辜劉偉，周霖，庹偉，劉德森，薛曉凱，曹洪

（十堰市人民醫(yī)院，1.創(chuàng)傷骨科，2.顯微骨科，3.骨關(guān)節(jié)科，4.創(chuàng)傷中心，湖北 十堰 442000）

前交叉韌帶是影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一。目前，前交叉韌帶重建術(shù)是治療前交叉韌帶損傷最有效的途徑。從1994～2005年，美國因前交叉韌帶損傷需要行前交叉韌帶重建術(shù)的患者從8.7 萬上升到13.0 萬[1]。而肌腱移植前交叉韌帶重建術(shù)成功與否的關(guān)鍵是肌腱-骨結(jié)合處的良好愈合[2]。因此，如何使肌腱-骨完美結(jié)合是手術(shù)治療和早期術(shù)后康復的首要因素，更是運動醫(yī)學一直以來的熱門研究方向[3]。肌腱-骨愈合的效果受手術(shù)方式、植入物及術(shù)后康復各種因素共同作用，一般包括各種生長因子（如骨形態(tài)發(fā)生蛋白）、轉(zhuǎn)化生長因子、富血小板血漿等[4]。近年來，各種物理治療（體外沖擊波、低強度脈沖超聲治療）和中藥也運用于促進腱骨愈合[5]。本文綜述目前用于促進前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合的主要方法。

1 前交叉韌帶損傷及重建術(shù)后腱骨愈合的生物學特點

前交叉韌帶的肌腱-骨愈合界面是一個復雜的膠原纖維與骨組織過渡結(jié)構(gòu)，由肌腱、纖維軟骨和骨組成。這種過渡的組織學結(jié)構(gòu)可傳遞、緩沖應力，降低腱骨結(jié)合處的牽張負荷，并有利于調(diào)節(jié)肌腱或韌帶的生長及膠原纖維的重塑[6]。前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合以間接愈合為主，即在界面間首先形成初始的纖維瘢痕組織，隨后膠原纖維逐漸機化，形成Sharpey 樣膠原纖維，并誘導周圍的骨移行到界面組織中，與移植物的外部結(jié)合，增強移植物的附著強度。Sharpey 纖維與界面強度有關(guān)，其數(shù)量和大小直接影響術(shù)后移植物的生物力學效應[7-8]。前交叉韌帶重建后，肌腱移植物一般會經(jīng)過炎癥破壞、組織細胞再生、移植物再血管化、膠原纖維重塑及韌帶重建過程，而肌腱組織中微血管較少，自我修復能力較弱，瘢痕組織形成成為其愈合的主要途徑，導致移植物術(shù)后早期康復及生物力學強度并不完美[8-9]。如何安全有效地修復肌腱損傷成為前交叉韌帶重建術(shù)后早期康復的重點、難點、熱點問題。

2 腱骨愈合的影響因素

腱骨愈合是兩種不同性質(zhì)的組織相互連接愈合的復雜過程，多種因素均能影響術(shù)后愈合效果，如移植材料、固定方式、骨道內(nèi)的機械應力、骨隧道的嵌合程度、殘端是否保留及抗炎藥物的使用等。

2.1 移植材料

自體移植物、同種異體移植物和LARS（ligament advanced reinforcement system）人工韌帶移植物等目前都常用于臨床，而自體移植物又包括自體骨-髕腱-骨和股四頭肌肌腱等[10]。自體骨-髕腱-骨移植物在治療成人前交叉韌帶破裂的5 個移植物中，其改善功能的結(jié)果和重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是最理想的，而同種異體移植物則存在免疫原性反應，且其術(shù)后引流較多，相對于自體移植物術(shù)后更容易感染。1985年，按照人體韌帶的結(jié)構(gòu)和功能進行設(shè)計，法國人LABOUREAU 采用了聚對苯二甲酸乙二醇脂作為原材料研發(fā)了LARS 人工韌帶，LARS 人工韌帶用于前交叉韌帶重建術(shù)，使前交叉韌帶重建術(shù)操作更加簡便，患者感染傳染病的風險降低，術(shù)后早期康復效果更好[11]。

