盛宏霞，謝婧，胡國亮，藍(lán)三春，趙志強(qiáng)，楊揚(yáng)，孫婷，任婧，魏然，李欲航，胡亮釘，張斌

(中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心血液學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100071)

急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓細(xì)胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)的一種特殊類型，F(xiàn)AB協(xié)作組定為AML-M3型。APL約占AML的10%，其中90%的APL伴有t(15；17)(q22；q21)遺傳學(xué)異常，根據(jù)15q22斷裂位點(diǎn)的不同，可分為3種PML-RARA亞型，分別為長型(L型)、變異型(V型)和短型(S型)，且相應(yīng)的臨床特點(diǎn)不同[1]。但也有一些伴或單獨(dú)擁有其他少見的X-RARA融合基因的情況[2-3]，較少見。我院收治1例t(15；17)(q24；q21)的PML-RARA融合基因少見V型的APL病例，報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，43歲。2019年6月末于南京行常規(guī)體檢，WBC 2.2×109/L。于南京市鼓樓醫(yī)院就診，WBC 2.3×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1×109/L，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨髓有核細(xì)胞增生減低，G∶E=2.2∶1，異常早幼粒細(xì)胞占28%，提示不排除APL；免疫分型提示異常細(xì)胞在有核細(xì)胞中占比約為26.24%，該群細(xì)胞表達(dá)CD13、CD33、CD64、CD117，不表達(dá)CD34、HLA-DR。上述結(jié)果提示APL。為進(jìn)一步診治于解放軍第307醫(yī)院住院。入院查體：體溫36.9 ℃，神志清楚，無貧血貌，全身皮膚黏膜未見皮疹及出血點(diǎn)，肝脾肋下未觸及，WBC 2.09×109/L，Hb 126 g/L，PLT 117×109/L。

入院后復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓增生減低-活躍，粒系占有核細(xì)胞49.5%，其中多顆粒早幼粒細(xì)胞占20.5%，見柴捆樣Auer小體，見圖1。免疫分型提示45.5%(占有核細(xì)胞)為可疑幼稚細(xì)胞，該群細(xì)胞表達(dá)CD117；不表達(dá)CD34。染色體核型為46，XY，t(15；17)(q24；q21)[10]/46，XY[14](圖2)。FISH分析結(jié)果提示PML-RARA融合基因陽性細(xì)胞占95.4%，見圖3。融合基因定性篩查，PML-RARA(L型、S型、V型)陰性；常規(guī)PML-RARA(L型、S型、V型)定量檢測，PML-RARA/ABL1為0。血液病相關(guān)基因檢測：未見與目前已經(jīng)報(bào)道的髓系血液疾病相關(guān)的致病性突變相關(guān)基因。雖然RT-PCR檢測PML-RARA融合基因?yàn)殛幮?，結(jié)合其他檢測結(jié)果診斷為APL(低危型)。經(jīng)維甲酸+亞砷酸雙誘導(dǎo)方案治療后，行骨穿復(fù)檢。實(shí)驗(yàn)室檢查：骨髓增生活躍，原幼單核細(xì)胞1.5%，未見特異性早幼粒細(xì)胞。免疫分型：未見異常表型細(xì)胞。FISH分析：PML-RARA融合基因陽性細(xì)胞占0%。考慮為完全緩解狀態(tài)。后患者出院，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)鞏固治療。2020年4月1日隨訪患者，仍為完全緩解狀態(tài)。

注：A，以多顆粒早幼粒細(xì)胞為主；B，箭頭示柴捆樣Auer小體。

依據(jù)染色體核型及FISH結(jié)果可見：該患者有PML-RARA的融合基因存在，開始未檢出，可能其融合位置發(fā)生非常規(guī)斷裂位點(diǎn)的重排，查詢文獻(xiàn)[4]，重新合成引物進(jìn)行一代測序，結(jié)果示：該標(biāo)本檢測到PML基因的6號外顯子發(fā)生斷裂與RARA基因3號外顯子發(fā)生融合(見圖4)，與常見V型不同是，PML6號外顯子常規(guī)斷裂位點(diǎn)缺失25 bp、插入11 bp后與RARA基因的3號外顯子連接。且根據(jù)測序結(jié)果設(shè)計(jì)定量引物及探針，其序列見表1。將首次入院骨髓樣本進(jìn)行重新定量檢測，PML-RARA/ABL1的結(jié)果為24.8%。

