王淼鑫

河南鄭州市第十五人民醫(yī)院骨科 鄭州 450041

隨著我國(guó)進(jìn)入高速老齡化時(shí)期，老年退行性腰椎管狹窄癥(lumbarspinalstenosis,LSS)的發(fā)病率亦呈增高趨勢(shì)。對(duì)于非手術(shù)治療無效、腰骶部疼痛較重、有明顯間歇性跛行的嚴(yán)重腰椎管狹窄者，應(yīng)給予手術(shù)治療。本研究回顧性分析2018-12—2020-01間我院應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除射頻消融技術(shù)(BEIS)治療的86例老年退行性LSS患者的臨床資料，以探討B(tài)EIS治療老年退行性LSS患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究86例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均以腰腿疼痛、肢體麻木、乏力，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)；并經(jīng)X平片、CT、MRI檢查確診[1]。(2)非手術(shù)治療無效、腰骶部疼痛較重、影像學(xué)檢查提示嚴(yán)重腰椎管狹窄者。(3)能耐受手術(shù)，依從性好。排除：(1)重要臟器功能不全及凝血功能障礙者。(2)有腰椎骨折史、腰椎滑脫不穩(wěn)或腫瘤者。(3)中央椎管狹窄為主的多節(jié)段狹窄者[2]。男39例，女47例；年齡64～78歲，平均68.47歲。病變椎體間隙：L3～418例、L4～531例、L5～S137例。

1.2治療方法[3-4]患者取腹部懸空俯臥位。C型臂X線機(jī)透視確定病變部位及穿刺點(diǎn)，并做體表標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。18G穿刺針由穿刺點(diǎn)穿刺，方向與矢狀位的夾角呈60°～70°，與冠狀位呈25°～30°，達(dá)目標(biāo)腰椎間隙。椎間盤造影確認(rèn)后，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)處做6～7mm小切口，經(jīng)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)坠?。擴(kuò)大椎間孔，放置工作通道至纖維環(huán)表面。C型臂X線機(jī)透視位置滿意后，經(jīng)工作通道置入經(jīng)皮椎間孔鏡。以3 000mL生理鹽水+慶大霉素 24 萬u作為沖洗液，應(yīng)用相應(yīng)型號(hào)的髓核鉗摘除突出或脫出的變性髓核組織。以射頻消融刀頭處理殘余致壓物，修復(fù)撕裂纖維環(huán)破口的皺縮，行神經(jīng)根管成形術(shù)。對(duì)側(cè)有癥狀者，將套管深入對(duì)側(cè)，行神經(jīng)根管減壓。查無活動(dòng)性出血、雙側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊松弛，放置引流管。撤出工作通道和經(jīng)皮椎間孔鏡，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，佩戴腰圍1個(gè)月，避免彎腰、半臥位、劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥。(2)術(shù)后3個(gè)月時(shí)依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[5]。優(yōu)：癥狀完全消失，已恢復(fù)日常生活和工作。良：活動(dòng)輕度受限，伴有微痛，日常生活和工作不受影響?？桑貉忍郯Y狀有所緩解，但活動(dòng)受限，已影響日常生活和工作。差：腰腿疼痛癥狀無改善或加劇，日常生活和工作受到嚴(yán)重影響。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)視覺模擬評(píng)分法(visualanaloguescale，VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度[6]：共10分，分值越高疼痛越劇烈；依據(jù)Oswsetry功能障礙指數(shù)(oswsetrydisabilityindexes，ODI)[7]評(píng)估脊柱活動(dòng)功能：分值越高，活動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重。以日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分[8]從主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活等維度評(píng)價(jià)患者腰椎功能，最高29分，評(píng)分越高表明患者腰椎功能越好。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間51～95min，平均82.25min。術(shù)中出血量15～36mL， 平均30.26mL。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間24～42h，平均30.23h。術(shù)后住院時(shí)間4～9d， 平均5.48d。住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成2例，經(jīng)溶栓及對(duì)癥處理后消失。未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、椎間隙及椎管內(nèi)感染，以及椎旁血腫形成等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)59例，良23例，可3例，差1例。優(yōu)良率為95.35%(82/86)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較分)

3 討論

LSS是骨科常見的一種腰椎退行性疾病，定義為除導(dǎo)致腰椎管狹窄的獨(dú)立臨床疾病以外的任何原因引發(fā)的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔的任何形式性的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征。以退行性腰椎管狹窄多見，發(fā)病年齡以中老年人居多。腰腿疼痛、肢體麻木、乏力，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)。馬尾神經(jīng)受壓時(shí)，可導(dǎo)致括約肌功能障礙[9-10]。對(duì)于非手術(shù)治療無效、腰骶部疼痛較重、影像學(xué)檢查提示嚴(yán)重腰椎管狹窄的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療，以松解受壓神經(jīng)、消除腰腿痛癥狀，以及改善腰椎功能。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療老年退變性LSS，療效明顯，能顯著改善患者的疼痛程度和臨床癥狀、提升患者的生活質(zhì)量[11]。由于術(shù)中需對(duì)椎旁肌、黃韌帶進(jìn)行廣泛剝離,還要切除關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，不僅創(chuàng)傷大，易損害椎旁肌和脊柱后柱的穩(wěn)定性；而且術(shù)后椎管內(nèi)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，疼痛緩解所需時(shí)間較長(zhǎng)。故可不同程度影響并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病老年患者的術(shù)后順利恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善[3]。

近年來，隨著經(jīng)皮椎間孔鏡和微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS因效果確切，并發(fā)癥少，目前已成為治療老年退行性LSS的重要手段。本研究結(jié)果亦顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS治療LDH的有效率高達(dá)95.35%，而且未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、椎間隙及椎管內(nèi)感染，以及椎旁血腫形成等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[12]。其原因在于：(1)局部麻醉下通過皮膚的小切口，利用椎間孔鏡成像及處理系統(tǒng)，使用脊柱手術(shù)微創(chuàng)器械和射頻消融刀頭操作，有助于精準(zhǔn)施術(shù)。故手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、對(duì)椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)影響較小，可最大限度保留局部的韌帶及骨性結(jié)構(gòu)，并有利于建立良好的腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)[13]。(2)術(shù)中無須分離和牽拉硬脊膜與神經(jīng)根，故可有效降低硬脊膜與神經(jīng)根損傷的概率，安全性高。

但在施術(shù)時(shí)需注意：(1)術(shù)前須經(jīng)X平片、CT，以及MRI檢查確診，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)腰骶部疼痛程度輕、影像學(xué)檢查提示腰椎管輕度狹窄，或非手術(shù)治療效果好的患者，可首選正規(guī)非手術(shù)療法。(2)手術(shù)結(jié)束后應(yīng)確認(rèn)手術(shù)成功的標(biāo)志，即神經(jīng)根搏動(dòng)滿意，其周圍有一定空間，牽拉神經(jīng)時(shí)可自由滑動(dòng)，其表面血運(yùn)良好等。否則應(yīng)尋找原因并作相應(yīng)處理。(3)術(shù)后需佩戴腰圍1個(gè)月，加強(qiáng)四肢肌肉及腰背功能訓(xùn)練，行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。并避免做劇烈活動(dòng)和過度彎腰。

本研究的不足之處為回顧性分析，樣本量較小，隨訪時(shí)間尚短。為進(jìn)一步明確經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS治療LDH的遠(yuǎn)期效果，尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以及長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS治療老年退行性LSS患者，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于改善患者的疼痛程度、脊柱功能障礙，近期療效顯著。