2.2 固定方式

根據(jù)固定裝置與移植物末端的距離將前交叉韌帶重建術(shù)固定方式分為直接固定和間接固定。界面螺釘固定、橫穿釘固定等均是將移植物直接固定于骨的直接固定，而紐扣鋼板固定則是通過紐扣鋼板將移植物固定于遠離骨組織處的間接固定[1，12]。界面螺釘又分為金屬螺釘和生物可吸收材料螺釘。金屬螺釘會導致隧道擴大、容易脫落，且不利于翻修?？晌丈锫葆斝g(shù)后并發(fā)癥較少，組織相容性更好，術(shù)后常規(guī)影像學檢查時沒有金屬偽影的產(chǎn)生，有利于臨床評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復情況，臨床效果較金屬螺釘更好。橫穿釘通過橫穿肌腱，使之更接近于前交叉韌帶的生理止點，固定在隧道內(nèi)移植物更加穩(wěn)固，微動效應較其他遠關(guān)節(jié)面固定更少，“蹦極效應”和“雨刷效應”對骨道產(chǎn)生的影響更小，骨道擴大發(fā)生率更低，促進骨道的愈合效果更佳[10]。但由于術(shù)者需要把橫穿釘橫穿肌腱植入，植入的角度不易掌握，很容易造成醫(yī)源性的神經(jīng)血管損傷[13]。紐扣鋼板屬于皮質(zhì)懸吊固定的一種，這種固定方式操作較橫穿釘簡單，固定同樣堅強可靠，并且無斷釘?shù)娘L險，但是由于移植物遠離骨組織使“蹦極效應”和“雨刷效應”等危險性更大，骨道擴大的風險更高，不利于腱骨愈合[10]。移植物的固定方式對骨隧道的愈合有很大的影響，不同的固定方式對骨隧道有不同程度的影響。目前各種固定方式在臨床均有使用，但固定方式的療效并未有明確的定論，術(shù)者應綜合各種影響因素和患者的實際狀況進行安全合理的選用。

2.3 殘端是否保留

在前交叉韌帶重建術(shù)中，殘端是否保留對術(shù)后腱骨愈合和預后、膝關(guān)節(jié)功能恢復程度有很大的影響。殘端存在的原韌帶對術(shù)后重建腱骨結(jié)合處的本體感覺神經(jīng)細胞的增殖和遷移有很好的促進作用，有利于重建后的膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復[14]。保留殘端韌帶和滑膜能保留其中微血管的血運，在重建術(shù)后有利于移植物內(nèi)血管的重塑，加速移植物的血運再通，提供腱骨結(jié)合處的細胞增殖和分化所需的營養(yǎng)和細胞因子，增加移植物的存活率[15]。并且保留的殘端韌帶能與移植物緊密結(jié)合，使得骨隧道更相對封閉，關(guān)節(jié)內(nèi)組織液體進入骨隧道內(nèi)更困難，減少關(guān)節(jié)液內(nèi)炎癥因子對骨隧道及移植物的溶解，有利于腱骨界面的愈合。在殘端保留的前交叉韌帶重建術(shù)中，手術(shù)操作因殘端韌帶的保留較不保留殘端更簡單，對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷更小，術(shù)后創(chuàng)面炎癥發(fā)生更少，關(guān)節(jié)內(nèi)滲液更少，有利于為術(shù)后腱骨界面的愈合營造一個良好的生長環(huán)境，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復[16]。

