劉豪 喬師師

鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科 鄭州 450052

膽道手術后腹腔感染的發(fā)生率為38%～65%，可分為單純性感染及復雜性感染[1]。復雜性感染病原微生物更易突破空腔臟器進入腹腔，形成腹腔膿腫、腹膜炎，嚴重影響患者的預后[2]。腹腔感染的治療包括手術、合理使用抗菌藥物、復蘇，以及營養(yǎng)支持等[3]。本研究通過對膽道手術后腹腔復雜感染患者的臨床資料進行分析，探討膽道手術后腹腔復雜感染的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016-10—2018-10間鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科行開腹膽道手術的89例患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)影像學、血清學檢查結果診斷為膽道相關疾病。(2)肝功能Child-Push A級或B級。(3)血清學、影像學，以及術后病理檢查資料完整。(4)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)臨床資料不完整。(2)有手術相關禁忌證。(3)合并嚴重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病的患者。男34例(38%)，女55例(62%)；≥60歲40例(45%)，<60歲49例(55%)。肝左葉膽管癌3例(3.4%)，肝門部膽管癌11例(12.3%)，肝內外膽管結石20例(22.5%)，膽囊結石35例(39.3%)，膽總管下段腫瘤20例(22.5%)。肝功能Child-Pugh A級44例(49.4%)，B級45例(50.6%)。WBC計數(shù)正常48例(53.9%)，異常41例(46.1%)。有糖尿病39例(43.8%)，無糖尿病50例(56.2%)。單一細菌感染27例(30.3%)，兩種細菌感染5例(5.6%)，三種細菌感染2例(2.2%)，合并真菌感染1例(1.1%)。

1.2方法分別行開腹肝臟部分切除術，膽管探查T管引流術，膽囊切除術，胰十二指腸切除術等。術前預防性應用抗生素(頭孢三代加左旋奧硝唑)。手術部位常規(guī)留置硅膠引流管。術中、術后收集腹腔引流液進行細菌學鑒定和體外抗生素敏感性測定。統(tǒng)計術后腹腔復雜感染的發(fā)生率，并對其影響因素進行單因素和多因素分析。

1.3術后腹腔復雜感染的診斷標準需同時滿足下列條件：(1)體溫持續(xù)>38 ℃、血WBC計數(shù)>12×109/L。(2)出現(xiàn)腹痛、腹脹等明顯腹膜炎體征。(3)腹腔引流液或穿刺液細菌學培養(yǎng)陽性。(4)影像學檢查或再次手術證實腹腔內存在復雜感染(膿性滲出、膿腫、組織壞死等)。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用n(%)表示，選擇卡方檢驗。對可能影響腹腔復雜感染的因素先行單因素分析，篩選出差異有統(tǒng)計學意義的指標后行多因素二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1患者一般情況本組術后發(fā)生腹腔復雜感染35例(39%)，其中18例應用敏感藥物治愈、12例行腹腔穿刺引流等綜合治療后順利恢復、4例經(jīng)二次手術痊愈、1例因嚴重腹腔感染自動放棄治療。

2.2細菌培養(yǎng)結果全部患者術后共行細菌培養(yǎng)146次，包括膽汁(56.16%)、引流液(15.06%)、膿腫(19.17%)、腹水(9.58%)，共獲得47種菌株。革蘭氏陰性菌37例(78.7%)：大腸埃希菌6例，肺炎克雷伯菌4例，銅綠假單胞菌7例，陰溝腸桿菌5例，鮑曼不動桿菌6例，產(chǎn)氣單胞菌3例，奇異變形菌2例，產(chǎn)酸克雷伯菌1例，腸桿菌3例。革蘭氏陽性菌9例(19.1%)：屎腸球菌5例，糞腸球菌4例。真菌1例(2.1%)，為白假絲酵母。

2.3藥敏試驗結果革蘭氏陽性菌9株，對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均100%敏感，見表1。革蘭氏陰性菌37株，對各種抗生素均有不同程度耐藥。敏感性較高的三種抗生素分別是亞胺培南86.4%、厄他培南81.1%、多黏菌素B81.1%。其他如阿米卡星、美羅培南、左奧硝唑敏感性也能達到70%以上。見表2。

表1 9例革蘭氏陽性菌藥敏試驗結果

表2 37例革蘭氏陰性菌藥敏試驗結果

2.4膽道手術后腹腔復雜感染的相關危險因素分析經(jīng)χ2檢驗分析，年齡、手術時間和是否合并糖尿病是膽道手術后腹腔復雜感染的影響因素(P<0.05)，見表3。將年齡、手術時間、是否合并糖尿病納入多因素Logistic回歸分析，結果表明，年齡、手術時間和是否合并糖尿病是腹腔感染的影響因素。年齡≥60歲者術后腹腔復雜感染的風險是年齡<60歲者的4.068倍(P=0.022)，手術時間≥4 h者術后腹腔復雜感染是手術時間<4 h者的8.318倍(P=0.003)，合并糖尿病患者術后腹腔復雜感染的風險是不合并糖尿病患者的19.497倍(P<0.001)。見表4。

