周立平 孫欽亮 王鴻鳳 杜啟亙

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，動脈粥樣硬化斑塊形成、不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致血管栓塞是CHD發(fā)病的基礎(chǔ)，斑塊內(nèi)新生血管是導(dǎo)致動脈斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一，也是心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)［1］。斑塊內(nèi)新生血管形成可增加血栓脫落、發(fā)生心肌缺血或梗死的風(fēng)險(xiǎn)，加重心臟供血負(fù)荷。超聲造影是評估大動脈病變的主要手段［2］，而血脂代謝異常引起的全身慢性疾病可加速全身動脈粥樣硬化，是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素［3］。本研究應(yīng)用超聲造影觀察CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管分級情況，分析其與血脂水平的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年5月至2019年10月我院超聲檢查提示頸動脈斑塊形成的患者146例，其中79例（CHD組，105枚斑塊）經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）證實(shí)至少1支冠狀動脈狹窄程度≥50%，且符合2013年歐洲心臟病學(xué)會指南中CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，余67例患者（對照組，97枚斑塊）經(jīng)CAG證實(shí)無明顯冠狀動脈狹窄或狹窄程度＜50%。CHD組中男42例，女37例，年齡53～73歲，平均（64.23±4.13）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平均（24.12±1.35）kg/m2，高血壓病45例，糖尿病37例，高脂血癥36例；對照組中男34例，女33例，年齡51～73歲，平均（64.12±4.05）歲，BMI 20～24 kg/m2，平均（22.12±1.13）kg/m2，高血壓病21例，糖尿病20例，高脂血癥16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行頸動脈超聲、超聲造影及CAG檢查；②年齡18～80歲；③既往無心肌梗死病史和血運(yùn)重建治療史；④近期未服用調(diào)脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、心肌擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病等其他類型心臟疾病；②合并惡性腫瘤、外周血管病變、嚴(yán)重肝功能不全者；③合并血液疾病、血小板功能障礙、急慢性感染、自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-3凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司），六氟化硫微泡加入5 ml生理鹽水振蕩均勻配制成造影劑混懸液備用。

2.頸動脈超聲造影檢查：患者取平臥位，頸部墊高頭稍后仰充分暴露頸部，二維超聲沿鎖骨內(nèi)側(cè)、鎖骨上、枕后、胸鎖乳突肌前緣依次掃查頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈分支，觀察血管走行、管腔有無狹窄、擴(kuò)張、扭曲等。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑混懸液1.2 ml，隨即推注生理鹽水5.0 ml沖管。啟動增強(qiáng)圖像，直到增強(qiáng)程度減弱至接近超聲造影檢查前水平，儲動態(tài)圖像。選擇1個(gè)斑塊評估，多發(fā)斑塊選取最大低回聲斑塊。根據(jù)斑塊內(nèi)新生血管顯影情況進(jìn)行分級［5］：0級，斑塊內(nèi)無增強(qiáng)；Ⅰ級，斑塊內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號增強(qiáng)；Ⅱ級，斑塊內(nèi)見線狀、多點(diǎn)狀血流信號增強(qiáng)；Ⅲ級，斑塊內(nèi)見片狀、密集點(diǎn)線狀血流信號增強(qiáng)。上述檢查由同一具有主治職稱的超聲醫(yī)師完成，所有數(shù)據(jù)測量3次取平均值。

3.血脂水平檢測：使用羅氏Modular全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)；等級資料行非參數(shù)檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析法分析各變量間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CHD組BMI，以及高血壓病、糖尿病、高脂血癥例數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組頸動脈斑塊內(nèi)新生血管斑塊超聲造影分級比較

CHD組共檢出頸動脈斑塊105枚，以Ⅱ、Ⅲ級為主；對照組共檢出頸動脈斑塊97枚，以0、Ⅰ級為主。兩組斑塊內(nèi)新生血管斑塊超聲造影分級情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=5.494，P=0.000）。見圖1和表2。

三、兩組血脂水平比較

CHD組TC、LDL-C、sdLDL-C均高于對照組（均P＜0.05），TG、HDL-C與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

四、相關(guān)性分析

CHD組頸動脈斑塊內(nèi)新生血管超聲造影分級與TC、sdLDL-C均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與TG、HDL-C、LDL-C無明顯相關(guān)。見表4。