2.4 其他因素

移植物在重建骨隧道的嵌合程度不佳，將導致移植物的止點處與骨界面結(jié)合不緊密，嚴重影響前交叉韌帶重建術(shù)后的愈合效果，降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復水平[10]。另外，術(shù)后骨道內(nèi)的機械牽張應力有助于腱骨界面內(nèi)細胞向應力方向生長，而腱骨界面正常止點結(jié)構(gòu)的重塑也受腱骨之間的機械應力刺激[9，17-18]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物能緩解患者術(shù)后的疼痛、抑制傷口處的炎癥反應，這對前交叉韌帶重建術(shù)有積極的影響，但由于非甾體類抗炎藥也能抑制腱骨界面的環(huán)氧化酶活性，可導致腱骨結(jié)合處的膠原蛋白合成減少，刺激骨細胞生成減少，對腱骨界面的細胞增殖、分化和遷移有不利的影響[19]。

3 促進腱骨愈合的方法

3.1 骨膜覆蓋

骨膜是覆蓋在骨皮質(zhì)上的結(jié)締組織，富含營養(yǎng)骨組織的滋養(yǎng)血管，是骨生長發(fā)育的重要組織。骨膜中存在很多未分化的間充質(zhì)干細胞和成骨細胞，而間充質(zhì)干細胞具有極強的增殖和成骨分化能力[20]。MAN 等[21]在骨膜補片對山羊前交叉韌帶重建影響的研究中發(fā)現(xiàn)，骨膜補片在移植骨和骨隧道之間能誘導更多的新骨和Sharpey 纖維形成，并且可以促進聚對苯二甲酸乙二醇酯纖維韌帶移植骨在骨隧道中的生長。而XU 等[20]對表達綠色熒光蛋白的骨祖細胞的研究中發(fā)現(xiàn)，小鼠的骨膜中存在大量的骨祖細胞和微血管，在骨折模型中，骨膜中表達綠色熒光蛋白的表達細胞（即骨祖細胞）可大量增殖、分化為成骨細胞及骨細胞填充骨缺損部位，加速了骨折愈合的過程。XU 等[22]在兔椎弓根冷凍后骨再生的研究中也發(fā)現(xiàn)，在骨再生過程中，骨膜中可產(chǎn)生大量活躍的成骨細胞和微血管，替換壞死區(qū)域，實現(xiàn)骨的再生。IVANOV 等[23]在兔與人骨膜異位移植的研究中發(fā)現(xiàn)，兔和人的骨膜都含有大量具有成骨活性的骨祖細胞，但兔骨膜中還含有刺激異位移植區(qū)的巨噬細胞和未成熟的樹突狀細胞破壞骨組織的細胞分泌物，人的骨膜異位移植并不破壞骨組織的細胞分泌物，較兔骨膜更有利于骨組織的增殖，能加速骨折愈合。目前骨膜移植技術(shù)已運用于臨床，并取得了不錯的效果，但如何增加移植物的成活率需要進一步研究。

