黎維芳 關(guān)萍 施賢清 鄒德慶 楊怡

(貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550002)

低心排血量綜合征(低心排)、急性腎衰竭與肺水腫是體外循環(huán)術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后早期死亡的主要原因，目前臨床上主要通過連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)來控制患者病情，保障患者的生命安全〔1,2〕。但體外循環(huán)術(shù)中需進(jìn)行抗栓治療，會影響患者術(shù)后凝血功能〔3〕。因此，高效、安全地對體外循環(huán)術(shù)后CRRT患者進(jìn)行抗凝治療，對改善預(yù)后具有重要意義。目前，用于評價凝血功能的指標(biāo)較多，其中活化部分凝血活酶時間(APTT)可反映人體的內(nèi)源性凝血狀況，該指標(biāo)的監(jiān)測也是目前指導(dǎo)抗凝治療中肝素用量的常用手段〔4,5〕。近年來，有報道指出床旁活化凝血時間(ACT)監(jiān)測能有效指導(dǎo)房顫射頻消融術(shù)患者的肝素用量，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生〔6〕。ACT同樣可反映人體的內(nèi)源性凝血狀況，故ACT監(jiān)測適用于指導(dǎo)體外循環(huán)術(shù)后CRRT患者的抗凝治療，但ACT監(jiān)測的指導(dǎo)效果尚缺少相關(guān)報道。本研究擬對比床旁ACT監(jiān)測與APTT監(jiān)測對體外循環(huán)術(shù)后老年CRRT患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月貴州省人民醫(yī)院ICU內(nèi)體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)低心排、急性腎衰竭與肺水腫的老年患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《低心排血量綜合征中國專家共識》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；②符合CRRT指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝素禁忌證，如肝素過敏；②凝血功能嚴(yán)重異常，APTT≥60 s、血小板≤50 g/L；③有活動性出血或出血傾向；④無法建立合適的血管通路。依隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各10例。實(shí)驗(yàn)組男8例，女2例；年齡61～72歲，平均(66.50±3.33)歲；體重54～72 kg，平均體重(63.13±5.56)kg；CRRT前血肌酐水平265.5～287.3 μmol/L，平均(276.41±8.65)μmol/L；CRRT前血尿素氮水平22.2～28.6 mmol/L，平均(25.45±2.15)mmol/L。對照組男6例，女4例；年齡60～71歲，平均(65.72±3.28)歲；體重54～71 kg，平均(62.55±5.48)kg；CRRT前血肌酐水平264.6～287.8 μmol/L，平均(275.97±8.52)μmol/L；CRRT前血尿素氮水平21.7～29.1 mmol/L，平均(25.38±2.12)mmol/L。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署同意書。

1.2方法 對照組通過APTT監(jiān)測指導(dǎo)肝素用量：CRRT開始前采集患者靜脈血2 ml，送至實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用自動凝血分析儀(日本Sysmex公司，CA7000型)測定APTT值作為基礎(chǔ)值，試劑盒由上海榕柏生物技術(shù)有限公司提供。主治醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用首劑肝素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥，生產(chǎn)批號20171215，規(guī)格2 ml∶1.25萬U)，劑量為25～35 U/kg，維持劑量為10～20 U/kg。CRRT期間每隔4 h測定1次APTT值并依據(jù)APTT值調(diào)整肝素劑量，使APTT目標(biāo)值維持在1.5～2.0倍基礎(chǔ)值。觀察組通過床旁ACT監(jiān)測指導(dǎo)肝素用量：CRRT開始前采集患者靜脈血1 ml，通過床旁ACT檢測儀(美國Medtronic公司，ACT Plus型)測定ACT值作為基礎(chǔ)值，試劑盒由上海源葉生物科技有限公司提供。采用邊緣肝素法維持CRRT期間患者ACT目標(biāo)值為140%基礎(chǔ)值，首劑肝素劑量為10～20 U/kg，3 min后再次測定ACT值，若已達(dá)目標(biāo)值則以首劑劑量的1/2進(jìn)行維持用藥，CRRT期間每隔2 h測定1次ACT值，調(diào)整肝素劑量使ACT值達(dá)到目標(biāo)值。兩組心功能改善、尿量達(dá)到0.5 ml/(kg·h)、呼吸機(jī)氧濃度降至40%、呼氣末正壓通氣減至4 cmH2O、氧合≥95%時，CRRT結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) ①CRRT相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組CRRT期間輸血量、CRRT時間、CRRT費(fèi)用，輸血指征為實(shí)驗(yàn)室檢查顯示患者的血紅蛋白水平<100 g/L。②出血事件發(fā)生狀況：記錄兩組CRRT期間出血事件，包括痰中帶血、牙齦出血、鼻出血、皮下出血與穿刺部位壓迫不良，出血事件發(fā)生率=出血事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。③管路及濾器凝血狀況：CRRT期間，根據(jù)凝血狀況分度〔8〕評估患者的管路及濾器凝血狀況，0度：無或少有凝血；1度：部分凝血或有數(shù)條纖維凝血；2度：明顯凝血或較多的纖

