張社峰， 王松齡

(1.河南省中醫(yī)藥研究院， 鄭州 450004； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 鄭州 450002)

王松齡教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師承博士生導(dǎo)師，第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承及學(xué)位指導(dǎo)老師，國務(wù)院特殊津貼專家。從事中醫(yī)醫(yī)、教、研工作50余年，融會中西勤于臨證，精于心腦，屢起沉疴，應(yīng)用經(jīng)方時方疊加治療心腦系統(tǒng)疑難重疾，多獲奇效?，F(xiàn)將其應(yīng)用中醫(yī)藥治療多巴反應(yīng)性肌張力障礙思路與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙是一種好發(fā)于兒童或青少年的以肌張力障礙或步態(tài)異常為首發(fā)癥狀的少見遺傳性疾病，該病部分為家族遺傳性疾病，大部分在兒童期發(fā)病，女性多于男性[1]。本病兼有常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳。常染色體顯性遺傳是由染色體 14q22.1-q22.2 上GCH1突變引起的。不典型表現(xiàn)包括無晝夜癥狀波動和對左旋多巴反應(yīng)不足[2]。典型的多巴反應(yīng)性肌張力障礙表現(xiàn)為肌張力障礙三聯(lián)征、體征晝夜波動及體征對低劑量左旋多巴治療的劇烈反應(yīng)[3]。

1 多巴反應(yīng)性肌張力障礙的病因病機(jī)

多巴反應(yīng)性肌張力障礙在中醫(yī)典籍中鮮有記載，但根據(jù)患者肢體沉重?zé)o力、僵硬、足尖點(diǎn)地、足內(nèi)翻、足不自主扭轉(zhuǎn)、活動困難、易跌倒、肢體震顫抖動甚至口噤、齘齒等臨床表現(xiàn)，此病屬于中醫(yī)學(xué)痙病、瘛瘲等范疇。中醫(yī)文獻(xiàn)對此類病證的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為痙病發(fā)生與風(fēng)、寒、濕等因素密切相關(guān)。如《素問·六元正紀(jì)大論篇》“太陽所至為寢汗，痙”，《素問·氣厥論》“肺移熱于腎，傳為柔痓”，《靈樞·熱病》 “熱病數(shù)驚，瘛疭而狂。”張仲景在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，依據(jù)有汗、無汗詳細(xì)分痙病為柔痙、剛痙，同時開創(chuàng)了“內(nèi)傷致痙”學(xué)說的先河。《傷寒明理論》[4]記載了該病的臨床表現(xiàn)：“瘛者筋脈急也，疭者筋脈緩也。急者則引而縮，緩者則縱而伸?；蚩s或伸，動而不止者，名曰瘛疭?！?/p>

王松齡認(rèn)為，多巴反應(yīng)性肌張力障礙病機(jī)錯雜，或虛或?qū)?，或寒或熱，或兼外淫邪襲，但本在臟腑內(nèi)傷，提出臟腑失調(diào)、雜病叢生觀點(diǎn)，治療以調(diào)和臟腑為要。本病與脾肺腎三臟關(guān)系密切，虛證責(zé)之脾腎，或先天不足或飲食所傷或六淫七情所害，導(dǎo)致脾腎內(nèi)傷、氣血化源不足，陰虛精虧，經(jīng)脈失養(yǎng)，藩籬失固，邪風(fēng)頻犯，久成痼疾；實(shí)證責(zé)之脾胃，或因脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，陽氣困遏，寒邪外襲，邪束筋脈而發(fā)本病，或因邪入陽明，化熱生風(fēng)，或因恣食酒酪肥甘，內(nèi)生積熱，耗津傷陰，筋脈失養(yǎng)而發(fā)本病。

2 多反應(yīng)性肌張力障礙辨證論治

王松齡認(rèn)為臟腑失調(diào)是本病的基本病機(jī)，治療以調(diào)和臟腑為要。調(diào)和之法謹(jǐn)守《黃帝內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之、實(shí)則泄之”原則，針對該病的不同類型及病程的不同階段，提出久病者多在兒童及青少年期發(fā)病，遷延誤治常為重證、虛證，治療重在補(bǔ)虛培元；新病者多為青壯年發(fā)病，或寒或熱，常為急證、實(shí)證，治療重在祛邪止痙，寒證以滌痰散寒為法，熱證以泄熱存津?yàn)榉ā?/p>

