劉昆

（青海油田醫(yī)院，甘肅 敦煌 736202）

0 引言

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于髖關(guān)節(jié)患者的術(shù)式，當(dāng)患者表現(xiàn)出髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限，應(yīng)用非手術(shù)方法無(wú)法緩解癥狀時(shí)可滿足置換術(shù)的適應(yīng)證。而老年患者由于自身的身體機(jī)能、免疫力下降，導(dǎo)致進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，術(shù)后認(rèn)知功能障礙[1]。相關(guān)研究顯示，應(yīng)用合適的麻醉術(shù)式可以降低認(rèn)知功能障礙[2]。臨床常用麻醉術(shù)式為全麻與椎管內(nèi)麻醉，但全麻術(shù)式用于老年患者，容易出現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，而椎管內(nèi)麻醉可以降低并發(fā)癥。本研究將對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉的臨床研究進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2018 年7 月至2020 年7 月本院30 例行老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機(jī)平均分組原則給予兩組患者不同的麻醉手術(shù)，觀察組行椎管內(nèi)麻醉，對(duì)照組行全身麻醉。觀察組男、女比例為3:2，年齡60～92 歲，平均（79.16±4.32）歲。對(duì)照組男、女比例為8:7，年齡61～89 歲，平均（78.43±4.58）歲。兩組患者性別比、年齡均差異較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)指南》[3]中手術(shù)適應(yīng)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床體征及影像學(xué)技術(shù)診斷，患者年齡為60 歲以上，存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、創(chuàng)傷性骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、脫節(jié)等嚴(yán)重疾病，表現(xiàn)出劇烈疼痛、髖關(guān)節(jié)功能受限，且經(jīng)過(guò)非手術(shù)手段治療無(wú)法緩解癥狀者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者的關(guān)節(jié)疼痛難以控制，對(duì)于關(guān)節(jié)功能影響嚴(yán)重；③患者及家屬對(duì)本研究麻醉手術(shù)過(guò)程知情，愿意配合影像學(xué)隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉手術(shù)及藥物存在禁忌證；②合并髖關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)源性病變、急性炎癥病變患者；③重要臟器存在重大疾病者；④關(guān)節(jié)周圍肌肉麻痹、凝血障礙患者；⑤難以配合治療患者。

2 治療方法

所有患者進(jìn)行術(shù)前體征監(jiān)測(cè)，給予吸氧支持，建立靜脈通路，方可實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組給予全身麻醉，操作方法如下：麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183219）持續(xù)緩慢靜脈注射，劑量為0.5μg/kg，10～15min。再靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123138），劑量為1～2μg/mL，順苯磺阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090202），劑量為0.1mg/kg。進(jìn)行氣管插管后，調(diào)整潮氣量、呼吸比、氧流量，根據(jù)麻醉平面及患者的表現(xiàn)調(diào)整麻醉劑量，進(jìn)行麻醉維持，追加丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物劑量。

觀察組給予椎管內(nèi)麻醉，操作方法如下：引導(dǎo)患者取右側(cè)臥位，根據(jù)患者情況選擇腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，于L2～3椎間隙部位進(jìn)行穿刺，見(jiàn)腦脊液回流后，注入0.5%15mg 的羅哌卡因（進(jìn)口藥品，注冊(cè)證號(hào)：H20140764）混合10%的葡萄糖溶液1mL，置入導(dǎo)管并固定，導(dǎo)管深度約4～5cm。引導(dǎo)患者為平臥，根據(jù)麻醉平面及患者的表現(xiàn)調(diào)整麻醉藥物劑量，進(jìn)行麻醉維持追加。

3 觀察指標(biāo)

觀察、記錄兩組患者的認(rèn)知功能評(píng)分、手術(shù)指標(biāo)、不良事件發(fā)生率及麻醉療效率。

手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后麻醉留觀時(shí)間、住院時(shí)間。

不良事件發(fā)生率：包括下肢深靜脈血栓、切口感染、假體松動(dòng)、低血壓等不良事件。

認(rèn)知功能：測(cè)評(píng)患者術(shù)后1h、3h、6h、12h 的精神狀態(tài)，應(yīng)用MMSE 量表進(jìn)行檢測(cè)量表設(shè)置定向力、記憶與回憶力、計(jì)算力等5 個(gè)項(xiàng)目，均為問(wèn)答題，其中定向力為3 項(xiàng)，考察患者的時(shí)間、空間定向；記憶力為3 項(xiàng)，隨機(jī)提出3 個(gè)事物考察患者的瞬間記憶；注意力及計(jì)算力為5 項(xiàng)，為100 以內(nèi)連續(xù)5次減7，計(jì)算結(jié)果，考察患者對(duì)于問(wèn)題的專注度及數(shù)字計(jì)算；回憶力為3 項(xiàng)，同記憶力題目進(jìn)行回溯，考察患者的長(zhǎng)時(shí)記憶；語(yǔ)言能力為9 項(xiàng)，主要考察患者對(duì)于事物的命名、對(duì)于問(wèn)題的復(fù)述，對(duì)于材料的閱讀及書(shū)寫(xiě)、對(duì)于結(jié)構(gòu)的分析以及按照指令操作的連續(xù)行為。采用1 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)正向積1 分，反向0 分的模式，滿分為30 分。＜27 分存在認(rèn)知障礙，出現(xiàn)語(yǔ)言、注意力、記憶力等方面的認(rèn)知問(wèn)題。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)級(jí)：參照《米勒麻醉學(xué)》[4]制定椎管內(nèi)麻醉效果標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者術(shù)中的疼痛、肌松表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)等維度進(jìn)行評(píng)估。①優(yōu)：麻醉完善，患者未表現(xiàn)出疼痛，保持安靜、肌松良好，輔助手術(shù)治療，心肺功能、血流動(dòng)力學(xué)等體征均保持相對(duì)平穩(wěn)。②良：麻醉欠完善，患者表現(xiàn)出輕度內(nèi)臟牽引疼痛、肌松欠佳，根據(jù)患者表現(xiàn)需要使用鎮(zhèn)靜劑；血流動(dòng)力學(xué)等體征出現(xiàn)非病情導(dǎo)致的波動(dòng)。③差：麻醉不完善，患者表現(xiàn)出明顯疼痛、呻吟躁動(dòng)、肌松較差，需要立即進(jìn)行輔助用藥，改善癥狀后僅能勉強(qiáng)配合手術(shù)完成。④不合格：不具備麻醉效果，需要更改麻醉術(shù)式，方可完成手術(shù)治療。麻醉總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，研究所得的計(jì)量資料（認(rèn)知功能、免疫功能、疼痛程度）、計(jì)數(shù)資料（全麻效果評(píng)級(jí)）分別表示為（）和（%），采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 麻醉效果