3.2 生長因子

近年來，關(guān)于生長因子應用于前交叉韌帶重建術(shù)后促進肌腱-骨愈合的研究越來越多，如轉(zhuǎn)化生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、胰島素樣生長因子（insulin like growth factor,IGF）和粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor,G-CSF）等[24]。生長因子在體內(nèi)信號傳導中刺激細胞的生長活力，使細胞有絲分裂時間縮短、次數(shù)增加，并可以誘導細胞分化，加速組織愈合過程[25]。目前，轉(zhuǎn)化生長因子的機制并不明確。ZHANG 等[24]用結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor,CTGF）刺激前交叉韌帶重建術(shù)后兔的腱骨界面愈合的研究發(fā)現(xiàn)，CTGF 對骨祖細胞的增殖和分化、成骨細胞的黏附遷移、血管分化和肌成纖維細胞形成都有一定的促進作用，并且能促進組織器官重塑，并可能與通過信號傳導通路上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β1、Ⅰ型膠原、Ⅱ型膠原、SRY 相關(guān)高遷移率族盒基因9（Sox9）mRNA 表達、下調(diào)金屬蛋白酶-1（matrix metalloproteinase,MMP-1）的組織抑制因子及MMP-13 mRNA 表達有關(guān)。骨形態(tài)發(fā)生蛋白是轉(zhuǎn)化生長因子β 超家族的一部分，可通過增加新骨形成和減少周圍骨隧道丟失促進肌腱-骨隧道愈合[4]。CHEN等[25]對骨形態(tài)發(fā)生蛋白作用機制的研究顯示外源性骨形態(tài)發(fā)生蛋白可與干細胞的骨形態(tài)發(fā)生蛋白受體結(jié)合，經(jīng)過磷酸化激活細胞內(nèi)Sand 信號通路，增強調(diào)控靶基因的表達從而調(diào)節(jié)成骨細胞的增殖分化，加速骨再生，促進骨的愈合。SOREIDE 等[26]研究骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 和EZH2 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（GSK126）對腱骨愈合的療效發(fā)現(xiàn)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 和GSK126 治療腱骨均無明顯的副作用，并且在術(shù)后4 周時，骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 治療組的動物骨隧道直徑明顯比GSK126 組小，新生骨組織體積更大，說明骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 有更好的韌帶修復效果。而ZHANG 等[27]在前交叉韌帶重建術(shù)后注射神經(jīng)生長因子（nerve growth factor,NGF）對本體感覺的研究中發(fā)現(xiàn)，NGF 治療組本體感覺器受體數(shù)量比對照組多，功能恢復更好，并且NGF 作為一種潛在的神經(jīng)營養(yǎng)因子，對利多卡因誘導的神經(jīng)毒性有很大的緩解效果，對神經(jīng)元的生長和再生效果較對照組更好，可加速關(guān)節(jié)功能的恢復。LU 等[28]的酸性成纖維細胞生長因子（acidic fibroblast growth factor,aFGF）促進腱骨愈合的動物實驗發(fā)現(xiàn)，aFGF能夠促進細胞增殖、分化和提高細胞存活率，并可以在成纖維細胞樣間充質(zhì)細胞中發(fā)揮作用，在其體外實驗中aFGF 可促進脂肪間充質(zhì)干細胞的增殖分化，加速血管生成和Sharpey 纖維的生長，促進腱骨界面細胞的生長，提高移植術(shù)后腱骨界面的拉伸強度。到目前為止，各類不同的生長因子促進腱骨愈合的研究有很多，并且在動物實驗中都取得了不錯的療效，但是各種制劑的用法、用量及臨床試驗的安全性等問題都還尚待解決。

3.3 注入磷酸鈣鹽骨水泥

磷酸鈣（calcium phosphate,CaP）是一種可吸收和骨傳導的生物活性材料，可作為骨缺損的替代物和填充材料，且人體骨中含有大量的CaP，因此CaP 材料的組織相融度很好[3]。CaP 材料與人體骨組織微觀結(jié)構(gòu)類似，呈多層三維孔狀，表面粗糙，其能吸附更多的生長因子，并促進骨髓間充質(zhì)干細胞進入磷酸鈣鹽中與生長因子接觸，加速骨髓間充質(zhì)干細胞的增殖和分化成骨，更好地填充骨缺損處[5]。骨水泥作為一種骨缺損填充材料，被廣泛地應用在脊柱外科，并在促進骨愈合方面取得了良好的效果，目前正逐漸應用到膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷中[3]。LIN 等[29]在可注射性磷酸鈣骨水泥對兔的腱骨愈合的療效分析研究中發(fā)現(xiàn)，磷酸鈣骨水泥填充股骨腱骨隧道對兔膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合有顯著的促進作用，其預后與對照組相比，腱骨愈合處的抗拉強度較高、二次斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率較低，并表明有可能與磷酸鈣骨水泥的填充使肌腱移植物與隧道壁的結(jié)合更緊密有關(guān)；結(jié)合處的緊密結(jié)構(gòu)使移植處和隧道壁之間更容易長出結(jié)締組織和新生骨組織，使術(shù)后早期腱骨界面強度增強。MUTSUZAKI 等[30]在山羊前交叉韌帶重建術(shù)中，應用含磷酸鈣的移植物，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口感染，二次骨折，重建后肌肉萎縮、痙攣、疼痛，腱骨結(jié)合處再斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后MRI 及關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)移植物表面的滑膜覆蓋完整，移植物在腱骨界面的愈合良好，骨道內(nèi)骨組織較對照組更致密，可見更多新骨形成，提高了術(shù)后腱骨愈合療效。之后MUTSUZAKI 等[31]在含磷酸鈣的肌腱移植物對腱骨愈合的臨床回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組術(shù)后1年和2年股骨隧道直徑均較術(shù)后1 周增大，股骨隧道可見移位，而在術(shù)后1年后，CaP 組股骨隧道也較術(shù)后1 周增大，但相對常規(guī)組而言，CaP 組術(shù)后1年股骨隧道增大程度比常規(guī)組明顯減小，并在術(shù)后2年隨訪中發(fā)現(xiàn)，CaP 組擴張的骨隧道較術(shù)后1年有所減小，所以使用含CaP 的肌腱移植物能夠在術(shù)后長期康復的過程中預防骨隧道擴大。HEXTER 等[5]比較普通前交叉韌帶重建術(shù)和納米羥基磷灰石骨基質(zhì)移植重建術(shù)發(fā)現(xiàn)，羥基磷灰石骨基質(zhì)移植組對移植物愈合的放射學評估優(yōu)于普通前交叉韌帶重建組，但長期隨訪，兩組之間沒有差異。目前磷酸鈣鹽骨水泥已經(jīng)運用到臨床治療中，并取得了不錯的效果，但促進腱骨愈合的研究目前并沒有一個統(tǒng)一的結(jié)論，還需要廣大醫(yī)學工作者努力探索。

