周姣月 綜述,劉 洋,周紅林 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.生殖科 650101)

1 巨噬細(xì)胞簡(jiǎn)介

巨噬細(xì)胞是人類免疫系統(tǒng)體液免疫固有的免疫細(xì)胞，在自身免疫、炎性反應(yīng)和腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用。巨噬細(xì)胞參與維持組織內(nèi)穩(wěn)態(tài)、細(xì)菌防御和控制免疫反應(yīng)等生理過(guò)程[1]。巨噬細(xì)胞是一組非常多樣的細(xì)胞，它們不斷地改變功能狀態(tài)，因此也顯示出標(biāo)記物的表達(dá)水平改變，在未來(lái)的研究中或許需要多個(gè)表達(dá)標(biāo)記物來(lái)區(qū)分更多的巨噬細(xì)胞亞群，如M2a、M2b、M2c和M2d亞型。巨噬細(xì)胞具有高度的可塑性和異質(zhì)性，大多數(shù)巨噬細(xì)胞可以根據(jù)其激活狀態(tài)分為兩種表型。 經(jīng)典激活的巨噬細(xì)胞(cisplatin-stimulated classically activated macrophages，CAMs)，即M1型表達(dá)一系列促炎和免疫刺激效應(yīng)分子，例如白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，它們具有很強(qiáng)的抗腫瘤活性。 這與替代活化的巨噬細(xì)胞(M2型)相反，后者具有促進(jìn)腫瘤表型發(fā)生的作用，并表達(dá)多種抗炎效應(yīng)分子，例如白細(xì)胞介素10和TNF-β，從而有助于形成更具免疫抑制作用的腫瘤微環(huán)境(the tumor microenvironment，TME)[2]。

浸潤(rùn)至TME的巨噬細(xì)胞被定義為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages,TAMs)。在大多數(shù)晚期實(shí)體瘤中，TAMs是最大的浸潤(rùn)性白細(xì)胞群[3]。廣泛的TAMs浸潤(rùn)與各種癌癥的不良預(yù)后相關(guān)[4]。TAMs幾乎影響腫瘤生物學(xué)的所有方面，它能促進(jìn)血管生成、腫瘤進(jìn)展、侵襲和轉(zhuǎn)移，這種對(duì)不同階段腫瘤發(fā)展的作用突出了它們的功能多樣性。在腫瘤發(fā)展早期，巨噬細(xì)胞具有抗腫瘤M1表型，這是由于活化的白細(xì)胞產(chǎn)生粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子和γ干擾素[5]。隨后的腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生需要組織修復(fù)的信號(hào)，從而產(chǎn)生具有修復(fù)功能的M2型TAMs。TAMs也可能同時(shí)具有M2型和M1型特征，然而，TAMs在TME中獲得混合M1/M2表型的信號(hào)機(jī)制目前仍不清楚，并且TAMs不能總是被分為純M1或純M2型[6]。TAMs參與腫瘤相關(guān)炎性反應(yīng)，多種生物標(biāo)記物可能成為潛在的癌癥診斷和治療靶標(biāo)。

2 卵巢癌與TAMs

在歐洲，卵巢癌的病死率在被診斷為癌癥的所有婦女中排名第五。由于卵巢癌早期缺乏預(yù)警癥狀，大多數(shù)患者確診時(shí)為晚期即國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)Ⅲ期(51%)或Ⅳ期(29%)[7]。目前卵巢癌一線治療主要包括初級(jí)減瘤手術(shù)和鉑類化療。然而，不符合初級(jí)減瘤手術(shù)條件的患者可以改為接受新輔助化療，然后進(jìn)行間隔去瘤手術(shù)[8]。但這延長(zhǎng)了一線治療時(shí)間，大多數(shù)患者仍然會(huì)復(fù)發(fā)?？傊?，處于卵巢癌晚期的患者的5年生存率很低，只有25%。因此找到針對(duì)卵巢癌高效的治療手段迫在眉睫。