2.1 諸虛百損、筋脈失養(yǎng)證

諸虛百損、筋脈失養(yǎng)證表現(xiàn)為面色萎黃，形體羸弱，肢體僵硬，沉重乏力，活動受限，步履遲緩，晨輕暮重，甚則肢體震顫、抖動、口噤、齘齒，伴納少便溏，頭昏目眩，神疲乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，小便清長，舌淡苔白，脈沉細(xì)。對諸虛百損、筋脈失養(yǎng)證，王松齡緊扣“諸虛百損”為病之根本，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”之要旨，治療以補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)益氣血、養(yǎng)筋柔痙為治則。方選薯蕷丸與瓜蔞桂枝湯化裁，并隨患者氣、血、陰、陽諸虛之別而加減用藥。

薯蕷丸來源于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，其原文為“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”。王松齡認(rèn)為薯蕷丸集補(bǔ)虛、祛風(fēng)、活瘀于一體，能補(bǔ)形氣不足，復(fù)脾土升降，通氣血不暢，祛虛邪賊風(fēng)，方中重用薯蕷，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“甘，溫，主傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中，益氣力，長肌肉”[5]，尤怡言其“以其不寒不熱、不燥不滑、兼擅補(bǔ)虛去風(fēng)之長”[6]。薯蕷丸是各種虛勞羸弱病證的扶正固本方，凡因虛勞羸弱、氣血陰陽虧虛、抵抗力弱、風(fēng)邪入襲所致諸病，皆可予薯蕷丸治之。瓜蔞桂枝湯源于《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》，有溫陽解肌、柔潤筋脈作用，能使陽復(fù)津布，風(fēng)邪得解。王松齡將二方疊加化裁，內(nèi)外兼修，標(biāo)本兼治，基本方藥：炒山藥30～60 g，人參10 g，黃芪15 g，白術(shù)30 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10～15 g，炒白芍10～15 g，川芎6 g，桂枝6～8 g，生姜6 g，大棗12 g，瓜蔞根8～12 g。王松齡認(rèn)為諸虛百損、筋脈失養(yǎng)之痙病治無近功，應(yīng)守方靜服，以圖緩功。對久病及腎、腎精虧虛、髓海失養(yǎng)者，可合方龜鹿二仙膠以填精生髓；腰膝酸軟、五更泄瀉者合方四神丸健脾補(bǔ)腎；藩籬不固、邪風(fēng)頻犯者合玉屏風(fēng)散筑衛(wèi)馭邪；脾胃虛弱、中州不健者合理中湯以燮理中州。

2.2 痰濕瘀阻、邪襲經(jīng)絡(luò)證

痰濕瘀阻、邪襲經(jīng)絡(luò)證表現(xiàn)為項(xiàng)背強(qiáng)急、四肢僵硬，肢體困重、時有抽搐，晨輕暮重，申時、酉時可有口噤、齘齒，常伴惡風(fēng)無汗，頭昏沉，胸脘滿悶，舌苔白膩，脈滑或弦滑。王松齡認(rèn)為中青年發(fā)病患者痰濕瘀阻、邪襲經(jīng)絡(luò)證居多，此型患者平素多飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化受損，中焦失和，榮衛(wèi)虛羸，痰瘀壅盛，起居不慎，風(fēng)邪中絡(luò)，羈留為患。治療以滌痰散寒、化瘀止痙為治則，方藥選用導(dǎo)痰湯、葛根湯、止痙散化裁。

王松齡認(rèn)為，此型多巴反應(yīng)性肌張力障礙痰濕瘀阻為發(fā)病的始動因素，痰濕不除痼疾難愈，然痰非一日之成，祛痰非一蹴而就?！夺t(yī)方集解》言:“治痰通用二陳”[7]。王松齡認(rèn)為頑痰痼疾非二陳湯能及，能愈奇難雜病者以導(dǎo)痰湯為先。導(dǎo)痰湯源于濟(jì)生方，由二陳湯加天南星、枳實(shí)組成，組方之妙在于天南星配伍半夏能開陰寒痼閉、濕痰堅(jiān)凝，枳實(shí)配橘紅下氣消痰有沖墻倒壁之力。葛根湯在《傷寒論》《金匱要略》都有記載，《傷寒論》第31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！薄督饏T要略·痙濕暍病脈證第二》：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之?！蓖跛升g認(rèn)為葛根湯有舒經(jīng)散邪、緩急解痙之功，是治療剛痙的不二方劑。止痙散出自《流行性乙型腦炎中醫(yī)治療法》[8],藥物由全蝎、蜈蚣組成，二者皆為蟲類藥，為葉天士所言“搜剔動藥”之屬，能搜剔絡(luò)中混處之邪，攻通邪結(jié)，對頑固性肌肉僵硬、顫抖、抽搐皆有良效。王松齡三方疊加化裁，導(dǎo)痰行瘀，祛風(fēng)解痙?；痉剿幗M成：半夏10～12 g，橘紅12 g，茯苓15 g，天南星9 g，枳實(shí)10 g，葛根20～30 g，焦白術(shù)30 g，麻黃8 g，桂枝8 g，炒白芍12 g，炙甘草8 g，全蝎(沖服)3～6 g，蜈蚣1條。王松齡認(rèn)為百病因痰生，愈病痰先行，治療務(wù)必重視祛痰，痰不祛則病不愈。久病痰郁化熱者可合用小陷胸湯，化熱傷陰者可合用生脈飲，痰熱擾神者合用礞石滾痰丸，久病血瘀者合用通竅活血湯，因麝香貴重可用白芷、通草替代。