3.4 脫鈣骨基質(zhì)

脫鈣骨基質(zhì)是一種包含骨基質(zhì)蛋白和較低濃度生長因子替代損傷肌腱或韌帶的復合物，并且已被作為肌腱或韌帶修復支架來修復各種軟骨及骨損傷[32]。脫鈣骨基質(zhì)是一種良好的支架材料，密度較高且具有與人體骨相似的孔狀結(jié)構(gòu)，移植術(shù)后抗原抗體反應發(fā)生率極低，與人體的生物相容性很高，并能在人體組織中誘導骨的形成，可以加速骨折的再生及骨組織礦化，促進骨損傷的愈合，并可聯(lián)合細胞因子、其他生物材料及骨髓間充質(zhì)干細胞，更有效地修復骨損傷。ZHANG 等[32]利用牛脫鈣骨基質(zhì)修復大鼠骨缺損的實驗顯示，脫鈣骨基質(zhì)組骨形態(tài)發(fā)生蛋白的含量比空白對照組高，14 h 后脫鈣骨基質(zhì)組MC3T3 細胞內(nèi)可見大量的礦化結(jié)節(jié)，12 周后脫鈣骨基質(zhì)組較對照組生成更多的骨組織且骨組織更致密成熟，證明脫鈣骨基質(zhì)具有較好的成骨效應及骨缺損修復能力。XU等[20]在同種異體脫鈣骨基質(zhì)聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細胞應用于兔膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨組織工程的可行性研究中發(fā)現(xiàn)，脫鈣骨基質(zhì)支架呈蜂窩狀多孔三維結(jié)構(gòu)，并具有與人體骨組織相似的多層次的空隙結(jié)構(gòu)；在術(shù)后12 周時，顯微鏡下體外實驗組可見支架表面孔內(nèi)充滿部分纖維化的軟骨細胞，但排列紊亂，體內(nèi)實驗組可見軟骨細胞能沿一定應力方向在支架內(nèi)部生長。由此可見，同種異體脫鈣骨基質(zhì)聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細胞在兔膝關(guān)節(jié)腔中可生長比體外培養(yǎng)更好的軟骨結(jié)構(gòu)。MAN 等[21]用殼聚糖水凝膠脫礦骨基質(zhì)復合支架移植同種異體軟骨細胞修復兔軟骨損傷的研究證實，脫鈣骨基質(zhì)對軟骨損傷修復有很大的促進作用。這些研究均表明，脫鈣骨基質(zhì)在骨或軟骨損傷修復的治療中有很大研究空間。

