劉峰 丁滔 王忠 陳琳 許小林 (上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，上海 201499)

尿石癥是泌尿外科常見疾病，可發(fā)生在腎臟、輸尿管、膀胱或尿道。結(jié)石由有機(jī)物和無機(jī)物兩部分組成，以草酸鈣或磷酸鈣為主，占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的75%左右。誘發(fā)尿石癥的因素有很多，包括年齡、性別、肥胖、高血壓、遺傳性尿石癥、與尿石發(fā)生有關(guān)的藥物及不同的外部因素，如職業(yè)、體育運動、飲食、居住地(地理位置)等〔1〕。在尿石癥的發(fā)病機(jī)制中，高鈣血癥/高鈣尿癥扮演重要角色，高鈣血癥會導(dǎo)致骨骼中普遍的脫礦和骨膜下骨吸收及皮質(zhì)的喪失，在腎臟的改變則表現(xiàn)為腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著和腎功能損害〔2〕。尿石癥患者的主要人群為成年人，其中男性發(fā)病率約為10%，女性發(fā)病率為6%〔3〕，且伴有較高的復(fù)發(fā)率。隨著全球人口老齡化加劇，老年結(jié)石癥患者所占比例也逐年上升，達(dá)9.6%～16%〔4〕。因此，亟需有效的預(yù)防策略和精確的治療手段來減輕尿石癥對老年患者帶來的負(fù)擔(dān)。本研究通過對上海市奉賢區(qū)接受微創(chuàng)手術(shù)的老年尿石癥患者進(jìn)行半定量食物頻數(shù)問卷調(diào)查患者的飲食和行為習(xí)慣，并對尿石癥患者的結(jié)石成分和人群分布特點進(jìn)行分析，旨在為老年尿石癥的防治和對患者的臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1一般資料 收集2017年7月至2019年6月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院確診的112例老年(≥60歲)尿石癥患者的結(jié)石標(biāo)本，年齡(72.99±7.12)歲，其中男74例，女38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院接受手術(shù)的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石者；② 奉賢本地戶籍居民及在奉賢區(qū)生活5年以上的外來人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 在奉賢區(qū)居住低于5年的外來輸入性結(jié)石者；② 患有腫瘤、外傷、代謝及其他內(nèi)分泌代謝異常的結(jié)石患者。收集同期在醫(yī)院進(jìn)行體檢的112例身體健康的老年志愿者為對照組，年齡(73.04±7.18)歲，其中男75例，女37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：奉賢本地戶籍居民及在奉賢區(qū)生活5年以上的外來人口；排除標(biāo)準(zhǔn)：在奉賢區(qū)居住低于5年的外來輸入人員。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所獲結(jié)石標(biāo)本通過泌尿外科手術(shù)取石，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得所有參與者的書面知情同意。對在醫(yī)院泌尿外科手術(shù)且符合入選結(jié)石標(biāo)本的老年患者采用問卷方法，調(diào)查患者的飲食、行為習(xí)慣及健康狀況，問卷中的問題由患者自行填寫，若無法自行填寫者則有患者家屬或義務(wù)人員指導(dǎo)填寫。問卷調(diào)查員仔細(xì)復(fù)查以保證問卷完整且真實可靠。

1.2結(jié)石分析方法 用紅外光譜對結(jié)石樣品進(jìn)行分析，清洗并干燥每個收集到的結(jié)石樣品，取1 mg結(jié)石樣品與200 mg溴化鉀混合均勻，用研缽仔細(xì)研磨，制成粉末，壓片機(jī)壓成小片，迅速置于LIR-20分析儀的紅外光譜掃描槽中掃描，分析片劑中的結(jié)石成分。

1.3血液收集和離子成分分析 抽取結(jié)石患者空腹血樣，通過血糖儀檢測患者血糖值，血壓儀檢測血壓值，采用Backman Coulter生化分析系統(tǒng)和鈣測定試劑盒檢測患者血清樣本中的血鈣含量。