圖1 頸動脈斑塊內(nèi)新生血管超聲造影圖

表2 CHD組和對照組頸動脈斑塊內(nèi)新生血管超聲造影分級情況 枚

表3 兩組血脂水平比較（±s） mmol/L

表3 兩組血脂水平比較（±s） mmol/L

TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；sdLDL-C：小而密低密度脂蛋白膽固醇

組別CHD組（79）對照組（67）t值P值TC 5.80±0.35 4.51±0.26 24.896 0.000 TG 1.71±0.20 1.69±0.16 0.659 0.511 HDL-C 1.22±0.39 1.31±0.35 1.456 0.148 LDL-C 2.51±0.39 2.03±0.21 9.023 0.000 sdLDL-C 1.72±0.23 1.16±0.12 17.958 0.000

表4 CHD組斑塊內(nèi)新生血管超聲造影分級與血脂水平的相關(guān)性分析

討 論

動脈粥樣硬化是CHD發(fā)病基礎(chǔ)，斑塊內(nèi)新生血管是影響斑塊性質(zhì)的主要因素之一，新生血管參與炎癥性白細(xì)胞內(nèi)膜積聚、內(nèi)膜增厚、壞死核形成、斑塊內(nèi)出血、病變破裂和動脈粥樣硬化血栓形成等各種致動脈粥樣硬化過程。當(dāng)斑塊內(nèi)微環(huán)境被破壞時(shí)，斑塊內(nèi)新生血管發(fā)育過程中會出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷和異常，表現(xiàn)為缺乏基底膜、脆性大、易滲漏，加劇斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血［6-7］。斑塊內(nèi)出血是易損斑塊的主要特征，可導(dǎo)致斑塊破裂，局部血栓形成，引起血管狹窄或堵塞，繼而出現(xiàn)心肌缺血缺氧，心功能下降。應(yīng)用超聲造影觀察斑塊內(nèi)新生血管的形成可為斑塊不穩(wěn)定和破裂風(fēng)險(xiǎn)評估提供良好指標(biāo)。

超聲造影可清晰觀察斑塊內(nèi)新生血管形成和破潰情況，為斑塊穩(wěn)定性的評估提供可靠的影像依據(jù)［3］。本研究結(jié)果顯示，CHD組新生血管超聲造影分級與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為CHD組斑塊內(nèi)新生血管造影分級以Ⅱ、Ⅲ級為主，對照組分級以0、Ⅰ級為主，印證了斑塊內(nèi)新生血管的形成是斑塊易損的危險(xiǎn)因素，與Luo等［8］研究結(jié)論一致。

血脂異常與CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)，研究［9］顯示無血脂異常人群CHD患病率為4.4%，高脂血癥病史1～10年者CHD發(fā)病率達(dá)8.1%，11～20年者達(dá)16.5%，即便接受降脂治療，長期高脂血癥病史人群也可能增加1.67倍CHD患病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，CHD組TC、LDL-C、sd LDL-C水平均高于對照組（均P＜0.05），說明血脂水平升高與CHD發(fā)病密切相關(guān)。本研究中CHD組斑內(nèi)新生血管塊造影分級與TC、sdLDL-C水平均呈正相關(guān)，提示TC、sdLDL-C水平升高均與CHD斑塊不穩(wěn)定有關(guān)，既往研究［10］證實(shí)sdLDL-C與頸動脈斑塊穩(wěn)定性呈正相關(guān)，sdLDL-C是頸動脈斑塊不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，且血脂異?；颊咭汛嬖诿黠@的早期左心收縮和舒張功能損害［11］。提示結(jié)合斑塊內(nèi)新生血管造影和血脂水平或可更準(zhǔn)確地評估不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究局限性在于未觀察不同冠狀動脈病變程度之間頸動脈斑塊內(nèi)新生血管、左室功能和血脂差異及其之間相關(guān)性；未明確冠狀動脈病變是否對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管形成累積效應(yīng)，有待今后研究進(jìn)一步分析。

綜上所述，超聲造影可較好地反映CHD患者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管情況，且斑塊新生血管超聲造影分級與血脂有一定相關(guān)性，結(jié)合血脂代謝異常情況與超聲造影結(jié)果可作為輔助評估CHD患者不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。