王 燕 綜述，潘成云，馬 丹，王季石△審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴陽(yáng)550001；2.貴州省血液病診斷治療中心重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴陽(yáng)550001)

慢性髓性白血病(CML)是一種起源于骨髓多能干細(xì)胞的惡性克隆增殖性腫瘤。近年來(lái)，其治療方案由最開始的白消安到干擾素，再到酪氨酸激酶抑制劑(TKI)靶向藥物的臨床運(yùn)用，大部分CML患者預(yù)后良好。超過(guò)80%的患者可獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) (CCyR)，50%左右的患者可獲得深度緩解[1]。但是，長(zhǎng)時(shí)間用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響CML患者的生存質(zhì)量，巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、計(jì)劃妊娠等其他原因使越來(lái)越多的患者迫切希望嘗試停藥，獲得無(wú)治療緩解(TFR)。

2007年，法國(guó)一個(gè)CML研究組首次停止了12位CML患者的伊馬替尼靶向治療，結(jié)果顯示6例患者保持了至少兩年的完全分子生物學(xué)緩解，提示CML患者停藥的可能性。隨后，眾多臨床機(jī)構(gòu)著手TKI的停藥研究，發(fā)現(xiàn)近一半的患者可在隨訪期間保持緩解狀態(tài)，且大部分的復(fù)發(fā)案例在重啟TKI治療后很快又可恢復(fù)分子緩解(MR)。接著有研究提出，二代TKI(達(dá)沙替尼和尼洛替尼等)的使用可使患者更快達(dá)到分子緩解，并有效提高患者的緩解分子和持續(xù)時(shí)間，使更多CML患者符合停藥條件[2]，并且更多、更準(zhǔn)確地TFR預(yù)測(cè)因子的挖掘?qū)⑦M(jìn)一步促進(jìn)CML患者成功停藥。此外，有研究報(bào)道，20%～30%的患者在停藥后出現(xiàn)骨骼肌肉或者關(guān)節(jié)疼痛，但大部分癥狀較輕并可自行緩解，只有小部分患者需要對(duì)癥治療。所以，TKI停藥對(duì)CML患者具有一定安全性和有效性。

本文檢索2010-2020年P(guān)UBMED數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的TKI停藥的臨床研究，分析整理其研究結(jié)果及TFR相關(guān)預(yù)測(cè)因子，希望對(duì)CML患者和臨床醫(yī)生的停藥治療研究提供幫助。

1 臨床研究介紹

1.1 一代TKI伊馬替尼

MAHON等[3]、ETIENNE等[4]開展的伊馬替尼停藥多中心臨床試驗(yàn)(STIM1)是最早開始的TKI停藥的臨床研究，入組100例伊馬替尼治療超過(guò)2年且處于不可檢測(cè)微小殘留病(UMRD)的CML患者。截至停藥后的第12個(gè)月，TFR為41%。繼續(xù)隨訪至第77個(gè)月，TFR為38%，61例因失去UMRD而復(fù)發(fā)。58例復(fù)發(fā)事件發(fā)生在停藥后的前7個(gè)月，3例于1年左右復(fù)發(fā)。大部分復(fù)發(fā)患者對(duì)伊馬替尼保持敏感，很快恢復(fù)分子緩解。此外，該研究提出停藥前CML評(píng)分(SOKAL評(píng)分)和伊馬替尼治療時(shí)間與TFR相關(guān)，可在一定程度上預(yù)測(cè)TFR結(jié)局。隨后ROUSSELOT等[5]開展的進(jìn)一步多中心臨床試驗(yàn)(A-STIM)將復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為失去主要分子學(xué)緩解(MMR)，結(jié)果80例CML患者在隨訪的36個(gè)月TFR為61%。

