牛國策

河南鄭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450006

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，中老年人群多見，病情進(jìn)展迅速，致殘率、致死率高。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、計(jì)算機(jī)及其軟件技術(shù)與顯微神經(jīng)外科相結(jié)合，立體定向技術(shù)逐漸在HICH治療中得到良好應(yīng)用。本研究通過對72例行立體定向技術(shù)治療的HICH患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-08—2020-01間我院行立體定向技術(shù)治療的72例HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2016年《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[1]中關(guān)于HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均符合相關(guān)治療的指征[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在重要器官功能異常、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病、免疫功能障礙、麻醉禁忌證的患者。(2)臨床及隨訪資料不完整的患者。依據(jù)治療方案不同分為血腫穿刺引流術(shù)組(穿刺引流組)和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)組(血腫清除組)，各36例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法血腫清除組：CT掃描定位，確定靶點(diǎn)坐標(biāo)。全麻，于前額額中回的中后部做5 cm切口，分離頭皮，做3 cm骨窗。剪開硬腦膜，安裝立體定向儀導(dǎo)向裝置，將血腫穿刺針置入靶點(diǎn)。取出穿刺針，置入透明鞘管，拔出管芯。導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡及成像系統(tǒng)、吸引器，直視下抽吸血腫，沖洗血腫腔，貼敷止血紗，縫合硬腦膜及頭皮。穿刺引流組：CT掃描定位，確定靶點(diǎn)坐標(biāo)，安裝立體定向儀導(dǎo)向裝置。局麻，于頂結(jié)節(jié)部位做3 cm切口。鉆1 cm骨孔，切開腦膜，將血腫穿刺針成功導(dǎo)入靶點(diǎn)，置入硅膠引流管，抽吸血腫。以無菌生理鹽水肝素沖洗血腫腔，置入引流管注入尿激酶，縫合頭皮。2組術(shù)后均常規(guī)抗感染干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)血腫清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后再出血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)術(shù)前、術(shù)后2周白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥指標(biāo)水平。(3)術(shù)后1個(gè)月病死率、術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分(總分1～5分，評分越高表明預(yù)后越好)[2]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況血腫清除組的血腫清除率高于穿刺引流組，手術(shù)時(shí)間長于穿刺引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。血腫清除組無1例發(fā)生術(shù)后再出血，穿刺引流組6例(16.67%)發(fā)生再出血，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.546，P=0.033)。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.2炎癥指標(biāo)水平術(shù)前2組IL-6、IL-10、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周2組上述指標(biāo)均較術(shù)前改善，其中血腫清除組改善效果優(yōu)于穿刺引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎癥指標(biāo)水平比較

2.3預(yù)后情況血腫清除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月病死率均低于穿刺引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。血腫清除組術(shù)后6個(gè)月的GOS評分為(3.28±0.56)分，高于穿刺引流組的(2.44±0.39)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.386，P<0.001)。

表4 2組預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

HICH與多種因素有關(guān)，主要為腦底小動脈管壁缺血、出血、壞死，降低血管壁強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，形成微小動脈瘤，隨著血壓升高，導(dǎo)致血管破裂出血[3]。常見出血位置有顳葉、基底節(jié)區(qū)等功能密集區(qū)，需行手術(shù)治療[4]。HICH手術(shù)治療的目的是為減輕血腫占位效應(yīng)，避免腦神經(jīng)組織進(jìn)一步損傷，改善局部循環(huán)。HICH術(shù)式較多，立體定向血腫穿刺引流術(shù)雖血腫清除效果好，但有一定盲目性；而且引流管置入時(shí)間長，易增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果不甚理想[5]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫已成為治療HICH的新型方式，其具有微創(chuàng)、操作靈活等優(yōu)勢，可清晰觀察細(xì)微神經(jīng)與血管、血腫與其附近組織的關(guān)系，準(zhǔn)確辨認(rèn)血腫范圍，檢查止血是否成功。神經(jīng)內(nèi)鏡、立體定位聯(lián)合使用，可保證手術(shù)定位準(zhǔn)確性，最大限度減少了手術(shù)創(chuàng)傷[6]。鄭一科等[7]報(bào)告，對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，血腫清除率可達(dá)95%左右，未見術(shù)后再出血，但手術(shù)時(shí)間長于行立體定向血腫穿刺引流術(shù)。本研究結(jié)果亦顯示，血腫清除組血腫清除率高于穿刺引流組，手術(shù)時(shí)間長于穿刺引流組，術(shù)后再出血率低于穿刺引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。血腫清除組手術(shù)時(shí)間較長的原因可能與立體定向神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)行全麻，而立體定向血腫穿刺引流術(shù)行局麻有關(guān)；亦與血腫清除組對血腫中的活動性出血需進(jìn)行徹底止血，而穿刺引流組僅對血腫進(jìn)行沖洗有關(guān)。

IL-6、IL-10、TNF-α均為炎癥因子，其濃度增加會提高腦微血管通透性，造成腦水腫，加劇病情，可作為反映HICH患者病情嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周，血腫清除組IL-6、IL-10、TNF-α水平低于穿刺引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示立體定向神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療HICH，可減輕炎癥反應(yīng)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血腫清除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月病死率低于穿刺引流組，術(shù)后6個(gè)月GOS評分高于穿刺引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示立體定向神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療HICH，有利于改善患者的預(yù)后。