劉曉薇,粟 莉,楊 丹,顧貞貞

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430000

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是臨床常見的一種因血液在深靜脈血管內(nèi)異常凝結(jié),而導(dǎo)致靜脈回流障礙性疾病[1]。其病因主要因血流緩慢、靜脈血管壁損傷、血液高凝、纖維酶原激活抑制劑過度等原發(fā)因素及骨折、大手術(shù)和創(chuàng)傷損傷、下肢靜脈功能障礙、產(chǎn)期臥床等繼發(fā)性因素作用而誘發(fā)[2-3]。DVT發(fā)生后,一旦出現(xiàn)血栓脫落,則可誘發(fā)肺動脈栓塞,若及時得以救治則可有效控制病情,轉(zhuǎn)化為血栓機(jī)化,但會出現(xiàn)靜脈功能不全等后遺癥,給病人生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的負(fù)面風(fēng)險,病情未得到及時控制,則可導(dǎo)致病人死亡[4]。髖關(guān)節(jié)置換是股骨頭壞死和股骨頸骨折后常見手術(shù)方式,但髖部手術(shù)對下肢損傷較為嚴(yán)重,DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的一種并發(fā)癥[5]。因此,臨床中及時有效預(yù)防DVT發(fā)生尤為關(guān)鍵。目前,骨科針對DVT預(yù)防主要使用肝素類藥物進(jìn)行術(shù)后抗凝處理,并獲得廣大醫(yī)患人員認(rèn)可[6]。相關(guān)研究顯示,有效的護(hù)理干預(yù)利于降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。但目前臨床中針對體位管理聯(lián)合低分子肝素鈉應(yīng)用是否能夠降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險相關(guān)研究較少。鑒于此,本研究選取2018年2月—2019年6月于本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人89例為研究對象,進(jìn)一步分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用體位管理聯(lián)合低分子肝素鈉對DVT發(fā)生率的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取2018年2月—2019年6月于本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)適應(yīng)證,均為單側(cè)病變；②術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓者；③DVT風(fēng)險評分≥6分,存在中高度風(fēng)險者；④病人及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前合并急慢性感染者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；③伴有血栓病史、凝血功能異常及其他血管類疾病者；④伴有嚴(yán)重精神疾病,無法配合臨床治療及護(hù)理,依從性差者；⑤合并嚴(yán)重外傷或術(shù)前、術(shù)后血壓控制不理想者；⑥不愿接受MRI、超聲及靜脈造影等影像學(xué)檢查者。最終入選89例作為本次研究對象。

1.2 分組方法

將入選的89例病人進(jìn)行編號1～89號,將奇數(shù)號45例納入對照組,將偶數(shù)號44例納入觀察組。對照組男25例,女20例；年齡51～79(67.65±10.24)歲；合并癥:高血壓10例,糖尿病5例；置換部位:左側(cè)18例,右側(cè)27例。觀察組男23例,女21例；年齡50～79(67.49±10.22)歲；合并癥:高血壓11例,糖尿病4例；置換部位:左側(cè)20例,右側(cè)24例。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 干預(yù)方法

兩組病人術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液、抗感染治療及物理預(yù)防、鼓勵早期功能鍛煉、下床活動等常規(guī)護(hù)理。所有病人術(shù)后均進(jìn)行為期6個月的跟蹤隨訪。對照組：術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈉(克賽,依諾肝素鈉注射液,常州千紅生化制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字國藥準(zhǔn)字H20194081,規(guī)格:0.2 mL:2 000AXaIU)4 000 AXaIU,次日繼續(xù)腹壁下注射4 000 AXaIU依諾肝素鈉,連續(xù)注射至術(shù)后10 d。觀察組： 在對照組基礎(chǔ)上給予體位管理,具體方案如下。

1.3.1 成立護(hù)理管理小組

由本科室1名醫(yī)生、1名護(hù)士長、3名護(hù)士組成,組長由護(hù)士長擔(dān)任,負(fù)責(zé)臨床護(hù)士工作指導(dǎo)及監(jiān)督,護(hù)士負(fù)責(zé)臨床體位具體護(hù)理措施的實(shí)施。