與STIM1研究入組條件一致，澳大利亞白血病與淋巴瘤研究組(ALLG)開展相關(guān)研究(TWISTER)限定BCR-ABL融合基因水平下降4.5個(gè)log(MR4.5)至少兩年的CML患者入組，停藥后失去MMR即為復(fù)發(fā)。研究最后入組40例患者，21例有干擾素用藥史。結(jié)果顯示，24個(gè)月TFR為47.1%，21例復(fù)發(fā)[6]。且大部分復(fù)發(fā)事件發(fā)生于停藥后前6個(gè)月內(nèi)，并且所有復(fù)發(fā)患者仍然對(duì)伊馬替尼敏感。該研究提出SOKAL評(píng)分越高、MR4.5持續(xù)時(shí)間越短、未使用干擾素都與停藥后相對(duì)較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。而后THIELEN等[7]開展的血液腫瘤學(xué)(HOVON)研究同樣以MR4.5為患者的入組條件，12個(gè)月TFR為37%，36個(gè)月TFR為33.3%，提示深度緩解水平MR4.5作為入組條件的可行性和安全性。

同年，LEE等[8]研究入組48例UMRD的CML患者，其中20例是移植后復(fù)發(fā)再次使用伊馬替尼的患者。28個(gè)月的隨訪期末，移植組和非移植組分別有100%和67.8%的患者保持UMRD，提示造血干細(xì)胞移植對(duì)患者停藥TFR具有正向促進(jìn)作用。

MORI等[9]放寬入組條件，MR4.0持續(xù)時(shí)間大于18個(gè)月作為即可入組，36個(gè)月的TFR為48%。本研究采用高敏感度的數(shù)字PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，37%的TFR患者分子檢測(cè)陽(yáng)性，但并未失去MMR。且停藥前分子檢測(cè)呈陽(yáng)性的患者TFR低于陰性組，且易在更短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，數(shù)字PCR陰性預(yù)測(cè)值為1.115，提示高敏分子檢測(cè)在TFR預(yù)測(cè)中的重要性。

此后，NICOLINI等[10]研究組引入微滴式數(shù)字PCR(ddPCR),使基因檢測(cè)敏感性更上一個(gè)臺(tái)階。研究納入218例CML患者，在停藥后的第24個(gè)月TFR為50%。本研究發(fā)現(xiàn)停藥前TKI的使用時(shí)間(≥74.8月)和ddPCR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值大于或等于0.002 3%)對(duì)于微小殘留腫瘤負(fù)荷的檢測(cè)是成功實(shí)施TFR的主要預(yù)測(cè)因子，P值分別為0.036和0.008。FUJISAWA等[11]的停藥研究結(jié)果與之相似，從診斷到停藥之間的伊馬替尼治療時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后更佳(P=0.000)。

歐洲白血病網(wǎng)絡(luò)(ELN)開展了迄今為止最大的TKI停藥臨床試驗(yàn)(EURO-SKI)[12]，總共入組758例CML患者。這些患者BCR-ABL融合基因?yàn)槌Ｒ?jiàn)轉(zhuǎn)錄本(e13a2或e14a2)類型，無(wú)慢粒加速或急變既往史，無(wú)基因突變，一線或二線運(yùn)用TKI，停藥前保持至少1年的MR4.0(BCR-ABL融合基因水平下降4個(gè)log)。結(jié)果在第6月和第12月的TFR分別為61%和50%。研究還將448例患者歸入預(yù)測(cè)模型分析組，結(jié)果干擾素用藥史及使用時(shí)間、伊馬替尼使用時(shí)間、深度分子水平緩解(DMR)持續(xù)時(shí)間均與停藥后6個(gè)月的TFR有關(guān)，其中伊馬替尼使用時(shí)間(P<0.000 1)和DMR持續(xù)時(shí)間(P=0.000 1)最為顯著。

1.2 二代TKI

1.2.1達(dá)沙替尼

日本學(xué)者首次開展了一項(xiàng)關(guān)于達(dá)沙替尼的多中心臨床試驗(yàn)(DADI)，研究入組63例二線或三線服用達(dá)沙替尼，且保持MR4.0至少1年的患者，MR4.0為復(fù)發(fā)界值[13]。結(jié)果顯示，12個(gè)月的TFR為48.0%，36個(gè)月的TFR為44.0%，所有復(fù)發(fā)均發(fā)生在停藥后的前7個(gè)月內(nèi)，停藥前的伊馬替尼耐藥史是分子復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。研究同時(shí)探索了TFR機(jī)制，發(fā)現(xiàn)高水平的自然殺傷細(xì)胞與TFR相關(guān)，考慮免疫系統(tǒng)或可能參與TFR整個(gè)過(guò)程。與伊馬替尼停藥試驗(yàn)一致，復(fù)發(fā)患者對(duì)TKI保持敏感，重新接受達(dá)沙替尼治療后，半年內(nèi)恢復(fù)分子緩解。

