曾彩桃,華榮譽,梁冠冕△

(中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)：1.頭頸外科；2.中國科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,杭州 310022)

目前全球醫(yī)用粘膠性皮膚損傷(medical adhesive related skin injuries，MARSI)的發(fā)生率很高，已成為全球醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注的問題[1]。頭頸部腫瘤手術(shù)對患者影響通常較大，術(shù)后不能正常進食導(dǎo)致長時間的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持或者需要氣管切開，各種管路多，并且需要長時間使用醫(yī)用粘膠性產(chǎn)品，因此頭頸外科中MARSI問題需要密切重視。

回授法即在對受教育者進行健康教育后，讓其用自己的語言表達對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者未理解的信息，教育者再次進行強調(diào)，直至受教育者正確掌握所有信息[2]?；厥诜ㄔ趪獗粡V泛應(yīng)用于教育領(lǐng)域，國內(nèi)也在教育行業(yè)開展過此方法，取得了較好的效果[3-4]。知信行理論模式(knowledge attitude/belief practice,KAP)是將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念和形成行為3個連續(xù)過程[5]。其在疾病防治及管理、護理管理、護理教育等方面已得到可行性論證與有效性的應(yīng)用[6]。有文獻指出健康教育采用多種方式結(jié)合更有利于提高護士的知識掌握度[7]，2019年本院頭頸外科將回授法結(jié)合KAP應(yīng)用于護士對MARSI的認知教育，取得了一定的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年10-12月選取本院頭頸外科40名護士為調(diào)查對象，其中男1名，女39名；年齡23～40歲，平均(29.52±3.78)歲，大專1名，本科37名，碩士及以上2名；護士6名，護師19名，主管護師15名。工作年限1～3年6名，>3～10年22名，>10年12名。納入標準：(1)在職且具有護士執(zhí)業(yè)資格證書的頭頸外科護士；(2)在本院工作時間大于1年；(3)自愿參加本調(diào)查并能，完整地完成在線調(diào)查。排除標準：(1)非本院的護士，請假和退休護士，包括進修護士和實習(xí)護士；(2)非該院頭頸外科護士；(3)調(diào)查期間在外院進修、外出學(xué)習(xí)的護士。

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

由1名頭頸外科護士長擔任小組組長，2名科室內(nèi)傷口/造口?？谱o士，每個分科室推薦1名責(zé)任組長(共3名)。組長對小組成員進行回授法結(jié)合知信性模式的教育方法的統(tǒng)一培訓(xùn)、計劃安排與培訓(xùn)過程的監(jiān)督，以確保培訓(xùn)質(zhì)量。研究小組根據(jù)問卷調(diào)查法獲取研究對象的培訓(xùn)需求，通過循證護理的方法查找最新有關(guān)MARSI的內(nèi)容，結(jié)合臨床實際制訂培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)包括3個模塊，即知識培訓(xùn)、信念培訓(xùn)及行為培訓(xùn)，為期4周。責(zé)任組長負責(zé)整理頭頸部相關(guān)的MARSI知識并制作成小冊子和PPT、視頻，回授法健康教育培訓(xùn)通過后負責(zé)回授法健康教育的實施。2名傷口/造口專科護士負責(zé)所有護士的操作考核、現(xiàn)場監(jiān)督管理及質(zhì)量控制。培訓(xùn)結(jié)束后對觀察組進行知識、態(tài)度、行為操作問卷調(diào)查。

1.2.2干預(yù)方法

2019年10-11月選取頭頸外科臨床護士40名作為研究對象，采用自身前、后對照方法。培訓(xùn)前：由頭頸外科護士根據(jù)臨床經(jīng)驗對MARSI進行常規(guī)的護理。培訓(xùn)后：采用回授法結(jié)合KAP,該40名頭頸外科護士采用新的護理模式來進行有關(guān)MARSI內(nèi)容的培訓(xùn)并實施。

1.2.2.1知識培訓(xùn)