表3 膽道手術后腹腔復雜感染的相關危險因素分析(n)

表4 腹腔復雜感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膽道手術常涉及肝臟、胃腸道和胰腺等周圍器官，加之近年來伴有糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等基礎疾病的老年患者日益增多，基礎代謝率和免疫力低下的老年膽道手術后患者，病菌更易侵襲而發(fā)生腹腔復雜感染。由于膽道梗阻可引起高膽紅素血癥、凝血功能障礙、低蛋白血癥、電解質代謝紊亂等，術后更易出現(xiàn)多種并發(fā)癥而引發(fā)復雜的腹腔感染，致使病情遷延，甚至危及生命。因此亦是膽道手術后并發(fā)感染的高危因素。當膽道疾病合并梗阻，尤其是發(fā)生感染需手術治療時，良好的術前準備，是避免術后各種并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。Berg[4]發(fā)現(xiàn)糖尿病是腹腔手術后腹腔感染的獨立危險因素，是無糖尿病患者發(fā)生感染的2.63倍。糖尿病患者體內血糖水平升高，打亂了機體糖類脂肪蛋白質代謝，使細菌繁殖更為旺盛，降低了白細胞殺菌功能，使膽道手術后更易于發(fā)生腹腔復雜感染[5]。此外，術前準備不充分會明顯延長手術時間，不但使腹腔臟器暴露時間過長影響臟器功能，而且會導致出血過多[6-8]；而大量輸血則可導致電解質代謝紊亂、血細胞失衡，以及巨噬細胞的吞噬功能發(fā)生變化，使術后腹腔感染風險大增[9-10]。

膽道下段占位性病變往往需行胰十二指腸切除術，有文獻報道[11]胰漏是造成術后腹腔感染的獨立因素。無論胰漏、膽漏或腸漏，都會延長腹腔引流管留置時間而增加腹腔復雜感染的風險[12]。膽漏是膽道手術最常見的并發(fā)癥[13]，通常只要引流通暢，大多可順利治愈。但若引流不暢時，膽汁可在腹腔彌散、包裹則導致復雜感染。

感染的發(fā)生與發(fā)展取決于病原微生物、機體防御能力，以及環(huán)境因素等?？垢腥局委熢诟骨荒撃[的治療中占據(jù)重要位置，本組病例的細菌培養(yǎng)檢查顯示腹腔感染以革蘭陰性細菌感染為主，多為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，藥敏試驗檢測顯示其多存在耐藥性。部分病例合并革蘭氏陽性菌感染，多為糞腸球菌或屎腸球菌，對萬古霉素或利奈唑胺較為敏感。另外，有7例患者發(fā)現(xiàn)多種細菌感染，有1例患者合并真菌感染。有關指南強調[14]，復雜腹腔感染一定要嚴格按照藥敏試驗結果指導用藥，不可單純依靠碳青霉烯類藥物。一旦合并多重耐藥，往往造成無藥可用的局面。機體防御能力及環(huán)境因素也在感染的發(fā)生中起重要作用，當機體處于全身炎性反應綜合征(體溫、脈搏和血象升高)時，中毒癥狀明顯，分解代謝加強。此時加強營養(yǎng)支持尤為重要，盡早放置腸內營養(yǎng)管，良好的腸內營養(yǎng)支持是患者存活的基本保障。同時應兼顧圍手術期的液體管理、動態(tài)監(jiān)測CD4/CD8的變化，根據(jù)PCT及CRP等檢測結果調整用藥[15-16]。

綜上所述，影響膽道手術后腹腔復雜感染的危險因素包括年齡、手術時間和是否合并糖尿病(P<0.05)。多因素分析顯示年齡≥60歲者術后腹腔復雜感染的風險是年齡<60歲者的4.068倍(P=0.022)，手術時間≥4 h者術后腹腔復雜感染是手術時間<4 h者的8.318倍(P=0.003)，合并糖尿病患者術后腹腔復雜感染的風險是不合并糖尿病患者的19.497倍(P<0.001)。針對分析結果提示進行預防性干預，能降低膽道手術后腹腔感染的風險，促進患者早日康復。我們體會膽道手術后控制感染的綜合治療措施包括：(1)盡早明確診斷，充分穿刺引流，必要時及時行二次手術，徹底清除感染病灶，通暢引流。(2)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結果選用敏感性抗生素。(3)盡早實施腸內營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。(4)對持續(xù)性高熱、膿毒血癥，以及全身炎性反應綜合征的患者，必要時可以考慮連續(xù)性血液濾過。