王天杰，董軍樂(lè)，閆森，肖嫣，趙延延，陳舸，錢海燕，袁建松，宋雷，喬樹賓，楊偉憲，楊進(jìn)剛，楊躍進(jìn)，代表中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組

盡早血運(yùn)重建治療是急性心肌梗死（AMI）患者的首選治療手段。急診介入治療已經(jīng)在中國(guó)各級(jí)醫(yī)院中得到廣泛開展，成為目前最重要的血運(yùn)重建治療手段之一。但在急診介入治療過(guò)程中，有少部分患者不僅存在冠狀動(dòng)脈（冠脈）的急性閉塞，還合并有慢性完全閉塞（CTO）病變，而CTO 病變的介入治療的手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜、成功率低及并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。目前公布的關(guān)于CTO 病變的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者中CTO 病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的遠(yuǎn)期死亡率與藥物保守治療相比并未改善[2]，而對(duì)于已經(jīng)開通罪犯血管后的AMI 患者，擇期進(jìn)行CTO 病變PCI 并沒(méi)有進(jìn)一步改善患者心功能[3]，CTO 病變對(duì)AMI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不完全清晰。本研究應(yīng)用中國(guó)急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)三個(gè)級(jí)別醫(yī)院AMI 患者進(jìn)行分析，探討CTO 病變對(duì)接受急診介入治療的AMI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：CAMI 注冊(cè)研究為全國(guó)AMI 患者的前瞻性注冊(cè)研究，納入共108 所醫(yī)院[4]。研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。自2013 年1 月至2014 年9 月，CAMI 注冊(cè)研究共納入28 070 例急性心肌梗死患者，根據(jù)血運(yùn)重建策略不同，排除了溶栓治療、藥物保守治療或轉(zhuǎn)行冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者后，共14 176 例行急診冠脈造影和介入治療的患者納入本分析。

定義和分組：CTO 病變定義為造影中TIMI 0 級(jí)血流，并且考慮病變閉塞時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月。CTO 病變通常合并自身橋側(cè)支或者遠(yuǎn)段側(cè)支形成，并且沒(méi)有罪犯血管的急性血栓、破裂斑塊等影像特點(diǎn)，心電圖CTO 病變對(duì)應(yīng)供血范圍的導(dǎo)聯(lián)上沒(méi)有急性心肌梗死的動(dòng)態(tài)ST-T 變化，以此與罪犯血管急性閉塞相鑒別。根據(jù)冠脈造影的結(jié)果，將患者分為AMI 合并CTO 病變組（n=1 235）和AMI 不合并CTO 病變組(n=12 941)。主要研究終點(diǎn)為隨訪死亡事件，次要研究終點(diǎn)為包括死亡、心力衰竭（心衰）再入院、腦卒中、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、出血等主要不良心血管事件（MACE）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比或者率表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。單因素回歸分析評(píng)估CTO 病變對(duì)死亡、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建的影響，多因素 Logistic 回歸分析用于確定接受急診介入治療的AMI 患者遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有接受急診介入治療的AMI 患者中，合并CTO 病變的患者占總患者的8.7%（1 235/14 176），2 年臨床隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總?cè)巳核劳雎蕿?.8%（808/14 036），其 中 心 原 性 死 亡 率2.8%（386/13 750），心衰再入院率8.1%（463/5 688），腦卒中發(fā)生率3.7%（224/6 030），再發(fā)心肌梗死發(fā)生率5.6%（341/6 084）、靶血管再次血運(yùn)重建發(fā)生率14.4%（920/6 382），嚴(yán)重出血發(fā)生率6.2%（380/6 135）。

兩組患者的臨床基線資料比較（表1）：AMI 合并CTO 病變組中，高血壓、高脂血癥、糖尿病、既往存在心肌梗死或接受PCI 以及CABG 治療的患者比例要明顯高于AMI 不合并CTO 病變組（P均<0.01），尤其是AMI 合并CTO 病變組中既往有心肌梗死和心衰病史患者的比例均超過(guò)AMI 不合并CTO病變組的兩倍（P均<0.01）。AMI 合并CTO 病變組的患者年齡較高，并且伴隨腦卒中、慢性阻塞性肺疾病較多（P均<0.05），但目前吸煙的患者比例低于AMI 不合并CTO 病變組（P<0.01）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[例（%）]