(1)專題講座：研究小組根據(jù)健康教育計劃內(nèi)容，向頭頸外科40名護士進行每周1次MARSI相關(guān)知識的專題講座，主要內(nèi)容為解釋掌握MARSI相關(guān)知識的重要性，臨床上醫(yī)用粘膠劑的種類、使用頻率、MARSI的概念、種類、醫(yī)用粘膠劑使用的注意事項、如何預(yù)防MARSI的發(fā)生、臨床上常見的MARSI的處理方法等，講解內(nèi)容循序漸進。講解結(jié)束后評估該40名護士對講解內(nèi)容的掌握情況，隨機提問，對個體掌握程度進行客觀評估，以便給予針對性的幫助。然后對該護士群體內(nèi)容掌握程度進行歸類并進行指導(dǎo)，不理解的概念或混淆的信息進行再次解釋和教育。再次評估信息理解情況：運用開放式提問了解該40名護士是否還有哪些問題未理解，或請護士重新回答，若正確則該輪指導(dǎo)結(jié)束；若不正確，則針對未理解的部分，進行重復(fù)指導(dǎo)，以鞏固準確的信息或行為。(2)微信平臺學(xué)習(xí)：建立MARSI風(fēng)險管理微信群，不定期由研究小組成員推送MARSI的相關(guān)文章，供大家自行學(xué)習(xí)。(3)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，查找最新的有關(guān)MARSI的指導(dǎo)指南，翻譯后裝訂成冊，人手一本，自行學(xué)習(xí)。

1.2.2.2信念培訓(xùn)

(1)頭腦風(fēng)暴法：每2周開展1次臨床上MARSI預(yù)防及處理案例分享會，首先由研究小組列出臨床上常見的經(jīng)典MARSI案例及常規(guī)護理方法。要求每位護士運用頭腦風(fēng)暴法思考常規(guī)護理方法的利弊。如何改進護理方法既能將MARSI的發(fā)生率降低，又能讓患者舒適感提升，談?wù)劽總€人的想法。(2)患者體驗交流：組織幾位患者敘述比較在常規(guī)護理法改變成新式護理方法后的體驗。(3)成功分享法：研究小組搜索近期國內(nèi)外文獻體現(xiàn)新式護理方法改善臨床上MARSI狀況的研究數(shù)據(jù)并分享給該40名護士。讓其堅信學(xué)習(xí)有關(guān)MARSI的相關(guān)內(nèi)容，掌握技能以更好地為患者服務(wù)。

1.2.2.3行為培訓(xùn)

(1)情景模擬演練：研究小組每2周進行一次案例教學(xué)及操作演練。教學(xué)后提問該40名護士是否全部掌握，若還有問題，繼續(xù)講解。接著讓護士自己演示相關(guān)技能和動作，邊演示邊解釋原因，評估是否正確，若正確，則該輪指導(dǎo)結(jié)束；若不正確，則針對未理解部分，進行針對性重復(fù)指導(dǎo)，直至所有人員全部理解為止。(2)現(xiàn)場督導(dǎo)：研究小組指定每個分科室1名督導(dǎo)員，由3名責(zé)任組長擔任。晨間查房時巡視患者醫(yī)用粘膠性產(chǎn)品使用規(guī)范，患者是否已產(chǎn)生MARSI問題及了解患者的感受，及時反饋至研究小組組長，并在下一次的情景模擬訓(xùn)練學(xué)習(xí)會上指出正確的操作方法及不正規(guī)的操作方法應(yīng)如何避免，詢問是否有人還未掌握。若該護士群體全部掌握則交流結(jié)束。若還有未掌握者，可進行一對一針對指導(dǎo)，直至全部掌握為止。(3)質(zhì)量控制：科室質(zhì)控每周1次，著重查看患者MARSI的發(fā)生率、患者的滿意度及心理感受；責(zé)任護士對醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用規(guī)范及新式護理方法落實，督促護士養(yǎng)成良好的護理行為。