注：G顯帶示，46，XY，t(15；17)(q24；q21)[10]/46，XY[14]。

注：箭頭示PML-RARA陽性細(xì)胞。

注：A，該患者骨髓樣本部分測序正向圖譜，PML基因正常V型斷裂位點(diǎn)位于6號外顯子，與RARA的3號外顯子連接；B，本例患者標(biāo)本在PML 6號外顯子斷裂位點(diǎn)與常見不一樣，顯示缺失25 bp、插入11 bp片段后與RARA基因的3號外顯子相連。

表1 該少見V型PML-RARA基因定量檢測的引物與探針序列

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

約70%～90%的APL具有特異染色體t(15；17)易位，形成PML-RARA融合基因，這是APL特有的細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志[5]。根據(jù)PML的斷裂位點(diǎn)不同,PML-RARA基因分3個類型，L型、S型、V型，其中V型只占4%～5%[6]，V型斷裂位點(diǎn)在PML基因的6號外顯子中，且V型患者合并出血的比例低于L型和S型。本文報(bào)道1例少見V型PML-RARA的病例。該初治骨髓標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)PML6號外顯子常見斷裂位點(diǎn)缺失25 bp后插入11 bp的片段，查閱文獻(xiàn)且在Cosmic與Clinvar上進(jìn)行序列比對，V型PML-RARA自身既發(fā)生缺失又發(fā)生堿基插入的片段的情況未見報(bào)道。

本報(bào)道患者因行常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞低而就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，進(jìn)行檢測診斷為APL，予以維甲酸治療。入我院檢查染色體分析結(jié)果為46，XY，t(15；17)(q24；q21)[10]/46，XY[14]，骨髓細(xì)胞形態(tài)及免疫表型均支持APL，且FISH檢測提示存在PML-RARA融合基因，WBC<10×109/L，綜合分析診斷為APL低危型。該病例經(jīng)過維甲酸+亞砷酸雙誘導(dǎo)方案治療后一直較好，經(jīng)治療8個月后仍處于完全緩解狀態(tài)。

臨床上全反式維甲酸誘導(dǎo)分化治療能使85%左右的APL患者獲得緩解，預(yù)后較好；極少數(shù)無此融合基因者，維甲酸治療不敏感，預(yù)后較差。該患者標(biāo)本雖然斷裂位點(diǎn)與常見V型不同，但由其臨床治療效果可見，該患者對全反式維甲酸誘導(dǎo)分化治療反應(yīng)良好。除典型的t(15；17)外，其他變異性的易位也有不少報(bào)道。2007年[3]報(bào)道1例在幼年型粒單核細(xì)胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML)中由t(4;17)(q12;q21)引起位于4q12的基因FIP1L1和17q21的基因RARA產(chǎn)生的新的FIP1L1/RARA融合基因。也有報(bào)道隱匿的PML-RARA基因存在，其斷裂位點(diǎn)出現(xiàn)在PML的Exon7b和RARA的Exon3，產(chǎn)生了一個新的PML-RARA轉(zhuǎn)錄本[7]。該患者在第2次鞏固化療后獲得了分子緩解，并在22個月后仍處于完全緩解狀態(tài)。Liu等[8]報(bào)道了1例IRF2BP2-RARA合并N-RAS突變的APL在經(jīng)全反式維甲酸和三氧化二砷與柔紅霉素結(jié)合，治療后12個月出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，患者對所有其他的化療都有耐藥性。經(jīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示，對于少見變異性PML-RARA的融合基因，后期治療效果是否良好可能與其是否合并其他突變有關(guān)[8]，對于本報(bào)道中的少見V型PML-RARA可能需要進(jìn)行長期的隨訪及微小殘留監(jiān)測。

實(shí)時(shí)定量PCR可在99%的典型APL患者中檢出PML-RARα融合基因，但仍有1%的APL患者可出現(xiàn)假陰性[9]，通過本病例的系統(tǒng)性檢測，表明在白血病的診斷檢測中合理運(yùn)用MICM檢測有助于患者的診斷及后期的治療，使患者能得到最大的獲益。