1.3.2 術(shù)前體位管理

術(shù)前組織小組成員跟隨醫(yī)生了解每位病人病情及身體情況,為病人制定個性化體位管理,白天將床頭抬高30～40°,取頭高腳底位,并每間隔2 h更換體位平臥30 min,以此重復(fù)循環(huán)進(jìn)行體位更換,夜間則維持床頭高20～30°。

1.3.3 術(shù)后體位管理

①術(shù)后病人麻醉消退且蘇醒后至24 h內(nèi),床頭抬高30～45°,護(hù)士正確指導(dǎo)患兒家屬對消退肌肉及踝部進(jìn)行輕按摩處理,并每間隔4～6 h幫助病人更換1次體位,對長期壓迫部位進(jìn)行輕按摩。②術(shù)后第2天,可取坐位,在通氣后可將床頭抬高60～90°進(jìn)食,休息時床頭保持20～30°,并將軟枕墊于患肢踝部位置,使患肢抬高10°,于足部放置“U”形防垂墊,雙腿間放置外展梯形枕,并使用彈性繃帶將患肢小腿中上段、大腿下段及外展梯形枕一起固定,保持外展中立位,此體位維持14 d,針對不允許抬高體位病人,則保持側(cè)臥位,遵循患肢在上、健側(cè)在下原則,并積極鼓勵病人每天進(jìn)行3次或4次踢腿鍛煉。③術(shù)后3 ～4 d,協(xié)助病人進(jìn)行站立,謹(jǐn)記避免負(fù)重,并鼓勵病人在家人或護(hù)士協(xié)助下沿床邊走動,循序漸進(jìn)增鍛煉量。④術(shù)后根據(jù)病人切口愈合及身體恢復(fù)情況,積極鼓勵病人由被動鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃渝憻?并告知病人康復(fù)期間禁止下蹲、彎腰及患側(cè)臥位等。

1.4 觀察指標(biāo)

①DVT。參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定,確診后病人均接受溶栓治療。②評價DVT相關(guān)臨床癥狀。分別記錄病人術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢皮膚溫度、腫脹程度,使用溫度計(jì)測量皮膚溫度，使用皮尺測量病人患肢周徑。③凝血功能指標(biāo)。分別抽取病人術(shù)后第1天、第3天、第7天肘靜脈血3 mL,采用日立SYSMEX-凝血儀動態(tài)檢測纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體及活化部分凝血活酶時間(ATPP)。④髖關(guān)節(jié)功能。采用Harris評分[9]評估病人術(shù)后1個月、3個月及6個月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況,分別從關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動、功能及疼痛4個方面進(jìn)行評價,總分100分,評分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人DVT發(fā)生率比較

對照組發(fā)生DVT 10例(22.22%),觀察組發(fā)生DVT 3例(6.82%),觀察組DVT發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.232,P=0.040)。

2.2 兩組病人評價DVT相關(guān)臨床癥狀及凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)后第1天兩組皮膚溫度、腫脹程度、FIB、D-二聚體、ATPP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天觀察組皮膚溫度、腫脹程度低于對照組,ATPP高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天觀察組皮膚溫度、腫脹程度、FIB、D-二聚體低于對照組,ATPP高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人評價DVT相關(guān)臨床癥狀及凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)后1個月Harris評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3個月、6個月Harris評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人術(shù)后1個月、3個月及6個月Harris評分比較單位：分

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨外科常見的術(shù)式,具有較大創(chuàng)傷性,常累及下肢血管靜脈壁,導(dǎo)致血管壁發(fā)生損傷,影響下肢靜脈血流,使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài),極易誘發(fā)DVT,增加術(shù)后肺動脈栓塞的風(fēng)險,甚至危及病人的生命安全[10-11]。目前,臨床認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生機(jī)制主要為以下幾點(diǎn):①手術(shù)過程中會損傷下肢深靜脈血管組織,繼而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放凝血因子,使外源性凝血途徑被激活,繼而使深靜脈內(nèi)血液凝聚,發(fā)生血栓[12]。②人體在創(chuàng)傷狀態(tài)下,血液常處于高凝狀態(tài),為DVT提供了條件[13]。③術(shù)后病人需長期制動臥床休息,導(dǎo)致下肢血流速減緩,增加DVT的風(fēng)險[14]。