1.3 評價指標

(1)培訓(xùn)前、后的知識分數(shù)、信念分數(shù)、行為分數(shù)，對培訓(xùn)前、后護士進行問卷調(diào)查，問卷有研究小組自行設(shè)計。問卷包括3個維度23 個條目，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.532～0.861。分別于培訓(xùn)開始前和培訓(xùn)結(jié)束時進行問卷調(diào)查，所有維度經(jīng)量化后，均采用百分制，分值越高，知信行水平越高。問卷均由研究小組統(tǒng)一發(fā)放，護士本人在科室示教室以電子稿形式獨立完成。(2)患者或家屬對住院期間護理服務(wù)滿意度。在患者出院當天，以不記名形式打分。(3)培訓(xùn)前、后患者MARSI的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前、后知識分數(shù)、信念分數(shù)、行為分數(shù)比較

培訓(xùn)前、后40名護士知識分數(shù)、信念分數(shù)、行為分數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 培訓(xùn)前、后患者滿意度及患者MARSI的發(fā)生率比較

培訓(xùn)前、后患者滿意度及患者MARSI的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 頭頸外科40名護士培訓(xùn)前、后各評價指標比較(n=40)

3 討 論

回授法結(jié)合KAP提高了頭頸外科護士對MARSI的知信行水平。結(jié)果顯示，培訓(xùn)前40名護士對MARSI的信念分數(shù)處于中等偏上水平，為(89.09±16.25)分，但是知識與行為分數(shù)較低，知識分數(shù)為(61.25±12.23)分，這與梅思娟等[4]的研究結(jié)果相近，行為分數(shù)僅為(61.75±11.96)分。究其原因可能培訓(xùn)前以往臨床上較多關(guān)注壓力性損傷，而對于MARSI這個概念不夠了解，也未將MARSI處理列入護理常規(guī)；醫(yī)院護理管理者沒有足夠重視MARSI相關(guān)培訓(xùn)；護士工作繁忙，日夜工作交替，往往沒有充足的時間來學(xué)習(xí)等。

經(jīng)過回授法結(jié)合KAP對MARSI相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)后，其知識分數(shù)、信念分數(shù)、行為分數(shù)與培訓(xùn)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，(1)利用了回授法自身的優(yōu)勢：采用解釋、評估、再解釋和再評估4 個基本步驟，規(guī)避了傳統(tǒng)單向灌輸式的教育方式，而采用雙向交流的學(xué)習(xí)方式[8]，重視培訓(xùn)前、后對被教育者的評估?；厥诜ú粌H要求受教育者學(xué)習(xí)，還重視評價和反饋受教育者對信息的理解和掌握程度。充分調(diào)動了受教育者的積極性、主動性；重視個性化指導(dǎo)、一對一針對性宣教[9]；內(nèi)容循序漸進、動態(tài)循環(huán)，便于掌握和運用，于潛移默化中達成健康教育的效果[10-11]。這種培訓(xùn)方式較適用于無較多空閑時間的護士人群，此次培訓(xùn)內(nèi)容多，任務(wù)繁重，不僅要學(xué)習(xí)MARSI的相關(guān)內(nèi)容還要模擬演練，利用此方法，使該培訓(xùn)耗時較短、學(xué)習(xí)效率高，學(xué)習(xí)質(zhì)量得到保證。(2)KAP是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，將KAP用于頭頸外科護士對MARSI的認知情況培訓(xùn)中有助于端正他們對MARSI問題的態(tài)度。只有了解了健康知識，建立起積極、 正確的信念與態(tài)度，才能規(guī)范其護理行為[12]。此次成立專門的健康教育小組，針對臨床上常見的MARSI問題制訂了學(xué)習(xí)計劃，查找最新的有關(guān)MARSI的指導(dǎo)指南，裝訂成冊，人手一本，建立MARSI的風(fēng)險管理微信群，不定期推送MARSI的相關(guān)文章，知識掌握后，進行頭腦風(fēng)暴，開展案例分享會，要求每位護士思考常規(guī)護理方法的利弊，如何改進護理方法，談?wù)劽總€人的想法。分享國內(nèi)外文獻成功經(jīng)驗，堅定護理信念，更優(yōu)質(zhì)地服務(wù)患者。有了知識和信念奠定基礎(chǔ)，繼而進行行為的改變，通過情景模擬，使護士對如何預(yù)防和處理臨床上MARSI問題的護理行為更加直觀，現(xiàn)場進行護理行為的督導(dǎo)和質(zhì)控，使得護士規(guī)范了處理MARSI問題的護理行為。多次現(xiàn)場督導(dǎo)和質(zhì)控之后護士的行為固化，從而達到將知識轉(zhuǎn)化成行為的目的。KAP使健康教育成為一種連續(xù)性動態(tài)的服務(wù)手段，提高受教育者主觀能動性，達到有效提高教育質(zhì)量的目的[13]。(3)本研究結(jié)合了回授法和KAP兩種健康教育方法，集合了兩者的優(yōu)勢，不僅將健康教育路徑、情景模擬、案例再現(xiàn)等一系列集束化模式較好地融合起來，而且采用雙向交流的學(xué)習(xí)方式，調(diào)動受教育者的積極性、強化了受教育者的記憶力。同時有文獻指出，健康教育采用多種方式結(jié)合不僅能提高護士的知識掌握度，而且可以增強護士信念，促進行為水平的提高[7]。

