 心功能分級、血糖和糖化血紅蛋白水平升高，脈搏增快，血紅蛋白水平降低（P均<0.05）；既往有高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中的患者比例明顯增加（P均<0.05）；接受再灌注治療、抗血小板治療、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等治療的患者比例降低（P均<0.05），但利尿劑的使用率升高（P<0.001）。

CHA2DS2-VASc 評分1 分組、2～3 分組和≥4分組的30 d 全因死亡率分別為2.0%、8.0% 和23.7%（P<0.001）。隨著CHA2DS2-VASc 評分升高，再發(fā)心肌梗死、心原性休克、腦卒中和MACE 的發(fā)生率均顯著升高（P均<0.001）。

2.2 CHA2DS2-VASc 評分對急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 終點事件的影響

Cox回歸分析結果（表2）：單因素Cox回歸顯示，無論作為連續(xù)變量還是分類變量，CHA2DS2-VASc評分均與急性STEMI患者30 d終點事件的發(fā)生相關。在多因素Cox 回歸分析中，模型1 納入CHA2DS2-VASc 評分分組、TIMI 評分分組和其他相關變量，模型2 納入CHA2DS2-VASc 評分分組、GRACE 評分分組和其他相關變量，校正混雜因素后，CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要終點事件的獨立預測因素。

表2 CHA2DS2-VASc 評分對急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 終點事件影響的單因素與多因素Cox 回歸分析

Kaplan-Meier 生存曲線分析（圖1）：隨著CHA2DS2-VASc 評分升高，急性STEMI 患者的30 d累積生存率和累積無MACE 生存率均顯著降低（logrankP均<0.001）。

ROC 曲線分析（圖2）：CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 死亡率的預測價值（AUC：0.756，95%CI：0.746～0.766)與TIMI評分（AUC：0.767，95%CI：0.758～0.777，P=0.150)及GRACE 評分（AUC：0.769，95%CI：0.759～0.778，P=0.166)間的差異均無統(tǒng)計學意義。

圖1 不同CHA2DS2-VASc 評分急性ST 段抬高型心肌梗死患者的Kaplan-Meier 生存曲線

圖2 不同風險評分預測急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d全因死亡風險的ROC 曲線

3 討論

本研究顯示，在急性STEMI 患者中，CHA2DS2-VASc 評分可作為評估合并癥負擔的合適工具。與低CHA2DS2-VASc 評分的患者相比，高CHA2DS2-VASc 評分的患者病情更重，合并癥更多，但接受再灌注治療及規(guī)范藥物治療的比例更低，30 d終點事件的發(fā)生率更高。CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要終點事件的獨立預測因素，其對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風險的預測能力與TIMI 評分和GRACE 評分相當。

急性STEMI 是臨床常見危急重癥，指南推薦進行早期危險分層，以評估預后并指導治療[1]?；诩韧芯块_發(fā)的評分系統(tǒng)，如TIMI 評分[5]、GRACE評分[4]等，已被證明對急性STEMI 患者死亡及不良事件的發(fā)生具有預測價值。這些風險評估模型納入包括臨床特點、體格檢查、輔助檢查等多種變量，構成復雜，常需借助相關軟件程序進行計算，限制了其實用性[4-5]。在臨床實踐中，臨床醫(yī)生需要準確、可靠、簡單、易記的工具來快速識別急性STEMI 患者的風險。

CHA2DS2-VASc 評分最初是為評估心房顫動患者血栓栓塞風險并指導抗凝治療而構建的危險評分[10]，由多個經典的心血管疾病危險因素構成，可作為評估患者心血管合并癥負擔的重要工具。大量研究顯示，無論是否合并心房顫動，CHA2DS2-VASc 評分可預測多種心血管疾病（如高血壓、心力衰竭）患者的預后[14-15]。在急性冠狀動脈綜合征患者中，CHA2DS2-VASc 評分亦與不良心血管事件的發(fā)生相關。一項納入13 422 例急性冠狀動脈綜合征患者的研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分升高與30 d、1 年死亡和MACE 的發(fā)生相關[16]。Kim 等[17]發(fā)現(xiàn)，無論是否合并心房顫動，CHA2DS2-VASc 評分均可作為急性心肌梗死患者院內及長期預后的獨立預測因素。本研究亦證實，CHA2DS2-VASc 評分是中國急性STEMI患者30 d死亡及MACE的獨立預測因素。