維凝血；3度：嚴(yán)重凝血，必須更換管路及濾器。④預(yù)后狀況：記錄兩組CRRT后30、60、90 d的病死狀況，病死率=病死例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組CRRT相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組CRRT期間輸血量明顯少于對照組，CRRT時間明顯短于對照組，CRRT費(fèi)用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組CRRT相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組出血事件發(fā)生狀況比較 CRRT期間，兩組穿刺部位壓迫不良的發(fā)生率相同，痰中帶血、牙齦出血、鼻出血、皮下出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組出血事件發(fā)生狀況比較〔n(%)，n=10〕

2.3兩組管路及濾器凝血狀況比較 CRRT期間，實(shí)驗(yàn)組管路及濾器凝血狀況明顯優(yōu)于對照組(Z=2.364，P=0.034)。見表3。

2.4兩組預(yù)后狀況比較 兩組CRRT后30、60、90 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組管路及濾器凝血狀況比較〔n(%)，n=10〕

表4 兩組CRRT后病死率比較〔n(%)，n=10〕

3 討 論

低心排是體外循環(huán)術(shù)后較常見也較嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，除心排量減少外，患者還會伴有急性腎衰竭與肺水腫等并發(fā)癥，病死率較高〔9〕。CRRT是治療低心排的可靠手段，能有效清除患者體內(nèi)毒性因子與炎癥介質(zhì)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，改善腎功能〔10〕。CRRT患者治療期間通常需接受肝素抗凝治療，以使全身肝素化，進(jìn)而預(yù)防體外血液回路形成血栓。

肝素用量的調(diào)整一直是CRRT期間的重要問題，肝素用量不足會導(dǎo)致抗凝不充分，造成管路及濾器凝血，影響CRRT的療效，而更換管路及濾器還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；肝素過量則會導(dǎo)致抗凝過度，進(jìn)而加重患者貧血，甚至危及患者的生命安全〔11,12〕。因此，合理調(diào)整肝素用量對改善CRRT患者的預(yù)后意義重大。目前，臨床上尚缺少針對CRRT期間肝素用量的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，而APTT監(jiān)測在指導(dǎo)肝素用量方面的應(yīng)用較為廣泛。但APTT的檢測較為復(fù)雜，CRRT患者的血液標(biāo)本采集后需送至實(shí)驗(yàn)室檢測，標(biāo)本的處理、信息的傳遞等均需耗費(fèi)一定時間，這會影響肝素用量調(diào)整的及時性與準(zhǔn)確性〔13,14〕。因此，探索更為快速有效的凝血監(jiān)測方法顯得愈發(fā)重要。本研究結(jié)果提示ACT監(jiān)測有利于減少CRRT患者的輸血量，縮短治療時間，減少治療費(fèi)用。ACT檢測儀測定ACT值具有簡單、快速的優(yōu)點(diǎn)，且儀器輕巧，便于床旁ACT監(jiān)測〔15〕。因此，ACT監(jiān)測的結(jié)果準(zhǔn)確、及時，能減少CRRT期間肝素用量不足或過度的發(fā)生，進(jìn)而提升治療整體獲益，縮短治療時間。肝素過量情況的減少可防止CRRT患者因抗凝過度而出血過多，繼而減少輸血量〔16〕。其次，ACT檢測儀可以采機(jī)血測定CRRT患者的ACT值，避免反復(fù)靜脈采血，這也有利于減少患者的輸血量〔17,18〕。而治療時間縮短則顯著減少了CRRT患者的治療費(fèi)用。此外，本研究提示ACT監(jiān)測有利于改善管路及濾器凝血狀況，這主要與肝素用量不足情況減少有關(guān)，而管路及濾器的更換減少也是治療費(fèi)用降低的重要原因。由于ACT監(jiān)測減少了CRRT期間肝素用量不足或過度的發(fā)生，故推測ACT監(jiān)測有利于提升治療安全性與改善患者預(yù)后。但本研究結(jié)果顯示，CRRT期間兩組穿刺部位壓迫不良的發(fā)生率相同，其他類型出血的發(fā)生率相近，且兩組CRRT后30、60、90 d的病死率基本一致，原因可能與本研究選取的病例較少有關(guān)。因此，ACT監(jiān)測指導(dǎo)CRRT期間肝素用量的安全性與對患者預(yù)后的影響，還需在未來展開長時間、大樣本的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上，與APTT監(jiān)測比較，通過床旁ACT監(jiān)測評估體外循環(huán)術(shù)后CRRT患者的凝血功能具有及時、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，有利于提升肝素用量的合理性，達(dá)到減少輸血量、縮短治療時間、降低治療費(fèi)用、改善管路及濾器凝血狀況的效果，且可能有助于提升治療安全性與改善患者預(yù)后，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。