1.4尿液收集和離子成分分析 用含甲苯的清潔聚乙烯容器收集患者24 h尿液樣本，所有收集尿液患者被告知在采集期間保持正常飲食和水分?jǐn)z入量。收集到的樣本在72 h內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)化方案在奉賢區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行樣品分析。通過玻璃電極校準(zhǔn)后的pH計測定尿液pH值，采用Beckman coulter AU680全自動生化分析儀測定尿液中尿酸含量；顯微鏡觀察尿液中結(jié)晶體的形態(tài)，用離子交換色譜法測量尿液中草酸、鈣、尿枸櫞酸的含量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1老年尿石癥患者結(jié)石部位及年齡段分布 112例老年尿石癥患者中，上、下尿路患者比例為16∶1；上尿路男女比例為1.84∶1，下尿路男女比例為6∶1。結(jié)石部位:上尿道結(jié)石部位為腎32例(28.57%)、輸尿管73例(65.18%)；下尿道結(jié)石部位為膀胱6例(5.36%)、尿道1例(0.89%)。此外，老年結(jié)石患者主要集中在65～70歲年齡段〔46例(41.07%)，其中男32例，女14例〕，85歲以上結(jié)石癥患者相對較少〔12例(10.71%)，其中男8例，女4例〕；60～65歲15例(13.39%)，其中男9例，女6例；70～75歲21例(18.75%)，男13例，女8例；75～80歲18例(16.07%)，男12例，女6例。

2.2老年尿石癥患者結(jié)石成分分析 老年患者結(jié)石成分有單一型和混合型兩種。草酸鈣是老年尿石癥患者的主要單一型結(jié)石成分(23.21%)，其次是磷酸二氫鈣(5.36%)、羥磷酸灰石(4.46%)和尿酸(2.68%)。此外，混合型成分包括草酸鈣+磷酸鈣(38.40%)、草酸鈣+尿酸(19.64%)、草酸鈣+尿酸+磷酸鈣(6.25%)。尿石癥中女性患者和男性患者結(jié)石成分主要是草酸鈣+磷酸鈣，其次是單一成分的草酸鈣，見表1。

表1 老年尿石癥患者結(jié)石成分分析

2.3老年尿石癥患者血液成分分析 與對照組相比，尿石癥組血清中血鈣、血磷、血尿酸水平均顯著升高(P<0.01)，見表2。

表2 尿石癥患者血液分析

2.4老年尿石癥患者尿液成分分析 與健康者尿液pH 5～7相比，尿石癥患者尿液pH低于5，尿酸、尿鈣、尿草酸含量顯著高于對照組(P<0.01)，尿枸櫞酸顯著低于對照組(P<0.001)，見表3。

組別尿酸尿鈣尿草酸尿枸櫞酸對照組723.89±25.65218.26±12.5432.82±3.08345.85±13.64尿石癥組768.57±31.362)273.41±17.152)46.47±5.231)286.36±8.722)

3 討 論

尿石癥是一種復(fù)雜的多因素疾病，會引起嚴(yán)重的急性腰痛、單側(cè)側(cè)腹疼痛，常伴有惡心、嘔吐和排尿刺激癥狀，偶爾伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腎盂腎炎或急性腎衰竭〔5,6〕。該病是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的多因素疾病，環(huán)境因素如：生活方式、肥胖、飲食習(xí)慣和脫水〔7〕，而激素、遺傳或解剖學(xué)因素也可能影響尿石癥的發(fā)病機(jī)制〔8〕。流行病學(xué)顯示，尿石癥與許多疾病相關(guān)，包括心血管疾病、高血壓、慢性腎臟病、糖尿病和代謝綜合征。因此，對于結(jié)石癥的積極探索對結(jié)石癥的預(yù)防及治療具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)囊后w攝入或飲食結(jié)構(gòu)改變可有效預(yù)防尿石癥〔9〕。此外，噻嗪、鉀堿、別嘌呤醇和硫普羅寧已被證明在處理不同類型的結(jié)石方面具有一定的治療效果〔10〕，但目前某些類型結(jié)石的治療仍具有挑戰(zhàn)性。本研究通過老年患者飲食、行為習(xí)慣以及健康狀況的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者大多伴有飲食不規(guī)律、生活習(xí)慣差等不利于健康的行為及患有心血管、高血壓等疾病。Sorensen等〔11〕報道，飲食中鈉的攝入量增加1/5，可使尿石癥的患病率大大增加，且鈉攝入量對女性的影響最大，其主要是由于高鈉攝入可促進(jìn)尿鈉排泄，抑制腎小管中鈣的吸收，從而引起高尿酸血癥和草酸鈣結(jié)晶體的形成。因此，應(yīng)限制每日鈉的攝入，如減少食用可增加鈉攝入量的咸菜和臘肉等。