2.1 TAMs促進(jìn)卵巢癌的轉(zhuǎn)移

卵巢癌的轉(zhuǎn)移可以通過(guò)幾個(gè)不同的途徑進(jìn)行，包括種植途徑、血源途徑和淋巴途徑。然而，與其他文獻(xiàn)記載的主要通過(guò)血源途徑傳播的癌癥不同，種植轉(zhuǎn)移是卵巢癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑[9]。TAMs被認(rèn)為是卵巢癌患者組織和腹水中最豐富的侵入性免疫細(xì)胞，與卵巢癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。腫瘤細(xì)胞隨TAMs以更直接的方式及更快的速度遷移，這一過(guò)程是通過(guò)增強(qiáng)的旁分泌生長(zhǎng)因子實(shí)現(xiàn)的，包括癌細(xì)胞產(chǎn)生的集落刺激因子1(colony stimulating factor 1，CSF-1)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和TAMs產(chǎn)生的表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)[10]。TAMs支持癌細(xì)胞擴(kuò)散的另一種方式是通過(guò)促進(jìn)球體的形成。TAMs位于卵巢癌球體中心，通過(guò)分泌EGF上調(diào)腫瘤細(xì)胞上的細(xì)胞間細(xì)胞黏附分子-1和TAMs上的αMβ2整聯(lián)蛋白，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞與TAMs之間的結(jié)合，最終導(dǎo)致形成的球體出現(xiàn)在卵巢癌種植轉(zhuǎn)移的早期階段。在FOGG等[11]的研究中，TAMs分泌的外泌體通過(guò)激活JAK2/STAT3信號(hào)途徑促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)介導(dǎo)的球體擴(kuò)散。在M2型巨噬細(xì)胞共培養(yǎng)體系中，隨著EGF水平的增加，卵巢癌細(xì)胞具有更強(qiáng)的遷移能力，但通過(guò)EGF抑制劑和促進(jìn)抑制轉(zhuǎn)移的長(zhǎng)鏈非編碼RNA過(guò)度表達(dá)可以逆轉(zhuǎn)這些效應(yīng)[12]。在卵巢癌轉(zhuǎn)移過(guò)程中，P-選擇素在間皮細(xì)胞表面過(guò)度表達(dá)，使得癌細(xì)胞在腹水流動(dòng)下滾動(dòng)增加，癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞間黏附增加。P-選擇素的過(guò)度表達(dá)是由TAMs通過(guò)CCR5/PI3K信號(hào)途徑分泌的巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1β介導(dǎo)的[13]。

2.2 TAMs在卵巢癌治療上的應(yīng)用

TAMs參與卵巢癌治療的各個(gè)方面，例如放射療法、化學(xué)療法和免疫療法。具有可識(shí)別標(biāo)記的巨噬細(xì)胞亞群可能成為卵巢癌免疫療法的治療靶標(biāo)。 在卵巢癌中，針對(duì)TAMs的治療方法主要包括TAMs耗竭和對(duì)TAMs進(jìn)行重編程。靶向CSF1-CSF1R軸可能是一種有效的TAMs耗竭方法[14]。將M2型TAMs復(fù)極化為M1型作為巢癌治療策略的研究已成為時(shí)下熱點(diǎn)。例如，腹腔注射紫杉醇聯(lián)合微RNA-125b(microRNA-125b)可以通過(guò)阻止腹水形成和降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平來(lái)鞏固紫杉醇的抗卵巢癌作用，并且可以使巨噬細(xì)胞重新極化為M1型巨噬細(xì)胞[15]。在低分化漿液性卵巢癌中，蓮子胚生物堿通過(guò)損傷阻斷哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白/核糖體蛋白S6激酶(mTOR/p70S6K)信號(hào)通路途徑抑制M2型巨噬細(xì)胞極化，導(dǎo)致抗血管生成作用[16]。植物源性產(chǎn)物，如9-羥基斑蝥素-6-酮和脫氧血吸蟲素，被發(fā)現(xiàn)能抑制卵巢癌中M2型巨噬細(xì)胞的極化[17]。此外，通過(guò)阻斷巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial mesenchymal transformation，EMT)對(duì)于抑制卵巢癌的擴(kuò)散至關(guān)重要。在肝細(xì)胞癌、卵巢癌和口腔鱗狀細(xì)胞癌中，M1型TAMs促進(jìn)癌細(xì)胞遷移，但同時(shí)也能抑制肝癌細(xì)胞遷移，這種促遷移和抗遷移作用可能受到腫瘤微環(huán)境因子相互作用的影響[18]。LIU等[18]證明順鉑刺激的TAMs通過(guò)增加趨化因子配體20(CCL20)的產(chǎn)生來(lái)促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞的遷移，并激活卵巢癌細(xì)胞上的受體趨化因子受體6(CCR6)，觸發(fā)EMT，通過(guò)藥理阻斷CCL20和誘導(dǎo)CCR6失活能有效地消除CAMs誘導(dǎo)的卵巢癌細(xì)胞遷移，提示CCL20-CCR6軸可能是減少晚期卵巢癌化療引起轉(zhuǎn)移的潛在治療靶標(biāo)。

3 宮頸癌與TAMs

宮頸癌仍然是最常見的婦科惡性腫瘤之一，全球每年宮頸癌新增病例超過(guò)50萬(wàn)例，死亡病例超過(guò)30萬(wàn)例[19]。鱗狀細(xì)胞癌是宮頸癌的主要組織學(xué)類型，占宮頸癌病例的80%～90%[20]。95%的宮頸癌是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持續(xù)感染引起的。雖然在過(guò)去的幾十年里，宮頸癌的診斷和治療都有所改善，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者在晚期被診斷，不能獲得滿意的臨床結(jié)果。因此，進(jìn)一步探索更有效的宮頸癌診斷生物標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)具有重要意義。