3.5 富血小板血漿

富血小板血漿中含有許多生長因子，包括VEGF、血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor,PDGF）和轉(zhuǎn)化生長因子等。富血小板血漿能促進組織細胞增殖、遷移、分化和血管生成，并具有促進骨、韌帶和傷口愈合的效應[33]。近年來，富血小板血漿已經(jīng)被廣泛應用在運動系統(tǒng)疾病中，包括骨關(guān)節(jié)炎、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、半月板修復術(shù)和前交叉韌帶重建術(shù)等[34]。WALTERS 等[33]用富血小板血漿治療50 名前交叉韌帶重建患者術(shù)后疼痛的臨床實驗發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建2年后，富血小板血漿組20 例患者中有9 例膝關(guān)節(jié)疼痛評分并沒有比對照組高，仍有相當一部分患者有殘余的膝蓋疼痛，富血小板血漿對自體髕腱前交叉韌帶重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛并沒有良好的長期緩解效果，但研究中發(fā)現(xiàn)對于髕骨缺損引起的疼痛，富血小板血漿往往能取得良好的術(shù)后康復效果。而在BAGWELL 等[35]的研究中，富白細胞血小板血漿注射治療孤立性內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂聯(lián)合早期物理治療極大程度地加速內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合和整體的恢復。KOCH 等[36]一項韌帶內(nèi)自體條件血漿用于前交叉韌帶重建術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，42 例患者平均5.8 個月后恢復運動，患者的功能活動幾乎完全恢復。YOU 等[34]對一位25 歲前交叉韌帶部分撕裂的女性用富血小板血漿進行保守治療，并聯(lián)合熱療、電療等物理治療和運動訓練，6 個月后，復查MRI 顯示脛骨平臺區(qū)及其主干前交叉韌帶撕裂基本消失，疼痛減輕，康復訓練時行走的穩(wěn)定性也顯著提高，這都表明富血小板血漿對于韌帶修復有極大的促進作用，有利于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復，而且富血小板血漿含PDGF 和轉(zhuǎn)化生長因子-β，這兩者都是愈合過程中促進增殖和膠原生成的最關(guān)鍵的調(diào)節(jié)因子，PDGF 能促進新膠原的增殖和合成，而轉(zhuǎn)化生長因子-β 可通過對抗白細胞介素-1，增加軟骨細胞的合成和細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生。

4 物理治療

4.1 振動聲療法

血液循環(huán)在組織愈合中起著至關(guān)重要的作用，血管豐富區(qū)域愈合的速度比血管貧乏區(qū)域快，而振動聲療法可以通過微振動引起肌肉收縮，促進微血管的血液循環(huán)，加速組織內(nèi)各種細胞因子和目的基因的表達，促進細胞增殖及組織損傷愈合[37]。PARK 等[38]在前交叉韌帶重建術(shù)后心理及生理狀況的臨床研究中證實，局部振動不僅對患者有很強的激勵和放松作用，還能增強患者預后功能鍛煉的自信，并可快速減輕疼痛，對恢復腿部力量訓練和活動范圍鍛煉有良好的協(xié)同作用。在前交叉韌帶重建術(shù)中內(nèi)置的振動器產(chǎn)生的振動有一定的神經(jīng)效應，促進末梢血管循環(huán)，減輕患者的疼痛，緩解其焦慮的情緒，調(diào)節(jié)患者的生理功能（如收縮壓、舒張壓、心率、交感神經(jīng)活動等）；振動效應可有效維持患者生理功能的正常和穩(wěn)定，促進重建的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶愈合。而NAGAI 等[37]發(fā)現(xiàn)在前交叉韌帶重建術(shù)后使用局部振動對膝關(guān)節(jié)術(shù)后位置覺的恢復并無明顯的療效。COSTANTINO等[39]的一項全身振動板訓練對前交叉韌帶重建術(shù)后運動員力量影響的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，全身振動板訓練組患者的等速肌力測試值明顯高于對照組患者；全身振動板訓練組患者在力量和耐力測試中肌肉力量值的增加，能促進該肌肉功能的恢復，可以使運動員較早地恢復下肢的動力穩(wěn)定性，對于運動員早期的運動訓練有很大的益處。目前振動療法在前交叉韌帶重建術(shù)后的早期康復中運用十分廣泛，但還需要解決很多臨床不良作用的問題。