2 年臨床隨訪結(jié)果（表2）：AMI 合并CTO 病變組的全因死亡率和心原性死亡率分別為9.9%和5.0%，均顯著高于AMI 不合并CTO 病變組（分別為5.4%和2.6%，P均<0.01）。AMI 合并CTO 病變組的心衰再入院率和再次血運(yùn)重建率也較AMI 不合并CTO 病變組高（P均<0.01），而兩組的腦卒中、再發(fā)心肌梗死和出血的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。AMI 合并CTO 病變組的總體MACE 發(fā)生率要明顯高于AMI 不合并CTO 病變組（50.7% vs.35.6%，P<0.01）。

表2 兩組患者2 年臨床隨訪結(jié)果[例(%)]

2 年隨訪Kaplan-Meier 曲線分析（圖1）：AMI 合并CTO 病變組患者累計(jì)生存率和無(wú)再次血運(yùn)重建事件的生存率均低于AMI 不合并CTO 病變組患者（P均<0.01），AMI 合并CTO 病變組患者的再發(fā)心肌梗死事件發(fā)生率有增加趨勢(shì)，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。

圖1 2 年臨床隨訪的生存率（1A）、無(wú)再次血運(yùn)重建（1B）事件生存率的Kaplan-Meier 曲線

AMI 患者死亡的單因素回歸分析（表3）：CTO 病變與AMI 患者2 年全因的死亡（HR=1.44，95%CI：1.02～2.03，P=0.04 ）以 及 再 次 血 運(yùn) 重 建（HR=2.14，95%CI：1.55～2.96，P<0.01）相關(guān)，而與再發(fā)心肌梗死無(wú)關(guān)（P=0.27）。

AMI 患者死亡的多因素回歸分析（表4）：高齡（HR=1.07，95%CI：1.05～1.09）和就診時(shí)存在心衰表現(xiàn)（HR=2.05，95%CI：1.36～3.09）是患者2 年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均<0.01），CTO 病變不是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=1.33，95%CI：0.93～1.90，P=0.11）。

表3 CTO 病變對(duì)AMI 患者2 年全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建影響的單因素分析

表4 急性心肌梗死患者2 年死亡率的多因素回歸分析

3 討論

隨著冠心病介入觀念、器械和技術(shù)的進(jìn)步，CTO 病變介入成功率在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中心報(bào)道的成功率已經(jīng)可以達(dá)到80%～90%[1,5]。但在穩(wěn)定性冠心病合并CTO 病變的患者中，有關(guān)CTO 病變的PCI治療對(duì)患者是否有獲益存在爭(zhēng)議[6]，部分回顧性研究結(jié)果提示CTO 病變的PCI 治療能夠降低患者死亡率[7-8]，而目前已經(jīng)公布的EXPLORE、REVASC、EuroCTO、IMPACTOR-CTO、DECIISION-CTO 研究等五個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究均未發(fā)現(xiàn)CTO 病變的PCI治療降低了死亡率，而更多是改善了心絞痛癥狀和提高了生活質(zhì)量[1,3,5,9-10]。但這些隨機(jī)對(duì)照臨床研究主要納入穩(wěn)定性冠心病患者，鮮有研究評(píng)估合并CTO 病變的AMI 患者從PCI 治療中是否能獲益。

在穩(wěn)定性冠心病患者中，冠脈造影發(fā)現(xiàn)，CTO病變約占15%～25%[11]。而我們的研究發(fā)現(xiàn)，在接受急診介入治療的AMI 患者中，接近十分之一的AMI患者合并CTO 病變。成功的急診介入治療雖然挽救了AMI 的患者生命，但從我們的研究結(jié)果看來(lái)，合并CTO 病變的AMI 患者的心血管病危險(xiǎn)因素和合并癥較多，其遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。

