吳萍萍，焦銀麗，眭湘宜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2013級 本碩連讀研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

筆者用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合交泰丸加減輔治心陽不足證之不寐臨床療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2018年12月至2019年12月湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科門診就診的心陽不足證不寐患者，按隨機(jī)原則分為治療組與對照組各45例，過程中將未規(guī)定服藥、未按時隨訪者剔除，結(jié)果為治療組和對照組各30例。治療組男18例，女12例；年齡50～80歲，平均（60.56±7.81）歲；病程3個月～2年，平均（11.56±6.65）個月。對照組男13例，女17例；年齡50～80歲，平均（62.15±8.47）歲；病程3個月～2年，平均（12.44±7.34）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)中不寐稱為“睡眠障礙”，故診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《國際睡眠障礙分類》［1］。失眠分為3種：慢性、短期及其他失眠。①入睡或者維持睡眠有困難；②失眠和睡眠時間、睡眠環(huán)境不相關(guān)；③伴隨日間功能受損（如注意力、記憶力受損，疲勞，白天嗜睡，行為問題等）；④相關(guān)癥狀持續(xù)發(fā)生大于等于3個月，同時頻率為每周大于等于3次。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：不寐心陽不足證參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］和《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］。不寐：①輕者有入寐困難、寐后易醒或醒后不易再寐3種，重者徹夜難以入眠；②常伴多夢、健忘、心悸、頭暈痛等不適；③相關(guān)輔助檢查、神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)明顯異樣。心陽不足證主癥為不寐，胸悶，氣短，心悸，怔忡；次癥為或頭痛頭暈，或多夢健忘，或畏寒肢冷，或自汗乏力，或面色?白，或面唇紫黯；舌淡胖或青紫，苔白滑，脈弱或結(jié)、代。主癥各項按輕重程度為0、2、4、6分，次癥各項按輕重程度為0、1、2、3分，舌苔、脈象無計為0分、有則計為1分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需同時符合不寐的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和心陽不足證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程大于等于3個月；②年齡50～80歲；③未同時參與其他項目研究；④知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他精神障礙性疾?。虎诤喜⒂袊?yán)重心腦血管；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對研究中相關(guān)藥物過敏；⑥依從性差。

2 治療方法

兩組均予心理健康教育輔助治療，消除不良情緒，同時針對睡眠情況，按需予阿普唑侖睡前口服0.4～0.8mg。

治療組加用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合交泰丸加減。藥用桂枝15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），炙甘草15g，黃連5g，肉桂3g，生姜9g，大棗10g。由中藥房統(tǒng)一熬制后分袋包裝，每袋400mL，中餐后、睡前各服用1袋，2周為一療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療2周后填寫匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）統(tǒng)計表，包括睡眠質(zhì)量、時間、效率，入睡時間，入睡有無障礙，催眠藥物使用情況，及日間功能障礙情況7個項目，各個項目分別進(jìn)行計分，有0分、1分、2分、3分4個等級，總分計為0～21分，分?jǐn)?shù)越低表示睡眠越好。

中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》中心陽不足證之不寐的療效評定法進(jìn)行評估。顯效：證候積分減少70%及以上。有效：證候積分減少30%～70%。無效：證候積分減少小于30%。

用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，等級資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后PSQI評分比較見表1。

表1 兩組治療前后PSQI評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后PSQI評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對照組 30 16.74±2.32 12.23±2.01*治療組 30 16.62±2.15 8.32±2.46*△

兩組中醫(yī)證候療效比較見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

5 討 論

《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“……故衛(wèi)氣之行……晝?nèi)招杏陉?，二十五周……夜行于陰，二十五周?！卑滋煨l(wèi)氣行于體外，故人寤，開始活動，夜晚衛(wèi)氣潛藏體內(nèi)，故人寐，進(jìn)入睡眠休息，如此周而復(fù)始。衛(wèi)為陽，營為陰，所以不寐歸根結(jié)底的原因，可以認(rèn)為是陰陽失交，陽不入陰。如《類證治裁》記載：“……不寐者，病在陽不交陰也……”。心陽不足證的不寐，基本病機(jī)是心陽的虧虛，不能使血液被推動正常運行，心血無以濡養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)則不安，便會少寐、不能寐［4］；再者，心陽虛，不能向下溫煦腎陽致腎陽不足，根據(jù)陰陽同消同長原理，腎陽虛，腎陰便無以為化，腎陰不足，心陽不能入腎陰，上下陰陽失交，水火失濟(jì)，心神便隨虛陽浮越于外，造成精神亢奮，不能入眠。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，“火逆下之……煩躁……桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，這是治療誤用火療及攻下法后出現(xiàn)的一個變證。燒針會迫使汗外泄，因汗液屬心之液，故心陽外泄遭到損傷；其次燒針法讓人驚怕恐懼，驚恐傷腎，“驚則氣亂，恐則氣下”，心腎不交而心神不寧?？捎糜谛年柌蛔阒幻虏?，以補(bǔ)心陽而斂心神。而交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)交泰丸鎮(zhèn)靜催眠之功效，機(jī)制與影響中樞神遞經(jīng)質(zhì)、凋亡相關(guān)因子、神經(jīng)保護(hù)因子及細(xì)胞因子等相關(guān)可能［5］。方中桂枝與甘草溫補(bǔ)，可重振心陽，生龍骨與生牡蠣重鎮(zhèn)益陰可安神，甘草用量較大，配合生姜、大棗可以補(bǔ)益中焦脾胃，使上下之陰陽能交匯其中。文云星認(rèn)為此方是平衡陰陽之方，商智峰等以為該方是動靜相伍之方［6］，“陰在內(nèi)，陽之守也……陽在外，陰之使也”，陰陽協(xié)調(diào)，動靜亦平衡，則“陰平陽秘，精神乃治”。黃連苦寒以清泄心火，肉桂引心火歸于腎源，治療心腎不交失眠療效佳。筆者認(rèn)為，在治療心陽不足證之不寐時，少佐黃連，可防桂枝、甘草溫補(bǔ)之過致化火擾神，同時避免出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況，少許肉桂可起到將少火引導(dǎo)至命門之中的作用。兩方合用，共奏交通心腎、鎮(zhèn)心安神之功效。