耿圓圓 張薇 周鼒 方亞

(廈門(mén)大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估福建省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 廈門(mén) 361102)

我國(guó)自2000年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，人口老齡化速度不斷加快，已成為全球老年人口最多的國(guó)家〔1〕。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人逐漸出現(xiàn)衰弱狀況，即由多個(gè)生理系統(tǒng)衰退的積累導(dǎo)致生理儲(chǔ)備能力下降和抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)〔2〕。據(jù)估計(jì)，65歲及以上社區(qū)老年人中衰弱患者占10.7%〔3〕。衰弱是諸多不良健康結(jié)局的前兆〔4〕，多項(xiàng)研究表明衰弱增加跌倒、精神錯(cuò)亂、糖尿病、失能、死亡等不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加住院率〔5～7〕。衰弱已成為當(dāng)前老齡化背景下亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

衰弱是由于生理、心理和社會(huì)等多種風(fēng)險(xiǎn)因素作用的結(jié)果〔8〕?，F(xiàn)有衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素研究的綜述主要針對(duì)社會(huì)人口、生理、生物等方面〔3,9～14〕。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出，心理社會(huì)因素對(duì)衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響研究引起學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注。但目前尚無(wú)綜述關(guān)注老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)的心理社會(huì)因素，因此本文將對(duì)老年人衰弱的心理社會(huì)因素的流行病學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 心理因素

心理因素對(duì)老年人衰弱的發(fā)生有重要影響，良好的心理狀態(tài)可通過(guò)神經(jīng)反應(yīng)、免疫機(jī)制的調(diào)節(jié)從而避免衰弱的發(fā)生。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究均重點(diǎn)關(guān)注抑郁癥狀、認(rèn)知障礙等常見(jiàn)心理因素，而對(duì)于其他心理因素的研究相對(duì)較少。本文主要從抑郁癥狀、認(rèn)知功能障礙、焦慮癥狀、孤獨(dú)感、幸福感等5個(gè)方面來(lái)綜述心理因素對(duì)衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1.1抑郁癥狀 衰弱的心理因素研究中，抑郁癥狀受關(guān)注最多且結(jié)論較為一致。一項(xiàng)Meta分析〔15〕綜述了24項(xiàng)有關(guān)抑郁癥狀與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究，結(jié)果顯示有抑郁癥狀者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=3.72,95%CI:1.95～7.08,I2=98%)。Monin等〔16〕的前瞻性隊(duì)列研究表明較高程度的抑郁癥狀可預(yù)測(cè)衰弱的發(fā)生，且由于存在伴侶效應(yīng)，老年人的衰弱狀況還會(huì)增加其配偶衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Woods等〔17〕對(duì)美國(guó)4 657名65～79歲女性隨訪調(diào)查3年發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀可能為衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但該研究采用流調(diào)中心用抑郁量表(CES-D)評(píng)價(jià)抑郁癥狀，未使用臨床抑郁診斷(如使用抗抑郁藥物)，而不同的測(cè)量方式其結(jié)果可能不同。Lakey等〔18〕對(duì)抑郁癥狀、使用抗抑郁藥物情況和隨訪3年后的衰弱狀況進(jìn)行調(diào)查，在調(diào)整了使用抗抑郁藥物等協(xié)變量之后，抑郁癥狀、服用抗抑郁藥物與衰弱之間的關(guān)聯(lián)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以無(wú)抑郁癥狀且未使用抗抑郁藥物為參照組，使用抗抑郁藥的患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高(OR=3.64,95%CI:2.41～5.53)；且抗抑郁藥物的使用時(shí)間越長(zhǎng)其發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越大。國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)的隊(duì)列研究，幾項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)相比于有抑郁癥狀者，無(wú)抑郁癥狀的老年人衰弱發(fā)生率較低〔19～21〕。