急診PCI 主要是處理罪犯血管，但合并CTO 病變時(shí)，罪犯血管可能是CTO 病變側(cè)支循環(huán)供血血管，當(dāng)罪犯血管存在急性閉塞時(shí)，CTO 病變遠(yuǎn)段缺乏代償，導(dǎo)致實(shí)際心肌的缺血范圍要超過(guò)罪犯血管常規(guī)解剖學(xué)供血范圍。既往研究曾提示缺血相關(guān)的心原性死亡的AMI 患者中，25%的患者同時(shí)合并罪犯血管供血CTO 病變[12]，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CTO 病變患者的心肌損傷標(biāo)志物水平要明顯高于不合并CTO 病變的STEMI患者[13-14]。另外，我們的研究也發(fā)現(xiàn)，合并CTO病變的AMI 患者心功能較差，一方面因?yàn)榧韧祟惢颊吆喜⑤^高的既往心肌梗死病史，CTO 病變部位可能存在陳舊性心肌梗死從而影響心功能，一方面因?yàn)樽锓秆苋毖娣e較大導(dǎo)致的急性心功能受損程度較重。合并CTO 病變的AMI 患者中入院時(shí)合并心衰癥狀的發(fā)生率較高，增加了術(shù)中需要IABP等器械輔助的概率，同時(shí)也增大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。由于急診介入并不針對(duì)CTO 病變，血運(yùn)重建相對(duì)不充分，我們研究也發(fā)現(xiàn)隨訪中合并CTO 病變的患者因心衰再入院的風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加，多因素回歸分析也證實(shí)急診介入術(shù)前的心衰發(fā)作與患者遠(yuǎn)期死亡率增加相關(guān)。而多因素回歸分析中，CTO 病變并未顯示出對(duì)遠(yuǎn)期死亡獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，可能是合并CTO 病變的患者心功能更差以及心衰發(fā)作的比例更高，而心功能與不良預(yù)后更直接相關(guān)導(dǎo)致[15]。

根據(jù)我們的研究結(jié)果，合并CTO 病變的患者術(shù)后再次血運(yùn)重建率也明顯增加，一方面可能此類人群危險(xiǎn)因素較多，長(zhǎng)期的高血壓、高血脂、糖尿病等導(dǎo)致的靶血管失敗概率增加，另外如果罪犯血管為CTO 病變的供血血管，患者更容易對(duì)靶血管再狹窄不耐受從而產(chǎn)生缺血相關(guān)癥狀，癥狀驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建也會(huì)高于不合并CTO 病變的患者。

目前國(guó)內(nèi)外冠心病血運(yùn)重建指南對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者CTO 病變治療前均建議對(duì)缺血心肌和存活心肌進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)CTO 病變部位有存活心肌的患者或者對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作的患者推薦行CTO 病變PCI（Ⅱa 類推薦）[16]。而在急性心肌梗死合并CTO 病變的處理中，尚無(wú)明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。韓國(guó)近期發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究提示在急性冠脈綜合征患者中成功的CTO 病變PCI 可以減少患者1 年死亡率，而穩(wěn)定型冠心病的患者中成功的CTO 病變PCI 并未得到死亡減少方面的獲益[17]。

本研究證實(shí)了即使在罪犯血管已經(jīng)成功開通的基礎(chǔ)上，合并CTO 病變的AMI 患者的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后仍較差，高齡和就診時(shí)合并心衰癥狀表現(xiàn)是合并CTO 病變的AMI 患者遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子?？紤]到缺血范圍和心功能的因素，在此類患者中進(jìn)行擇期CTO 病變PCI 以達(dá)到充分的血運(yùn)重建可能有助于改善患者的預(yù)后。

本研究有一定的局限性。目前對(duì)在院期間是否要處理非罪犯血管相關(guān)CTO 病變尚無(wú)指南或臨床共識(shí)建議，本研究納入患者中合并CTO 病變的AMI患者接受在院期間PCI 的比例偏少，因此未能夠進(jìn)一步比較在急診PCI 處理完罪犯血管病變后再行CTO 病變的PCI 能否進(jìn)一步改善此類患者的臨床預(yù)后，需要將來(lái)更多臨床研究結(jié)果來(lái)評(píng)判。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突