2.3 陽明里實(shí)、熱盛灼絡(luò)證

陽明里實(shí)、熱盛灼絡(luò)證表現(xiàn)為項(xiàng)背強(qiáng)硬、四肢僵硬，活動不便且傍晚更甚，常伴有腹?jié)M便結(jié)，或里熱口渴口臭，或煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦滑數(shù)。此類患者多屬素體陽盛，或因外感熱邪不解，邪熱內(nèi)傳陽明，銷鑠津液，陰液耗傷，筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)痙病；或因傷寒表證未解，內(nèi)傳陽明，稟熱太甚，從屬熱化，陽明熱盛，消灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)引發(fā)痙病。陽明里實(shí)、熱盛灼絡(luò)、津耗發(fā)痙的治療當(dāng)予泄熱存陰、息風(fēng)止痙之法，方藥選用大承氣湯、五虎追風(fēng)散、芍藥甘草湯化裁。

王松齡認(rèn)為陽明熱盛、脫液傷津發(fā)痙必須急下以泄熱存陰，余法皆緩不濟(jì)急。如涂蔚生在《推拿抉微》所言：“火熱一時不降，則津液一時不生，下一分火熱，即所以保一分津液。[9]”大承氣湯源于《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。”《臨證指南醫(yī)案》指出：“五液劫盡，陽氣與內(nèi)風(fēng)鴟張，遂變?yōu)榀d。[10]”芍藥甘草湯源自《傷寒論》，功善酸甘化陰，養(yǎng)陰生津，舒筋制掣。王松齡認(rèn)為熱盛傷津、內(nèi)風(fēng)鴟張致痙的治療，在泄熱養(yǎng)陰基礎(chǔ)上須兼顧息風(fēng)止痙、標(biāo)本同治，全蝎、僵蠶、天麻化裁于五虎追風(fēng)散[11]，功善祛風(fēng)止痙。全蝎配伍鉤藤化裁于自國醫(yī)大師朱良春的鉤蝎散[12]，方中鉤藤清心熱平肝風(fēng)，全蝎祛風(fēng)平肝解痙、攻里消積定痙抽。王松齡三方化裁疊加，泄熱養(yǎng)陰、息風(fēng)止痙?；痉浇M成：厚樸8～15 g，大黃4 g，枳實(shí)12～24 g，天麻8～12 g，鉤藤10～20 g，全蝎(研粉沖服)3～5 g，僵蠶(研粉沖服)3～5 g，炒白芍10～30 g，炙甘草6～10 g。邪熱擾神、夜眠不安者合天麻鉤藤飲以平肝清熱、 息風(fēng)安神。