本研究回授法結(jié)合KAP在頭頸外科護士中的應(yīng)用降低了MARSI的發(fā)生率，提高患者滿意度。研究顯示：MARSI的發(fā)生率培訓(xùn)前為25.83%，培訓(xùn)后明顯下降至11.67%?；颊叩臐M意度也從92.33%上升至96.67%，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?，F(xiàn)在臨床上MARSI的發(fā)生率高，可能原因為：(1)醫(yī)用粘膠使用率高，往往跟醫(yī)用粘膠自身因素、患者因素還有護理人員因素等有關(guān)。(2)臨床護士無明確的MARSI護理常規(guī)操作經(jīng)驗，大多僅憑經(jīng)驗積累或依據(jù)科室對僅有的粘膠產(chǎn)品進行選擇，對產(chǎn)品特點及臨床應(yīng)用情況的相關(guān)知識缺乏。國內(nèi)調(diào)查顯示[14-15]，臨床護士對MARSI的認知得分普遍偏低，處理此類皮膚損傷時缺乏信心。(3)臨床一線護士工作量大、人力短缺等原因?qū)е铝俗o士對MARSI不夠重視，臨床上采取有效的MARSI相關(guān)的護理行為較少，從而影響了MARSI的護理質(zhì)量。本研究應(yīng)用回授法結(jié)合KAP對頭頸外科護士實施健康教育，提高了護士MARSI相關(guān)的知識和信念水平，從而促進行為水平的提高。有文獻提出，護理人員的操作是預(yù)防MARSI發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[15]。因此，提高護士有關(guān)MARSI的知信行水平，能夠降低臨床上MARSI的發(fā)生率，提高患者滿意度。這與許淑盆[16]的研究結(jié)論一致。因此提高護理人員對MARSI的認知，規(guī)范護理人員的行為，制訂相關(guān)標準，對預(yù)防及處理MARSI的發(fā)生至關(guān)重要[17]。

目前，醫(yī)護人員對醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的認知缺乏及對MARSI的預(yù)防和護理行為不規(guī)范，與醫(yī)院重視程度及醫(yī)院的培訓(xùn)模式相關(guān)。建議醫(yī)院管理部門組織護理人員加強對MARSI的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，制訂正確的有關(guān)MARSI的護理行為規(guī)范，同時可以采取回授法結(jié)合KAP培訓(xùn)模式對臨床護士實施干預(yù)教育，提高護士對MARSI認知水平和有效的護理行為，降低MARSI的發(fā)生率，增強其舒適度，提高患者滿意度，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。