3.1 宮頸癌發(fā)展過(guò)程中TAMs的變化

TAMs與宮頸癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。從慢性宮頸炎發(fā)展至侵襲性宮頸癌，TME中巨噬細(xì)胞和新生血管的表達(dá)同步增加。在腫瘤細(xì)胞的發(fā)展過(guò)程中，TAMs與腫瘤血管生成密切相關(guān)。M1型巨噬細(xì)胞存在于宮頸癌腫瘤基質(zhì)中，在腫瘤細(xì)胞的影響下，M1型標(biāo)記物如IL-6、TNF-α和iNOS的表達(dá)下降，有向M2型轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)[21]。M2型TAMs最常見的標(biāo)記物是CD163+，CD206+和IL-10。在宮頸癌中，TAMs的表型由宮頸癌細(xì)胞分泌的乳酸調(diào)節(jié)[22]。TAMs向M2型的極化與放化療不良反應(yīng)相關(guān)，其可降低晚期宮頸癌患者的存活率。M2型TAMs D163和IL-10的表達(dá)增加。 CD163作為理想的TAMs標(biāo)記物，在預(yù)測(cè)宮頸癌的惡性轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)移潛力方面優(yōu)于CD68[23]。 IL-10是與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的免疫抑制因子，以多種方式抑制免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的殺傷作用，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移[24]。 TAMs在宮頸癌TME中的轉(zhuǎn)化屬于免疫類型的轉(zhuǎn)化，這在宮頸癌的預(yù)后中起著關(guān)鍵作用。

3.2 TAMs在宮頸癌治療上的應(yīng)用

近年通過(guò)抑制TAMs向M2型極化及提高巨噬細(xì)胞的抗腫瘤能力已成為治療多種腫瘤的一種潛在免疫治療策略，包括宮頸癌。(1)針對(duì)TAMs分化的療法：研究發(fā)現(xiàn)從宮頸癌患者中獲得的腹膜巨噬細(xì)胞在接受sizofiran和IFN-γ的治療后顯示出強(qiáng)大的腫瘤殺傷能力，并抑制了前列腺素2的分泌[25]。人工合成長(zhǎng)肽可誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子促使巨噬細(xì)胞極化為M1型巨噬細(xì)胞，從而有助于宮頸癌組織收縮[26]。CHEN等[27]發(fā)現(xiàn)低氧條件下子宮頸TME促使募集的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為M2型，缺氧顯著增加了神經(jīng)纖毛蛋白(neuropilin-1,Nrp-1)的表達(dá)及體內(nèi)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，Nrp-1在低氧TME中誘導(dǎo)TAMs極化為促腫瘤表型，進(jìn)而促進(jìn)宮頸癌發(fā)展。 阻斷Nrp-1表達(dá)可阻礙巨噬細(xì)胞募集并向M2型極化，通過(guò)干擾Nrp-1的表達(dá)可能成為宮頸癌的潛在治療策略。(2)提高巨噬細(xì)胞抗腫瘤活性的方法：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白-3(monocytic chemotactic protein-3，MCP-3)是一種從骨肉瘤細(xì)胞中純化的宮頸癌趨化因子，在缺乏活化T細(xì)胞的情況下，hH1/MCP-3感染的HeLa細(xì)胞與活化的巨噬細(xì)胞大量浸潤(rùn)，導(dǎo)致受體小鼠腫瘤生長(zhǎng)明顯減慢，表明MCP-3可能激活巨噬細(xì)胞的吞噬功能[25]。新合成的氟喹諾酮衍生物6-氟-8-硝基-4-氧代-1,4-二氫喹啉-3-羧酸鹽能誘導(dǎo)原代264.7巨噬細(xì)胞釋放具有抗癌和/或抗感染活性的促炎和抗炎Th1、Th2和Th17細(xì)胞因子，這種衍生物顯著抑制了HeLa細(xì)胞生長(zhǎng)[28]。LIN等[29]發(fā)現(xiàn)聚核糖肌苷酸[polyriboinosinic-polyribocytidylic acid，poly(I：C)]通過(guò)激活核因子-κB(NF-κB)途徑促進(jìn)宮頸癌細(xì)胞分泌IL-6，宮頸癌細(xì)胞上清液中IL-6水平的升高調(diào)節(jié)了THP-1衍生的巨噬細(xì)胞的分泌，并促進(jìn)了巨噬細(xì)胞的募集，表明poly(I：C)作為佐劑可以增強(qiáng)宮頸癌的局部炎性反應(yīng)，提示poly(I:C)可能調(diào)節(jié)宮頸癌細(xì)胞對(duì)TAMs的作用，進(jìn)而增強(qiáng)宮頸癌抗腫瘤免疫能力。