骨科創(chuàng)傷聯(lián)盟指南建議，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后若無明顯肝素禁忌證者,均可在24 h內(nèi)開始使用低分子肝素進(jìn)行DVT預(yù)防治療[15]。低分子肝素鈉是一種抗血栓形成藥,常用于臨床普外科術(shù)后血栓預(yù)防及治療中[16]。其主要抗血栓機(jī)制,通過與抗凝血酶及其相關(guān)復(fù)合物結(jié)合,抑制凝血酶的分泌及合成,繼而抑制血液凝集,以此達(dá)到預(yù)防DVT的目的[17]。但髖部需要負(fù)重,而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大,導(dǎo)致病人術(shù)后不可過早負(fù)重,需長期臥床休息,即使術(shù)后給予一定的抗血栓預(yù)防治療,病人術(shù)后DVT的風(fēng)險仍很高[18]。故在病人術(shù)后常規(guī)預(yù)防基礎(chǔ)上給予有效護(hù)理干預(yù),以被動幫助病人預(yù)防DVT。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第3天觀察組皮膚溫度、腫脹程度低于對照組,術(shù)后第7天皮膚溫度、腫脹程度、FIB、D-二聚體低于對照組,ATPP高于對照組,且術(shù)后3個月、6個月Harris評分高于對照組,說明體位管理聯(lián)合低分子肝素鈉可有效降低DVT的風(fēng)險,促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其原因：對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人實(shí)施被動體位管理,通過成立管理小組,為病人制定個性化體位護(hù)理措施,術(shù)前即進(jìn)行專業(yè)的體位指導(dǎo),使病人保持頭高較低體位,以利于促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。術(shù)后24 h內(nèi)將病人床頭抬高,并由病人家屬給予病人輕輕按摩,以促進(jìn)下肢血液循環(huán),減少因血流緩慢聚集而誘發(fā)患肢腫脹及皮膚溫度高等不良情況。指導(dǎo)病人取坐臥位,并使用彈性繃帶對患肢進(jìn)行特殊固定,避免患肢因長期制動而出現(xiàn)血流不循環(huán)癥狀,并積極鼓勵病人術(shù)后早期盡快下床活動,以促進(jìn)血液循環(huán),降低術(shù)后DVT的風(fēng)險,且利于促進(jìn)病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而兩者聯(lián)合,在抗凝同時,促進(jìn)病人血液循環(huán),降低DVT發(fā)生率。此外,血栓發(fā)生實(shí)質(zhì)是機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)失衡,導(dǎo)致凝血活性增強(qiáng)及纖溶亢進(jìn)誘發(fā),而凝血-纖溶系統(tǒng)失衡會導(dǎo)致血液中FIB及D-二聚體等標(biāo)志物水平發(fā)生變化[19-20]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第3天觀察組ATPP高于對照組,術(shù)后第7天的FIB、D-二聚體低于對照組,提示低分子肝素鈉聯(lián)合體位管理利于延長ATPP時間,降低FIB、D-二聚體水平,維持機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)的穩(wěn)定,改善機(jī)體凝血機(jī)制,抑制血液凝聚,預(yù)防DVT的發(fā)生。本研究尚存在一定的局限性,如納入研究樣本量較少,且為前瞻性研究,在研究過程中易受諸多因素影響,影響研究結(jié)果的可信度,需進(jìn)一步增加研究樣本量,做進(jìn)一步證實(shí)研究。

綜上所述,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在應(yīng)用低分子肝素鈉常規(guī)預(yù)防基礎(chǔ)上實(shí)施體位管理,可有效降低DVT發(fā)生率,改善患肢術(shù)后腫脹、高溫及凝血功能情況,且利于促進(jìn)病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。