CHA2DS2-VASc 評分由多個經典的心血管疾病危險因素構成[10]。大量研究已證實，年齡、心力衰竭、高血壓和糖尿病與急性STEMI 患者的預后明確相關[4-5]。腦卒中和外周血管疾病的出現(xiàn)不僅表示存在腦循環(huán)及外周循環(huán)缺血，還與包括冠狀動脈在內的全身動脈粥樣硬化密切相關，與心肌梗死患者冠狀動脈病變嚴重程度及死亡率均獨立相關[6，8]。性別對急性STEMI 患者預后的影響尚有爭議。女性患者發(fā)生冠心病的年齡通常比男性更小，且無癥狀冠心病的患者比例更高。同時，女性患者接受經皮冠狀動脈介入治療和規(guī)范藥物治療的比例顯著低于男性，且女性再灌注治療失敗的比例更高，出血風險更大[18]。研究顯示，在急性STEMI 患者中，女性患者死亡及發(fā)生不良心血管事件的風險更高[7]?；谝陨献C據(jù)，CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者預后的預測價值是構成該評分的各個因素共同作用的結果。同時，既往研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分升高還與急性STEMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度[19]、新發(fā)心房顫動[11]等相關。在接受經皮冠狀動脈介入治療的患者中，CHA2DS2-VASc 評分還可預測無復流[20]、再灌注治療失敗[21]等的發(fā)生風險。這些不良事件的發(fā)生可能進一步導致急性STEMI 患者預后惡化。

對于識別需采取更積極治療策略的高危患者，TIMI 評分和GRACE 評分的作用已被大量研究證實。但既往研究顯示，危險評分較高的患者接受再灌注治療和規(guī)范藥物治療的比例反而較低，此種現(xiàn)象被稱為“治療-風險悖論”[22]。在本研究中，CHA2DS2-VASc 評分高的患者接受相關治療的比例亦顯著低于CHA2DS2-VASc 評分較低者。對于這些患者，應反復進行風險評估，充分衡量治療的獲益與風險，選擇正確的治療策略，達到有效性和安全性之間的平衡，改善預后。在TIMI 評分和GRACE評分歸為低危的患者中，其生命體征及輔助檢查等常常無顯著異常，對這些患者應該基于其人口學特征和合并癥進一步進行風險分層，以識別其中風險更高的患者并采取合適的治療策略，同時對可防治的合并癥進行管理，以進一步改善患者預后。

本研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 死亡風險的預測價值與TIMI 評分和GRACE 評分相當。與TIMI 評分及GRACE 評分相比，CHA2DS2-VASc 評分用于急性STEMI 患者危險分層有許多優(yōu)勢。CHA2DS2-VASc 評分所包含的變量均是接診患者過程中可第一時間獲取的臨床數(shù)據(jù)，計算簡單，適合床旁快速評估[10]。在獲取心電圖、實驗室檢查和冠狀動脈造影等資料之前，CHA2DS2-VASc 評分可為急性STEMI 患者早期風險分層提供依據(jù)。同時，自2010 年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南推薦其用于心房顫動患者血栓栓塞風險評估以來，CHA2DS2-VASc 評分已在臨床中廣泛使用，為廣大醫(yī)務工作者所熟知，有利于其在急性STEMI患者風險評估中的推廣應用。

本研究是一項基于國際多中心臨床研究——CREATE 研究的回顧性分析，試驗過程中由主要研究者指派臨床監(jiān)查員，定期現(xiàn)場監(jiān)督訪問，確保研究方案的嚴格遵守及資料填寫的正確無誤，保證數(shù)據(jù)質量。但需要指出的是，本研究存在局限性。首先，本研究是十余年前進行的，數(shù)據(jù)資料相對陳舊，隨著診治手段的變更及診治水平的提高，目前STEMI患者的死亡率已經從當時的10%左右降至4%左右[1-3]，這些變化可能會對結果產生一定的影響，因此，CHA2DS2-VASc 評分對當前STEMI 患者近期預后的預測價值可能也會發(fā)生變化，需要用新數(shù)據(jù)進一步驗證。其次，該研究實施時部分臨床疾病的診斷標準與目前標準稍有差異，例如，2009 年美國糖尿病協(xié)會將糖化血紅蛋白≥6.5%納入糖尿病診斷標準，針對這種情況，在本研究分析過程中，我們仔細回顧了研究資料，根據(jù)患者基線糖化血紅蛋白值，更新了糖尿病患病相關數(shù)據(jù)，以盡可能保證本研究數(shù)據(jù)的準確性。但囿于本研究實施時診斷評估手段及評估者經驗不如現(xiàn)今等因素，部分數(shù)據(jù)可能仍難免存在一些偏差，未來需要更大規(guī)模的高質量前瞻性研究來進一步驗證本研究結果。

總之，本研究結果表明，CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 終點事件的獨立預測因素。CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風險的預測能力與TIMI 評分和GRACE 評分相當，且相關數(shù)據(jù)獲取容易，計算簡單，適合床旁快速評估，可考慮用于急性STEMI 患者早期危險分層。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突