研究發(fā)現(xiàn)，超過80%的尿石癥患者結(jié)石成分含有草酸鈣〔12〕。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果一致。此外，通過分析老年結(jié)石癥患者血清及尿液發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)石癥患者血清中血鈣、血磷、血尿酸水平及尿液中尿酸、尿鈣、尿草酸水平均顯著高于正常老年人群水平。通過沉淀、生長、聚集和凝結(jié)尿液中各種巖鹽而形成結(jié)石的生理化學(xué)機(jī)制目前仍存在爭議，最近研究強(qiáng)調(diào)，晶體與腎小管上皮細(xì)胞之間的相互作用，包括細(xì)胞對晶體的黏附或內(nèi)吞作用，是結(jié)石形成的重要因素〔13〕。此外，有研究表明預(yù)先存在的腎小管上皮細(xì)胞損傷會更容易導(dǎo)致晶狀體細(xì)胞之間的相互作用〔11〕。有研究認(rèn)為草酸鈣腎結(jié)石在附著于Randall斑塊，活性氧(ROS)和氧化應(yīng)激(OS)可觸發(fā)腎乳頭表面的上皮下沉積物而形成〔14〕。盡管尿石癥形成機(jī)制還有待探索，但可通過調(diào)整飲食攝入及飲食結(jié)構(gòu)預(yù)防結(jié)石癥的發(fā)生。飲食與尿液中草酸鹽的關(guān)系較復(fù)雜，尿液中草酸鹽的排泄量隨著飲食中草酸鹽攝入量的增加而增加〔15〕。隨著飲食中鈣的減少，尿液中的草酸鹽也會增加。因此建議避免大量的草酸鹽攝入和低鈣飲食，還應(yīng)避免過量(每日最大劑量2 g)補(bǔ)充維生素C，因為這可能增加草酸排泄。此外，還可通過服用噻嗪類利尿藥刺激遠(yuǎn)端腎小管的重吸收，促進(jìn)鈉的排泄，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)和形成〔16〕。檸檬酸鉀可維持尿液的pH高于尿酸的pKa，促進(jìn)尿酸結(jié)晶溶解，減少尿酸和鈣石形成〔17〕。別嘌呤醇可抑制黃嘌呤氧化酶將黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，減少尿酸的形成和高尿酸血癥，對降低純尿酸性結(jié)石和鈣基結(jié)石有明顯療效〔18〕。藥物治療雖有一定療效，但最重要的是人們對于健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成才能從根本上預(yù)防和治療尿石癥，同時應(yīng)加強(qiáng)對健康飲食和生活習(xí)慣的宣傳，讓人們養(yǎng)成合理健康的飲食和生活習(xí)慣。如與雞肉和牛肉相比，魚的嘌呤最高，可導(dǎo)致短期內(nèi)尿液pH值顯著降低，尿酸的含量增高。因此，草酸鈣和尿酸結(jié)石復(fù)發(fā)的患者應(yīng)盡量減少動物蛋白攝入，避免食用富含高嘌呤的食物，每日多食用富含纖維素的新鮮蔬菜和水果，加強(qiáng)鍛煉。此外，長期喝茶、含糖飲料、碳酸飲料、飲酒也會增加患尿石癥的風(fēng)險，應(yīng)多喝水，使每日尿量大于2 L。飲食中的鈣含量過低會導(dǎo)致更多的游離草酸鹽重新被腸道吸收，從而進(jìn)一步增加草酸鈣結(jié)石的風(fēng)險，因此，草酸鈣結(jié)石患者也應(yīng)繼續(xù)按照飲食建議攝入鈣。綜上，老年尿石癥患者中男性患病率高于女性，患病年齡段集中在65～70歲，且結(jié)石部位主要是輸尿管，結(jié)石成分以草酸鈣和磷酸鈣的混合型結(jié)石為主，其次是草酸鈣的單一型結(jié)石。此外，結(jié)石癥與高尿酸、高血壓及肥胖等生活方式有關(guān)的疾病密切相關(guān)。