1.2認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知功能障礙與衰弱風(fēng)險(xiǎn)的研究較多且結(jié)論較為一致。前瞻性隊(duì)列研究顯示，認(rèn)知功能下降會(huì)增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔22～24〕。由認(rèn)知損傷導(dǎo)致的大腦氧化損傷會(huì)促使炎性反應(yīng)因子分泌增多，進(jìn)而引起骨骼肌密度和質(zhì)量的下降，從而增加肌少癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致衰弱〔25〕。Boyle等〔22〕與Buchman等〔24〕的隊(duì)列研究調(diào)查了美國(guó)芝加哥約40個(gè)退休社區(qū)的823名老年人，結(jié)果表明輕度認(rèn)知障礙與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較高水平的身體衰弱與認(rèn)知的快速下降有關(guān)。這與美國(guó)墨西哥裔社區(qū)老年人〔23〕、韓國(guó)社區(qū)老年人〔26〕兩項(xiàng)隊(duì)列研究及我國(guó)社區(qū)老年人〔27〕橫斷面研究結(jié)果類(lèi)似。此外，有研究表明衰弱與認(rèn)知損傷之間存在相互關(guān)聯(lián)〔28,29〕。另有研究探索認(rèn)知各維度(視覺(jué)空間能力、記憶力、處理速度、執(zhí)行功能等)與衰弱之間的關(guān)聯(lián)，其中視覺(jué)空間能力、處理速度、執(zhí)行功能的下降會(huì)顯著增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，記憶力與衰弱之間的關(guān)聯(lián)存在爭(zhēng)議〔30,31〕。

1.3焦慮癥狀 關(guān)于焦慮癥狀與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究，樣本量相對(duì)較少，并且由于研究人群、研究設(shè)計(jì)等不同，結(jié)果尚存爭(zhēng)議。在社區(qū)人群中，Carolina Bernal-López等〔32〕采用橫斷面設(shè)計(jì)，調(diào)查分析了墨西哥927名70歲及以上社區(qū)老年人的焦慮癥狀與衰弱情況，結(jié)果表明焦慮癥狀與衰弱前期(OR=2.29,95%CI:1.33～3.95)和衰弱(OR=2.28,95%CI:1.06～4.87)均有關(guān)聯(lián)。然而，Mchugh等〔33〕對(duì)愛(ài)爾蘭某社區(qū)624名60歲及以上的老年人開(kāi)展的隊(duì)列研究，卻發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀與衰弱之間的關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。在醫(yī)院人群中，Ni Mhaolain等〔34〕調(diào)查了愛(ài)爾蘭醫(yī)院567名60歲及以上老年人，結(jié)果表明焦慮癥狀與衰弱有關(guān)聯(lián)(OR=4.36,95%CI:1.4～13.8)，但與衰弱前期并無(wú)關(guān)聯(lián)(OR=1.337,95%CI:0.7～2.5)。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究以闡明焦慮癥狀對(duì)衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1.4孤獨(dú)感 孤獨(dú)感是指由于獨(dú)處、與他人分離及缺乏社交滿足感所導(dǎo)致內(nèi)心痛苦的一種主觀感受〔35〕。孤獨(dú)感會(huì)增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前研究結(jié)果較為一致。美國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究隨訪3年后顯示，孤獨(dú)感與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)〔36〕。有研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感會(huì)使機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生改變、誘發(fā)心血管疾病從而引發(fā)衰弱〔37〕，此外，孤獨(dú)者往往會(huì)降低日?；顒?dòng)量導(dǎo)致肌肉減少，從而增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔38,39〕。另有研究探索了孤獨(dú)感與衰弱發(fā)生的關(guān)聯(lián)是否存在性別差異，但結(jié)論存在爭(zhēng)議。荷蘭的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)在女性群體中孤獨(dú)感與衰弱的不良結(jié)局呈正相關(guān)，而在男性群體中無(wú)關(guān)。這可能是由于女性社交、家庭角色等原因，導(dǎo)致孤獨(dú)程度比男性高，進(jìn)而增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔40〕。但該研究并未調(diào)整混雜因素。英國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，在調(diào)整了年齡、性別、衰弱水平等混雜因素后，孤獨(dú)感與衰弱的關(guān)聯(lián)并不存在顯著的性別差異(交互項(xiàng)P=0.13)〔41〕。由于抑郁癥狀與孤獨(dú)感的測(cè)量方式同采用CES-D量表且抑郁癥狀是較為重要的混雜因素，該分析并未很好的控制抑郁這一混雜因素，并且由于不同性別老年人的孤獨(dú)感存在較大差異，其對(duì)衰弱影響的性別差異仍有待探索，以便進(jìn)一步明確衰弱的高危人群，為有針對(duì)性的預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1.5幸福感 幸福感與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究相對(duì)較少。美國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究調(diào)查了1 558名65歲及以上的老年人，隨訪7年后，結(jié)果表明積極的心理情緒可維持穩(wěn)態(tài)平衡的神經(jīng)反應(yīng)，從而降低衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在調(diào)整相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素后，基線期幸福感評(píng)分每增加1個(gè)單位可降低3%的衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(HR=0.97,95%CI:0.96～0.99)〔42〕。英國(guó)開(kāi)展的隊(duì)列研究調(diào)查了2 557名60歲及以上的老年人，隨訪4年后發(fā)現(xiàn)幸福感可降低衰弱前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.69,95%CI:0.63～0.77)〔43〕。但幸福感對(duì)衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響機(jī)制目前尚未完全了解，未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注可能的理論或機(jī)制。