3 典型病案

患者，女，26歲，2018年2月26日初診：主訴全身僵硬22年。自幼體弱，納呆、反復(fù)外感，5歲時出現(xiàn)行走不穩(wěn)，曾反復(fù)跌倒并逐漸加重，7歲時出現(xiàn)行走困難，全身強(qiáng)硬，肢體抽動，自覺頭重?zé)o力自撐，手不能握，腳趾內(nèi)收，足跟不能著地，伴頭昏，疲乏，短氣，晨輕暮重，休息后減輕。感寒時自覺筋骨疼痛，唯覆衣被暖身至微汗出后痛才緩解；11歲因胃部不適服用胃復(fù)安后，肢體僵硬加重，幾乎晝夜臥床。當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)按痿證治療5年余稍有緩解，終未能治愈。延至2017年先后在多家三甲醫(yī)院就診，擬傾向于肌無力、肌張力障礙一類疾病，未給予明確診斷及有效治療?？滔掳Y見全身僵硬，活動不便，晨輕暮重，伴納差，便溏，惡風(fēng)，自汗，易受涼，咳嗽，口干不渴，乏力，頭昏，入暮肌肉抽動。專科檢查示正常發(fā)育，身高168 Cm，體質(zhì)量41 Kg，營養(yǎng)頗差，神清語利。當(dāng)日下午4點(diǎn)體檢示肌肉無壓痛，肌力V級減，肌張力增強(qiáng)，膝腱反射稍活躍，雙下肢巴氏征(+)，即拇指上翹，余四指展開不充分(定為假陽性)，深淺感覺無異常，無明顯小腦共濟(jì)失調(diào)征及錐體束征，余無異常。四診示面色萎黃，手稍冰涼，雙手寸口脈沉遲無力，舌淡紅少津，苔薄白。中醫(yī)診斷痙病、虛勞，西醫(yī)診斷多巴反應(yīng)性肌張力障礙、繼發(fā)性營養(yǎng)不良。辨證屬虛勞諸虧，氣血乏源，邪擾津傷，筋脈失養(yǎng)。治宜諸虛皆補(bǔ)，益氣生血，調(diào)和營衛(wèi)，濡養(yǎng)經(jīng)脈。方藥：薯蕷丸合瓜蔞桂枝湯加減：山藥30 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍10 g，菟絲子10 g，紅參12 g，白術(shù)30 g，黃芪20 g，紫河車15 g，干姜6 g，白茯苓20 g，炙甘草6 g，全瓜蔞8 g，桂枝6 g，大棗12枚，防風(fēng)10 g，葛根20 g，28劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。配合西藥美多芭片,每日4片，每日2次，口服(一為試驗(yàn)性治療，協(xié)診用，二為緩急借用，計(jì)劃一年內(nèi)全停此藥)。

2018年3月8日二診：服上藥后持續(xù)好轉(zhuǎn)，在15 d前因受涼、咳嗽頻作、咽干略癢，有少量黏痰。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以急性支氣管炎治療，仍咳嗽不止且惡風(fēng)、微汗出。檢查示舌體胖有小齒痕，舌尖偏紅，少津，脈沉細(xì)略滑。辨證屬陰陽兩虛，氣血雙虧，邪戀肺衛(wèi)，治宜益陰養(yǎng)陽，雙補(bǔ)氣血，宣肺化痰，扶正袪邪。方藥薯蕷丸合瓜蔞桂湯、玉屏風(fēng)散化裁：炒山藥30 g，菟絲子30 g，當(dāng)歸15 g，黃芪20 g，紅參15 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，桂枝8 g，炒白芍10 g，生姜8 g，大棗12枚，防風(fēng)10 g，杏仁9 g，桔梗15 g，28劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2018年4月6日三診：服上藥后咳嗽痊愈，又因飲食不當(dāng)，見納少，腹?jié)M便溏，口干不渴，乏力，肢厥。檢查示舌淡暗胖有津，苔白膩而潤，脈沉細(xì)力弱。辨證屬氣血雙虧，脾衰陽虛，肝腎虧損，筋脈失煦，治宜氣血雙補(bǔ)，溫脾扶陽，益肝補(bǔ)腎，濡煦筋脈。方藥薯蕷丸合理中湯、芍藥甘草附子湯化裁：炒山藥50 g，紅參15 g，焦白術(shù)30 g，茯苓30 g，干姜8 g，當(dāng)歸15 g，黃芪20 g，補(bǔ)骨脂12 g，炒薏苡仁30 g，炒扁豆30 g，炒白芍12 g，炙甘草6 g，黑附片6 g，桂枝6 g，鹿角片6 g，大棗12枚，30劑水煎服，每日1劑，每劑分2次溫服。

