王濤

河南淮陽縣人民醫(yī)院骨科 淮陽 466700

股骨頸骨折是老年常見的一種髖部骨折類型，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。基于老年人機(jī)體機(jī)能較差，對(duì)麻醉、疼痛耐受度降低等原因，選取更為科學(xué)的股骨頸骨折治療方案尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)通過對(duì)86例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討后路小切口的治療效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-06間在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線片及CT檢查結(jié)果確診，并符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征[2]。(2)均為新鮮單側(cè)閉合骨折，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異?；蚧贾惺中g(shù)史者。(2)全身性多發(fā)骨折或伴有血管、神經(jīng)損傷者。(3)陳舊性骨折或病理性骨折者。根據(jù)不同手術(shù)切口方法分為后路小切口組和外側(cè)小切口組，各43例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法選擇氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。后路小切口組：從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與髂后上棘中心間做7～10cm切口，逐層切開、分離，顯露髖關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，行股骨頸截骨，取出股骨頭。髖臼銼打磨髖臼，將髖臼假體植入、固定(注意保持前傾20°和外展45°)。髓腔銼擴(kuò)髓后打入股骨假體試模，對(duì)關(guān)節(jié)假體性能評(píng)估滿意后將假體試模取出，安放股骨頭假體。確認(rèn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能滿意后放置引流管，逐層縫合切口。外側(cè)小切口組：從股骨大轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)與髂前上棘間做約8cm切口，依次切開、分離顯露髖關(guān)節(jié)囊。“Z”形將關(guān)節(jié)囊切開后，鈍性剝離并顯露關(guān)節(jié)囊的前部、外側(cè)和內(nèi)下方，截骨后將股骨頭取出。其余步驟同后路小切口組。術(shù)后2組均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1～2天囑其保持坐位，第2～3天將引流管拔除，第3天可扶拐下地短距離行走。注意活動(dòng)時(shí)切忌髖關(guān)節(jié)屈曲角度>90°及過度內(nèi)收。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，以及術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥(切口感染、假體松動(dòng)、神經(jīng)損傷)發(fā)生率。(2)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法[3]評(píng)價(jià)術(shù)后患者的疼痛強(qiáng)度。0分表示無痛，10分表示劇痛。分值愈高表示疼痛愈劇烈。(3)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(HHS)[4]評(píng)估術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度等4個(gè)維度，15個(gè)條目，分值為100分。優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥等指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后路小切口組術(shù)中失血量、術(shù)后下床時(shí)間、VAS評(píng)分和住院時(shí)間均優(yōu)于外側(cè)小切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。后路小切口組出現(xiàn)切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%。外側(cè)小切口組出現(xiàn)切口感染3例、假體松動(dòng)2例、神經(jīng)損傷3例。并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%，后路小切口組并發(fā)癥發(fā)生率低于外側(cè)小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.081，P=0.014)。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2髖關(guān)節(jié)功能術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達(dá)80%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

3 討論

對(duì)股骨頸骨折患者實(shí)施保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，容易引發(fā)壓瘡、呼吸道及尿路感染，以及血栓性疾病、骨折畸形愈合等風(fēng)險(xiǎn)，故在患者病情穩(wěn)定及全身情況允許的前提下，應(yīng)盡早予以手術(shù)治療，從而有效改善預(yù)后[5]。閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定雖然治療老年股骨頸骨折創(chuàng)傷小，能減少原有內(nèi)科疾病加重，成為臨床首選的手術(shù)方式，但由于患者多伴有骨質(zhì)疏松，加之股骨頸骨折易損傷血管，導(dǎo)致股骨頭壞死、骨折不愈合等風(fēng)險(xiǎn)高，需二次手術(shù)盡快恢復(fù)患肢的行走功能，從而增加其治療痛苦和費(fèi)用[6-7]。因此對(duì)預(yù)期壽命較長(zhǎng)，全身情況較好的GardenⅢ型、Ⅳ型老年股骨頸骨折患者，應(yīng)實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。隨著微創(chuàng)外科的興起和發(fā)展，經(jīng)后路小切口和外側(cè)小切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前兩種最常用的手術(shù)方式[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間基本相當(dāng)，而且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率均達(dá)80%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但后路小切口組術(shù)中失血量、VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于外側(cè)小切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了后路小切口更適用于老年股骨頸骨折患者的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其主要原因有：(1)無須對(duì)骨折周圍組織進(jìn)行大范圍剝離，創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。(2)在臀肌間隙施術(shù)，最大限度減少了對(duì)臀肌功能的干擾及外旋肌群的損傷，有利于髖關(guān)節(jié)功能的改善[11]。術(shù)中需注意：(1)用髖臼拉鉤協(xié)助暴露髖臼結(jié)構(gòu)時(shí)，拉鉤牽拉的力度要適中，且不宜長(zhǎng)時(shí)間牽拉。(2)需將髓腔銼緊貼大轉(zhuǎn)子擴(kuò)髓，并注意保護(hù)切口邊緣皮膚。(3)髖臼顯露后，對(duì)其后方的軟組織、血管與坐骨神經(jīng)等及時(shí)做好保護(hù)性措施，減少對(duì)骨折周圍血液循環(huán)及神經(jīng)組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)。