6.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比

經(jīng)過(guò)麻醉后，兩組的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組的術(shù)后麻醉留觀時(shí)間（15.43±1.87）min 及住院時(shí)間（13.16±1.83）d 明顯低于對(duì)照組的留觀時(shí)間（21.29±2.56）min 及住院時(shí)間（16.34±2.42）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比（）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比（）

6.2 兩組患者麻醉術(shù)后的認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比

觀察組認(rèn)知功能評(píng)分（術(shù)后1h、3h、6h、12h）均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉術(shù)后的認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比情況（,分）

表2 兩組患者麻醉術(shù)后的認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比情況（,分）

6.3 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率對(duì)比

觀察組的切口感染、假體松動(dòng)不良事件與對(duì)照組差異較?。≒＞0.05）；其他不良事件（下肢深靜脈血栓、低血壓）發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

6.4 兩組患者麻醉效果情況對(duì)比

觀察組的麻醉有效率93.33%，明顯高于對(duì)照組的麻醉有效率（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉效果情況對(duì)比[n(%)]

7 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體機(jī)能、免疫力、骨骼功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)麻醉術(shù)式可以降低老年患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[5]。臨床常用術(shù)式為全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉，其中全麻為髖關(guān)節(jié)手術(shù)的常用術(shù)式，可以滿足手術(shù)的基本需求，具有理想的麻醉效果，但容易引起老年患者較大的循環(huán)波動(dòng)，而椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者造成的不良影響相對(duì)較小[6]。本研究顯示，應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉具有良好的麻醉效果，提高患者的認(rèn)知功能。

椎管內(nèi)麻醉是對(duì)椎管的蛛網(wǎng)膜或硬膜部位進(jìn)行穿刺，注入麻醉藥物，從而使脊神經(jīng)根受到阻滯，產(chǎn)生局部麻醉效果。椎管內(nèi)麻醉由于注入位置的差異可以分為腰麻、硬膜外阻滯或聯(lián)合麻醉等麻醉術(shù)式[7]。椎管內(nèi)麻醉具有理想的肌肉松弛、鎮(zhèn)痛的功效。相較于全麻，椎管內(nèi)麻醉對(duì)于患者的呼吸循環(huán)影響較小，術(shù)后的意識(shí)恢復(fù)較快，可以減少患者對(duì)于留置導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)[8]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)麻醉后，兩組的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組的術(shù)后麻醉留觀時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因在于全麻對(duì)于高齡患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，出現(xiàn)并發(fā)癥較多，從而延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，而椎管內(nèi)麻醉通過(guò)對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛，不僅具備良好的麻醉效果，還可以減少麻醉用量，促使患者迅速恢復(fù)，生命體征恢復(fù)正常[9]。觀察組認(rèn)知功能評(píng)分（術(shù)后1h、3h、6h、12h）均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。可能是由于椎管內(nèi)麻醉可以改善患者腦部氧代謝，降低麻醉對(duì)腦部功能損傷，從而抑制術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)[10]。觀察組的切口感染、假體松動(dòng)不良事件與對(duì)照組差異較小（P＞0.05）；其他不良事件（下肢深靜脈血栓、低血壓）發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。全身麻醉患者在術(shù)后意識(shí)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)較慢，且容易引起生命體征的劇烈波動(dòng)，延長(zhǎng)患者的恢復(fù)時(shí)間，臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)從而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。觀察組的麻醉有效率明顯更高（P＜0.05）。臨床全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用不同的麻醉術(shù)式有不同的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，椎管內(nèi)麻醉術(shù)式相對(duì)來(lái)說(shuō)不良影響較小，可以降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后管理難度。全身麻醉可以降低患者的手術(shù)負(fù)擔(dān)，但是不能精準(zhǔn)定位手術(shù)部位，患者生命體征容易出現(xiàn)異常波動(dòng)，從而降低麻醉療效。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中效果顯著，可以縮短術(shù)后麻醉留觀時(shí)間，加快患者的認(rèn)知功能恢復(fù)，減少下肢靜脈血栓等不良事件，優(yōu)于全麻，值得臨床推廣。