張義鋒

河南三門峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 三門峽 472143

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，是指股骨干與股骨頸交界處的骨折，依據(jù)Tronzo-Evans的分類方法，可分為穩(wěn)定型(Ⅰ～Ⅱ型)和不穩(wěn)定型(Ⅲ～Ⅴ型)股骨粗隆間骨折[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術和股骨頭置換術(BHA)是治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者常用的兩種術式[3]。本研究通過對92例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者的臨床資料進行分析，探討PFNA與BHA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-03—2019-07間我院收治的92例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及影像學檢查結(jié)果確診并進行分型。(2)符合相關手術指征，臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)并存嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，有相關麻醉和手術禁忌證。(2)先天性髖關節(jié)畸形、病理性或陳舊性骨折。根據(jù)不同手術方法分為PFNA組(46例)和BHA組(46例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法BHA組：連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取后外側(cè)切口。切開關節(jié)囊，暴露股骨近端、大小粗隆。在股骨小粗隆上1.5cm行股骨頸截骨，取出股骨頭，復位大、小粗隆骨折塊，用鋼絲固定。使用擴髓器對股骨側(cè)擴髓，選擇合適的人工假體，髓腔內(nèi)注入骨水泥，置入骨柄，加壓固定。待骨水泥凝固后置入人工股骨頭，復位關節(jié)，縫合切口。PFNA組：連續(xù)硬膜外麻醉，取健仰臥位，C型臂X線機透視下行牽引復位。于股骨大粗隆頂點外側(cè)3～5cm做4～6cm縱切口。對股骨大粗隆開孔，置入導針，調(diào)整好導針位置后擴髓，旋入合適的PFNA主釘，擰入防旋螺釘，安裝遠端鎖釘?；顒芋y關節(jié)無礙后，嚴密止血，生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，放置引流管，逐層縫合切口。2組術后均予以抗感染、低分子肝素鈣治療，并適時進行功能鍛煉。

表1 2組患者的基線資料比較

1.3觀察指標(1)切口長度、手術時間、術中出血量和術后臥床時間。(2)術后2周、6個月、12個月，采用Harris髖關節(jié)功能評分標準[4]評估髖關節(jié)功能，滿分100分。分值越高，表明髖關節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術切口長度等指標PFNA組切口長度、術中出血量、手術時間均短(少)于BHA組，術后臥床時間長(多)于BHA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術切口長度等指標比較

2.2髖關節(jié)功能術后2周、6個月，BHA組患者的Harris評分高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12個月，2組Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后髖關節(jié)功能Harris評分比較分)

3 討論

老年人群多存在骨質(zhì)疏松癥，而股骨粗隆間又是股骨近端高應力集中的區(qū)域，故在輕微外力的作用下便可發(fā)生骨折[5]。非手術治療患者需長期臥床，對于并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的老年患者，不但增加圍術期管理難度，而且易并發(fā)壓瘡、泌尿系和肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴重危及患者的生命安全。故在患者身體條件允許的前提下，應及時給予手術治療，以避免發(fā)生與長期臥床相關的并發(fā)癥，恢復髖關節(jié)的正常結(jié)構和功能。由于老年患者對麻醉和手術的耐受力差、器官的儲備功能不足，手術風險較高，因此選擇安全、有效的手術方案顯得尤為重要[6]。

PFNA內(nèi)固定術和BHA術是兩種臨床常用的治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的手術方式。PFNA內(nèi)固定為髓內(nèi)固定術的代表術式，主要優(yōu)勢有[7]：(1)切口小、術中出血量少、對軟組織和骨膜的損傷小，適用于全身狀況較差的老年患者。(2)可最大限度避免骨量過多丟失、增強骨質(zhì)填壓和錨合力，有利于股骨兩側(cè)受到的應力均勻一致，把持效果好、骨折復位滿意和內(nèi)固定堅強，適合于不穩(wěn)定型骨折患者。其主要不足有：手術有一定的難度，而且有鎖釘周圍骨折、螺旋刀片松動，以及髖內(nèi)翻畸形等發(fā)生風險。故術后應避免負重過早[8]。此外，與BHA術比較，患者術后臥床時間較長，可增加下肢深靜脈血栓形成的風險而影響髖關節(jié)功能恢復[9]。

與PFNA內(nèi)固定術比較，BHA術的優(yōu)勢有：(1)技術成熟、手術操作簡單，髖關節(jié)穩(wěn)定性好，術后護理方便，患者可早期下床活動和進行功能鍛煉，有利于髖關節(jié)功能的恢復和生活質(zhì)量的提升。(2)人工股骨頭假體與骨折塊、骨水泥等融合為一體，使股骨上段極為堅固，有助于促進患者髖關節(jié)功能恢復[10]。其主要不足是隨著生存期的延長，假體翻修的危險性以及翻修的難度隨之增加。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組的切口長度、術中出血量、手術時間均短于BHA組，但患者術后臥床時間長于BHA組，差異均有統(tǒng)計學意義。此外，雖然2組患者術后12個月髖關節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學意義，但BHA組患者術后2周、6個月的髖關節(jié)Harris評分顯著優(yōu)于PFNA組。表明兩種術式各有優(yōu)劣，均是老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的有效治療方法。

綜上所述，對于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，PFNA內(nèi)固定術和BHA術的遠期療效相當，其中PFNA內(nèi)固定術手術創(chuàng)傷更小，而BHA術更有利于患者早期下床活動，且近期療效更好。臨床可根據(jù)患者情況選用合適的手術方式。