2 社會(huì)關(guān)系因素

社會(huì)關(guān)系包括結(jié)構(gòu)性和功能性兩類(lèi)〔44〕。結(jié)構(gòu)性社會(huì)關(guān)系指不同的社會(huì)關(guān)系和角色之間的存在和相互聯(lián)系，包括社會(huì)隔離、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等；而功能性社會(huì)關(guān)系指社會(huì)關(guān)系提供的或認(rèn)為可以提供的功能，包括社會(huì)支持、社會(huì)參與等。社會(huì)關(guān)系與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究結(jié)論大多存在爭(zhēng)議。本文主要從社會(huì)隔離、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持及社會(huì)參與4個(gè)方面來(lái)綜述衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.1社會(huì)隔離 社會(huì)隔離指缺乏社交活動(dòng)、社交接觸或與他人的交流〔44〕。受樣本量及所調(diào)整的協(xié)變量的影響，社會(huì)隔離與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究結(jié)果存在較大的不一致性，多數(shù)研究顯示二者之間存在正相關(guān)。Andrew等〔45〕對(duì)加拿大2 740名65歲及以上的老年人開(kāi)展了10年的隨訪調(diào)查，在調(diào)整了其他混雜因素后，結(jié)果表明社會(huì)隔離程度與衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)(OR=1.37，95%CI:0.77～1.96)。這與加拿大〔46〕及意大利的隊(duì)列研究〔47〕結(jié)果一致。然而，也有研究顯示社會(huì)隔離與衰弱的關(guān)聯(lián)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。英國(guó)一項(xiàng)隨訪4年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、性別等協(xié)變量后，社會(huì)隔離程度高的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加(RR=2.00,95%CI:1.32～3.04)，而在進(jìn)一步調(diào)整教育、收入、抑郁等其他協(xié)變量后，社會(huì)隔離與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)不再顯著(RR=1.12,95%CI:0.70～1.78)，且社會(huì)隔離對(duì)衰弱的影響存在性別差異，男性社會(huì)隔離對(duì)衰弱的影響更為顯著〔41〕。未來(lái)研究應(yīng)注意調(diào)整相關(guān)混雜因素，以獲得更為可靠的結(jié)論。

2.2社會(huì)網(wǎng)絡(luò) 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是社會(huì)結(jié)構(gòu)的一個(gè)單元，是由個(gè)人與個(gè)人及個(gè)人與社會(huì)的聯(lián)系組成〔48〕。由于不同地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及人種等因素存在差異性，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)在不同國(guó)家間存在爭(zhēng)議。荷蘭一項(xiàng)為期3年的隊(duì)列研究調(diào)查了1 115名65歲及以上的社區(qū)老年人衰弱與社會(huì)功能情況，結(jié)果顯示，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的規(guī)模越小，衰弱前期和衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高，但隨著時(shí)間推移，衰弱組的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)規(guī)模和社會(huì)支持水平并未進(jìn)一步下降〔36〕。此外，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響存在性別差異。Gale等〔49〕調(diào)查英國(guó)和美國(guó)的65歲及以上的老年人，隨訪4年的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性群體中社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與衰弱的發(fā)生無(wú)關(guān)聯(lián)，而女性群體中，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平低的女性其衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。另一方面，加拿大一項(xiàng)隨訪10年的隊(duì)列研究表明社交網(wǎng)絡(luò)與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)關(guān)聯(lián)〔45〕。未來(lái)隊(duì)列研究應(yīng)考慮隨時(shí)間推移衰弱與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之間的相互關(guān)聯(lián)，以確定社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與衰弱前期以及衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因果關(guān)聯(lián)。