4 子宮內(nèi)膜癌(EC)與TAMs

2019年在美國(guó)EC成為女性重要的發(fā)病和死亡原因，估計(jì)新增病例61 880例，死亡12 160例。EC是婦科第四常見的癌癥，終生發(fā)病率為2.7%。慢性炎癥參與TME的組織重塑，從而促進(jìn)EC的生長(zhǎng)、侵襲和血管生成，子宮內(nèi)膜的周期性損傷和修復(fù)過(guò)程被認(rèn)為是慢性炎性反應(yīng)，因此，子宮內(nèi)膜持續(xù)的炎癥微環(huán)境對(duì)EC的發(fā)展起著決定性的作用[30]。TAMs的浸潤(rùn)與EC的進(jìn)展和不良預(yù)后有關(guān)，只有更好地了解TAMs在EC中潛在的病理生理機(jī)制，才能尋找新的、更具體的生物標(biāo)志物來(lái)指導(dǎo)EC的治療。

4.1 TAMs在EC中的表達(dá)及治療靶點(diǎn)

關(guān)于EC，TAMs被發(fā)現(xiàn)與一些不利的組織學(xué)和臨床特征相關(guān)。與良性組織比較，EC顯示出更高的CD68+和CD163+巨噬細(xì)胞密度[31]。具體來(lái)說(shuō)，CD163+M2型巨噬細(xì)胞與微血管密度、血管生成、淋巴血管間隙侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，與惡性程度、組織學(xué)分級(jí)高、Ki-67和p53表達(dá)增加呈正相關(guān)。在子宮內(nèi)膜腺癌中，TAMs與孕酮受體的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，并與子宮內(nèi)膜腺癌細(xì)胞對(duì)雌二醇的敏感性和成癮性呈負(fù)相關(guān)[32]。

TAMs作為EC的治療靶點(diǎn)的研究正在迅速興起。LI 等[33]發(fā)現(xiàn)在EC的TME中，含膠原蛋白的三螺旋重復(fù)序列1(collagen triple helix repeat containing，CTHRC1)整合素β3-Akt信號(hào)通路不僅促進(jìn)腫瘤的肌層浸潤(rùn)，而且通過(guò)上調(diào)巨噬細(xì)胞中的Fractalkine趨化因子受體的表達(dá)促進(jìn)M2型巨噬細(xì)胞的募集，更深入了解CTHRC1促進(jìn)M2型巨噬細(xì)胞募集并激活子宮內(nèi)膜細(xì)胞癌變的分子機(jī)制將為EC的治療方法提供新的策略。JING等[34]發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞中的雌激素受體參與產(chǎn)生大量CCL18，CCL18的表達(dá)通過(guò)激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2途徑促進(jìn)EC細(xì)胞的侵襲，而抑制CCL18則減弱了這些作用。此外，TAMs來(lái)源的CCL18通過(guò)激活EC的PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路上調(diào)運(yùn)動(dòng)蛋白超家族5B的表達(dá)以促進(jìn)EMT，雌激素受體陽(yáng)性的TAMs可能成為EC的潛在治療靶點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD47，它可以與巨噬細(xì)胞上表達(dá)的信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白α(signal regulatory protein alpha，SIRPα)相互作用，向巨噬細(xì)胞傳遞“別吃我”的信號(hào)。CD47在各種腫瘤中的表達(dá)增加以逃避免疫攻擊，在共培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中，抗CD47阻斷抗體能促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)EC細(xì)胞的吞噬作用，阻斷CD47可抑制體內(nèi)EC腫瘤的生長(zhǎng)，增加具有抗腫瘤能力的巨噬細(xì)胞在TME中的浸潤(rùn)，阻止CD47-SIRPα相互作用可能有助于開發(fā)新的EC治療方法[35]。

5 小 結(jié)

本文對(duì)TAMs的功能和特性進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹，TAMs在多種腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移和侵襲中發(fā)揮了重要作用。筆者主要針對(duì)它在婦科常見3種惡性腫瘤中的相關(guān)研究進(jìn)行概括，TAMs在卵巢癌的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散上發(fā)揮重要作用，在卵巢癌靶向治療方面意義重大；TAMs在開發(fā)預(yù)測(cè)宮頸癌進(jìn)展及預(yù)后的生物標(biāo)記物和新的免疫治療策略上前景巨大；TAMs目前作為EC進(jìn)展的生物標(biāo)志物方面研究較少，仍有較大的研究空間，但TAMs為EC的靶向療法提供了新的研究思路。近期將TAMs用于婦科惡性腫瘤的一系列實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究和隊(duì)列臨床試驗(yàn)已取得了初步成果，TAMs運(yùn)用于臨床婦科癌癥的靶向治療在未來(lái)或?qū)?shí)現(xiàn)。