隨后，KIMURA等[14]和TAMAGUCHI等[15]研究組在DADI試驗(yàn)基礎(chǔ)上，僅納入以達(dá)沙替尼作為一線治療的CML慢性期患者，結(jié)果12月的TFR分別為55.2%和38.5%，提示達(dá)沙替尼還可作為CML患者停藥前的一線治療藥物。

達(dá)沙替尼停藥最新研究(DASFree)研究入組一線二線使用達(dá)沙替尼共84例患者，一線使用達(dá)沙替尼的患者(37例)TFR為51%，二線使用達(dá)沙替尼的患者(47例)TFR為42%，肯定了達(dá)沙替尼作為一線治療在TKI停藥研究中的可行性和有效性(P=0.013 8)[16]。

1.2.2尼洛替尼

二代TKI尼洛替尼停藥臨床研究(ENESTfreedom)是第1個(gè)一線尼洛替尼停藥試驗(yàn)，納入215例患者，截至1年的觀察期，98例患者仍舊處于MMR甚至MR4.5，TFR為51.6%。86例失去MMR的復(fù)發(fā)患者重新開始尼羅替尼治療，有高達(dá)98.8%的患者再次獲得MMR[17]。隨訪至第2年，仍有93例患者保持TFR，TFR為48.9%，停藥效果與達(dá)沙替尼相近[18]。研究組根據(jù)SOKAL評(píng)分將患者分成低、中、高3組，TFR分別為61.3%,50.0%,28.6%，提示SOKAL評(píng)分與TFR具有較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性。此外，相比于MMR組患者(35.0%)，停藥前處于MR4.5的患者有著更高的TFR(50.6%)。再次提示DMR程度在TFR中的重要性。

隨后，二線尼洛替尼治療停藥試驗(yàn)(ENESTop)公布其研究成果，第1、2年的TFR分別為73%和 67%，隨訪至第6年，TFR為48%，說(shuō)明 TKI長(zhǎng)期停藥對(duì)CML患者具有一定的安全性[19]。最后，NAGAFUJI等[20]更新了一線或二線尼洛替尼停藥試驗(yàn)進(jìn)展，結(jié)果入組87例患者，第1、3年的TFR均為60.9%。但是，該研究并未發(fā)現(xiàn)SOKAL評(píng)分、干擾素用藥史、TKI用藥時(shí)間及性別年齡與停藥復(fù)發(fā)率相關(guān)，于是作者提出使用尼洛替尼且考慮停藥的患者或可能不需要考慮這些影響因素。

1.3 逐漸減量TKI停藥試驗(yàn)

以上臨床研究均在患者滿足入組條件后突然完全停藥，而法國(guó)一項(xiàng)TKI停藥臨床研究(DESTINY)采用逐漸減量的方法停止TKI治療，即先將TKI劑量降至一半，服用1年后再完全停藥[21]。研究入組174例MR4.0的患者，3年TFR高達(dá)72%。如此顯著的停藥效果可能是TKI減量過(guò)程導(dǎo)致大量處于休眠狀態(tài)的白血病干細(xì)胞(LSC)游離出來(lái)而被TKI抑制，降低了停藥前患者體內(nèi)的微小腫瘤負(fù)荷；也可能是藥物減量導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少，從而激活機(jī)體的抗白血病反應(yīng)[22]。無(wú)論如何，逐漸停藥的方法值得CML患者進(jìn)一步嘗試。

1.4 2次TKI停藥試驗(yàn)