4.2 低強度脈沖超聲

低強度脈沖超聲是一種在臨床上廣泛應用的促進骨折愈合的治療方法，是一種非常溫和的機械刺激，其產(chǎn)生的能量以高頻聲波傳遞到組織中，促進細胞增殖和定向分化。而其在組織中產(chǎn)生的微機械應力可刺激骨機械感受器，從而產(chǎn)生一系列的生化反應，刺激目的基因的表達和細胞的增殖分化，促進骨增殖再生，加速骨折愈合[40]。然而低強度脈沖超聲促進骨折的具體機制并不明確，SUN 等[41]研究發(fā)現(xiàn)低強度脈沖超聲可通過降低肌肉中肌生成抑制素的表達，抑制成骨細胞中肌生成抑制素信號通路，通過激活Wnt/β-catenin 信號途徑來調(diào)節(jié)細胞內(nèi)目標基因的表達，促進成骨細胞的增殖分化。CHEN 等[40]對低強度脈沖超聲促進骨髓間充質(zhì)干細胞遷移做了體內(nèi)外的對照研究，發(fā)現(xiàn)其也可能通過黏著斑激酶（FAK）和細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2（ERK1/2）信號通路調(diào)控增強骨髓間充質(zhì)干細胞的遷移。但是具體的作用機制還有待研究。

5 藥物

很多藥物也可促進腱骨愈合的進程，加強愈后的肌腱強度，提高其最大拉力負荷。他汀類藥物競爭性抑制甲羥戊酸，可阻止GTP 酶的激活，調(diào)節(jié)成骨細胞堿性磷酸酶的活性，并上調(diào)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 和骨鈣素的基因表達，抑制破骨細胞的活性，從而促進新生骨的產(chǎn)生[42]。雌激素可調(diào)控干細胞的成骨信號通路，增加細胞內(nèi)膠原蛋白的表達，促進新生骨的形成，減緩骨的吸收，在骨折或肌損傷時可加速肌肉和軟骨增殖愈合[43]。另外，許多中藥也有利于腱骨愈合。如黃芩素，其在細胞內(nèi)具有抗炎、抗氧化的保護作用，對骨的生成有促進作用[44]。WANG 等[45]研究發(fā)現(xiàn)，黃芩素可通過上調(diào)Wnt/β-catenin 途徑和細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶途徑的表達水平，促進成骨細胞的成骨分化。葛根素也被證實可通過調(diào)節(jié)miRNA 的表達，促進MC3T3 細胞增殖和分化，加速骨折愈合進程[46]。PHAM 等[44]也證實淫羊藿苷也可通過調(diào)節(jié)RUNX2 的表達，改變MC3T3 細胞中miRNA 的表達水平，從而促進成骨細胞分化和遷移。中藥在腱骨愈合的治療中起輔助作用，但需確保這些中藥在臨床應用中的安全性和有效性，最大程度地降低毒副作用。

6 總結(jié)與展望

目前前交叉韌帶損傷患者越來越多，而最有效的治療方法依然是前交叉韌帶重建術(shù)，但是術(shù)后腱骨界面的良好生長依然是臨床需要解決的重要問題。影響腱骨界面愈合的因素很多，對促進前交叉韌帶重建術(shù)預后的各種研究始終都在進行，并有很多研究都已取得了很大的進步，但其在臨床應用中的安全性和有效性均未得到臨床研究的大數(shù)據(jù)支持。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學的發(fā)展，在基因及分子層面對各種影響因素的作用機制進行逐步的探索，對于促進前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合的研究一定會有巨大的突破。