2.3社會(huì)支持 社會(huì)支持指在非正式支持團(tuán)體和非正式幫助關(guān)系的背景下，人們認(rèn)為可以獲得的或者實(shí)際上由非專(zhuān)業(yè)人員提供給他們的社會(huì)資源〔48〕。社會(huì)支持與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究結(jié)果尚存爭(zhēng)議。一方面，良好的社會(huì)支持是衰弱的保護(hù)性因素。以色列一項(xiàng)隨訪13年的隊(duì)列研究在調(diào)整了年齡、性別、收入等混雜因素后，結(jié)果顯示高水平的社會(huì)支持會(huì)降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.80,95%CI:0.64～0.98)〔50〕。這與美國(guó)的一項(xiàng)歷史性隊(duì)列研究〔51〕以及我國(guó)的一項(xiàng)橫斷面研究〔52〕結(jié)果相同。我國(guó)的另一項(xiàng)橫斷面研究同樣發(fā)現(xiàn)較低的社會(huì)支持會(huì)增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極少幫助他人、親戚或鄰居數(shù)量的減少成為影響男性衰弱發(fā)生的關(guān)鍵因素；與親屬接觸很少(而不是親屬的數(shù)量)以及沒(méi)有參與社區(qū)、宗教活動(dòng)等是女性衰弱發(fā)生的主要因素〔53〕。另一方面，也有研究得出不同的結(jié)論。美國(guó)的一項(xiàng)隨訪2年的隊(duì)列研究調(diào)查了2 069名75歲及以上的西班牙裔老年人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持水平與衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)關(guān)聯(lián)(OR=0.99,95%CI:0.74～1.32)〔54〕。雖然以上研究均采用衰弱指數(shù)來(lái)測(cè)度衰弱，但所包含的條目眾多且尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致結(jié)果存在差異。

2.4社會(huì)參與 社會(huì)參與指?jìng)€(gè)體在一段時(shí)間內(nèi)與其他人及社會(huì)的聯(lián)系〔55〕。有研究表明社會(huì)環(huán)境因素對(duì)衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究中，社會(huì)參與相比于其他社會(huì)因素更能預(yù)測(cè)衰弱的發(fā)生〔56〕，但社會(huì)參與程度與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在社區(qū)人群和醫(yī)院人群中結(jié)論尚不一致。在社區(qū)人群中，歐洲的一項(xiàng)隊(duì)列研究調(diào)查了11個(gè)國(guó)家14 082名55歲及以上社區(qū)老年人，研究結(jié)果顯示社會(huì)參與程度低的老年人衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=1.18,95%CI:1.08～1.30)〔57〕。有研究表明社會(huì)參與程度越高，心理幸福感越高，繼而促進(jìn)穩(wěn)態(tài)平衡的神經(jīng)反應(yīng)機(jī)制，降低衰弱的發(fā)生〔58〕。加拿大的一項(xiàng)隨訪10年的隊(duì)列研究同樣表明低水平的社會(huì)參與會(huì)增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔45〕。上?！?9〕和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)〔60〕的橫斷面研究也得到了類(lèi)似的結(jié)論。與社區(qū)老年人的結(jié)論不同，Dent等〔61〕調(diào)查了澳大利亞南部某醫(yī)院的172名70歲及以上的老年人，結(jié)果顯示參與社會(huì)活動(dòng)與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)關(guān)聯(lián)(OR=2.24,95%CI:0.77～6.52)。與社區(qū)老年人群相比，醫(yī)院人群受所患疾病和醫(yī)院因素的影響較大，但該研究未控制疾病、抑郁等混雜因素且樣本相對(duì)較小，因此今后應(yīng)在醫(yī)院人群中開(kāi)展更多大樣本的研究以進(jìn)一步探索。

近年來(lái)，衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的心理社會(huì)因素研究已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注。國(guó)外相關(guān)研究中大型前瞻性隊(duì)列研究較少、隨訪時(shí)間普遍較短，較少涉及心理、社會(huì)因素的中介或調(diào)節(jié)效應(yīng)，對(duì)心理社會(huì)因素影響衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制研究相對(duì)較少。而我國(guó)衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素研究目前較多停留在生理、生物及社會(huì)人口學(xué)因素，較少涉及心理、社會(huì)因素，且大多數(shù)為小樣本、橫斷面研究。未來(lái)研究可開(kāi)展基于大人群的前瞻性隊(duì)列研究及以此為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究。