與上述臨床研究不同，LEGROS等[23]嘗試2次TKI停藥(RE-STIM)，即針對(duì)第1次TKI停藥后復(fù)發(fā)并再次嘗試停藥的患者，再次服用TKI并保持1年以上的MR4.5即可再次停藥。研究納入70例2次停藥患者，第1～3年的TFR分別為48%、42%和35%，無(wú)加速期或急變期進(jìn)展案例。對(duì)于第1次停藥前3個(gè)月保持深度緩解的患者，兩年TFR高達(dá)72%，說(shuō)明首次停藥的反應(yīng)情況對(duì)2次停藥的結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)作用。相似的研究成果在加拿大(TRAD)中得到印證[24]。至今仍不清楚為什么患者在同樣的方案下可以成功TFR。最近更新的一篇meta分析發(fā)現(xiàn)，相同時(shí)間段內(nèi)2次停藥分子復(fù)發(fā)概率顯著高于第1次[25]，所以2次停藥還需謹(jǐn)慎嘗試，需嚴(yán)格把控停藥前后整個(gè)過(guò)程。

2 TFR預(yù)測(cè)因子

2.1 DMR和持續(xù)時(shí)間

DMR和持續(xù)時(shí)間是TFR的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子，通過(guò)某種方式使患者保持DMR，并持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，可顯著提高TFR。DESTINY研究中，停藥前處于MR4.0的患者TFR為39%，而MR4.5的患者為77%[21]；ENESTfreedom研究結(jié)果也提示，停藥前MR4.5的緩解深度更加有益于成功TFR，TFR分別為50.6%(MR4.5組)和35.0%(MR4.0組)[17]。TIACCI等[24]研究組發(fā)現(xiàn)，分子緩解持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)TFR越高，根據(jù)伊馬替尼后MR4.0持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短將患者分成3組，<7.8年、7.8～10.6年及大于10.6年，結(jié)果TFR分別為41.0%、70.4%和94.4%。所以，更深的MR和更長(zhǎng)時(shí)間的緩解狀態(tài)對(duì)TKI停藥至關(guān)重要。

2.2 TKI類型和使用時(shí)間

不同的患者對(duì)不同TKI的敏感度不一致，最佳TKI的治療可使患者獲得早期MR反應(yīng)。CORTES等[26]在達(dá)沙替尼與伊馬替尼的療效比較試驗(yàn)(DASISION)中發(fā)現(xiàn)，5年MR4.5獲得率分別為44%和33%。NAKAMAE等[27]研究組也發(fā)現(xiàn)6年的尼洛替尼規(guī)律用藥史可使55%的患者達(dá)到MR4.5，顯著高于伊馬替尼組(45%)。提示二代TKI 的使用可使患者在同樣的時(shí)間獲得更深的MR，從而獲得更優(yōu)的TFR。

此外，MAHON等[3]研究組以4.5年作為TKI使用時(shí)間分界線，超過(guò)4.5年組TFR為50%，低于4.5年組TFR為22%。TRAD[24]研究組以8.7年作為臨界值，兩組TFR分別為80.5%和34.6%，也具有顯著差異。所以，適當(dāng)延長(zhǎng)TKI的使用時(shí)間對(duì)成功停藥非常必要。

2.3 基因檢測(cè)

目前，大部分臨床研究?jī)H入組e14a2常見(jiàn)轉(zhuǎn)錄本類型的患者，e13a2轉(zhuǎn)錄本更傾向于抑制患者獲得DMR，提高停藥后分子復(fù)發(fā)率。因轉(zhuǎn)錄本e1a2和e19a2難以被監(jiān)測(cè)，所以不考慮入組TKI停藥試驗(yàn)。另外，DMR深度的衡量依賴于PCR檢測(cè)技術(shù)的高靈敏性，以達(dá)到MR4.5甚至更高的靈敏度為最佳。比如，文獻(xiàn)[6,9]采用高敏DNA PCR技術(shù)發(fā)現(xiàn)分子緩解患者也存在白血病克隆。而更高敏感性的數(shù)字PCR技術(shù)和ddPCR技術(shù)將進(jìn)一步提高基因檢測(cè)技術(shù)的靈敏度，幫助檢測(cè)微小殘留腫瘤負(fù)荷，及時(shí)預(yù)警疾病復(fù)發(fā)[9-10]。

此外，停藥后前6個(gè)月分子復(fù)發(fā)概率較大，需每月進(jìn)行一次基因檢測(cè)，而后至少3個(gè)月1次。有的患者停藥后可在MMR到MR4.0的緩解程度之間波動(dòng)而不復(fù)發(fā)，就此可增加基因檢測(cè)頻率，權(quán)衡是否重啟TKI治療。暫無(wú)證據(jù)顯示較低的基因檢測(cè)頻率與TFR預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

3 TKI停藥指南

不同專家組的TFR指南稍有差異。所有指南均要求：CML慢性期成年患者，無(wú)加速期或急變期疾病進(jìn)展史，無(wú)TKI耐藥及相關(guān)基因突變史，為BCR-ABL1常見(jiàn)轉(zhuǎn)錄本類型(e14a2或e13a2)，TKI用藥至少3年，停藥前已經(jīng)維持至少兩年的MR4.0緩解狀態(tài)，且停藥后前6個(gè)月加強(qiáng)基因監(jiān)測(cè)，以每月1次為最佳。HUGHES等[28]和ELN推薦指南[29]比較謹(jǐn)慎，限制TKI治療超過(guò)5年甚至8年才可入組，而TKI服用時(shí)間較短(3～8年)，DMR小于MR4.0且持續(xù)時(shí)間1～2年的患者需慎重嘗試停藥[28-29]。另有美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)公布尼洛替尼停藥指南，以尼洛替尼服用3年以上，且達(dá)到MR4.5的患者才可嘗試停藥[30]。

4 TFR機(jī)制

對(duì)TFR機(jī)制的挖掘可幫助臨床醫(yī)生更好地預(yù)測(cè)患者停藥結(jié)局。目前，大部分研究者認(rèn)為免疫系統(tǒng)在TFR中發(fā)揮巨大的作用，體內(nèi)自然殺傷細(xì)胞數(shù)越高，免疫抑制作用越強(qiáng)，患者越有可能在停藥后維持更長(zhǎng)時(shí)間的分子緩解[31]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TFR患者體內(nèi)基因組學(xué)發(fā)生改變，T淋巴細(xì)胞內(nèi)免疫檢查分子程序性死亡受體(PD1)表達(dá)量減少，血漿和外泌體特定小RNA(miR-215)表達(dá)降低，而血漿蛋白組學(xué)檢測(cè)則無(wú)明顯差異[32-33]。

有研究認(rèn)為，微小殘留白血病細(xì)胞是TKI停藥早期復(fù)發(fā)的主要原因。TKI的使用可殺死患者體內(nèi)大部分白血病細(xì)胞，但殘留白血病細(xì)胞仍具有高度克隆潛力，在停藥后急劇增殖，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。而晚期復(fù)發(fā)的原因主要在于靜止白血病干細(xì)胞的活化作用。白血病干細(xì)胞對(duì)TKI不敏感，持續(xù)存在于CML患者整個(gè)疾病進(jìn)程中，于患者停藥階段因某種機(jī)制重獲惡性克隆能力，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。所以，越深的分子緩解程度可預(yù)測(cè)更好的TFR效果[17,21]。

5 結(jié) 語(yǔ)

TFR已經(jīng)成為CML治療研究的新目標(biāo)，但目前只有小部分患者獲得持續(xù)的TFR，還需更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步確定TKI停藥的最佳條件。選擇反應(yīng)最佳的TKI藥物達(dá)到早期分子緩解，并在MR4.0甚至MR4.5深度緩解狀態(tài)下維持一年或者更長(zhǎng)時(shí)間，采取逐步減量的方式緩慢停藥，以清除更多的白血病克隆。整個(gè)治療期間，采用高敏PCR技術(shù)由緊到松的頻率輔助基因監(jiān)測(cè)，盡可能檢出微小腫瘤負(fù)荷。一次停藥失敗并不意味著終身不可停藥，調(diào)整治療方案達(dá)到最佳入組條件后還可嘗試二次停藥。目前，一些新藥或藥物聯(lián)合的研發(fā)旨在清除更多的耐藥克隆，增加患者緩解深度并保持更長(zhǎng)時(shí)間的緩解狀態(tài)，最終使更多的患者可成功停藥[34]?？傊€需要更多的臨床研究來(lái)完善并驗(yàn)證TFR的整個(gè)進(jìn)程，最終實(shí)現(xiàn)所有CML患者的TKI停藥。