2018年5月10日四診：患者體質(zhì)量稍增，氣力有加，未再發(fā)生明顯受涼咳嗽及飲冷腹瀉。從晨起到入夜無明顯肢體強(qiáng)硬與活動不便，食納增且行萬步未見疲勞感。檢查示面色稍帶紅潤，脈沉細(xì)較前有力，舌淡紅，苔薄白有津，辨證屬氣血仍虛，筋脈失養(yǎng)，脾虛胃弱，衛(wèi)外不足，治宜氣血雙補(bǔ)，養(yǎng)肝濡筋，健脾益腎，扶正固表。方藥：薯蕷丸合龜鹿二仙膠、理中湯、玉屏風(fēng)散化裁。中藥湯劑：炒山藥40 g，黨參15 g，炒白術(shù)30 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸15 g 黃芪30 g，炒白芍15 g，鹿角膠6 g，龜板膠10 g，阿膠珠10 g，紫河車10 g，炮干姜8 g，炒薏苡仁30 g，雞血藤30 g，桂枝6 g，30劑每日1劑，分2次溫服。中藥水丸：炒山藥240 g，鹿角片60 g，紫河車180 g，菟絲子180 g，當(dāng)歸180 g，炒白芍120 g，桂枝80 g，黃芪240 g，野山參180 g，炒白術(shù)240 g，茯苓240 g，大棗120 g，防風(fēng)100 g，烏梢蛇90 g，炮姜120 g，炙甘草90 g。上藥粉碎過120目篩，制為豌豆大水丸，冷凍備用，每日3次，每次6 g，于三餐時以面湯送服。中藥湯劑隨證加減須服夠1～2年，水丸制劑隨三餐堅(jiān)持服用2～4年。

2018年11月電話隨訪：得知她本人曾因正常生活勞動忘記服用美多芭片3 d，自述無明顯不適發(fā)生，并請求停用美多芭。王松齡認(rèn)為基于患者營養(yǎng)不良，抵抗力仍差，故要求服滿1年時再評價患者體質(zhì)。若條件允許后，才考慮完全停用多芭及多巴激動劑。至2019年5月患者自行停用美多芭2個月，仍堅(jiān)持中藥丸劑治療，納食、體力正常，未再出現(xiàn)肢體僵硬及乏力感。

按語：《素問·生氣通天論篇》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”唐·王冰注：“然陽氣者，內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣，外為柔軟以固于筋”，說明陽(衛(wèi)陽、中陽、元陽)氣(表氣、中氣、真氣)具有養(yǎng)神柔筋作用，陽氣充沛則經(jīng)筋柔韌靈活，陽氣虛弱則經(jīng)筋拘急痙攣。脾胃是陽氣的生化源泉，因此脾胃調(diào)和，陽氣泉源不竭，則經(jīng)筋柔韌靈敏。如李東垣所言：“況脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和。[13]”本患者幼年發(fā)病，素體稟賦不足，臟腑柔弱，陽氣虛弱，藩籬不固，筋脈失柔，賊風(fēng)時犯，遷延誤治20余載形成虛實(shí)夾雜之證。究其根本在于陽氣不足，失于養(yǎng)神柔筋，故治療應(yīng)調(diào)補(bǔ)陽氣為主。陽氣虛弱與脾胃、腎關(guān)系最為密切，因腎為先天之本，脾為后天之本，而先天之腎又需后天之脾胃的濟(jì)養(yǎng)才能正常發(fā)揮功能，所以陽氣虛弱治療的關(guān)鍵在于脾胃，因脾胃是陽氣資助的源泉。如《幼科發(fā)揮·原病論》曰：“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道義也。[14]”脾胃是陽氣生化之源，氣機(jī)升降之樞，脾胃旺則陽氣充沛，陽氣盛則體質(zhì)壯實(shí)，脾胃虛則陽氣怯弱。脾為陽氣之源，腎為陽氣之根，因此陽氣虛的調(diào)理還要顧及腎，有腎陽氣才堅(jiān)固。該患者遷延誤治20余載，以筋脈失柔、僵硬不利為主癥，病位在筋，涉及肺脾腎三臟，以脾腎為主，陽氣不足是本，風(fēng)襲分肉為標(biāo)，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧。王松齡治療謹(jǐn)守“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”大法，方選薯蕷丸、瓜蔞桂枝湯、龜鹿二仙膠等化裁，湯丸兼用，終獲良效。

4 結(jié)語

多巴反應(yīng)性肌張力障礙屬于神經(jīng)內(nèi)科少見疑難病癥，左旋多巴為主要治療手段需要終身治療，且部分患者對左旋多巴無效，中醫(yī)藥對該病的臨床研究相對較少。王松齡臨床治療多巴反應(yīng)性肌張力障礙常辨病辨證結(jié)合，經(jīng)方時方合用，湯藥水丸并施，常獲良效。我們治療多巴反應(yīng)性肌張力障礙31例，其中5例對左旋多巴無效，基本與文獻(xiàn)一致。我們對該病采用中藥辨證施治，其中22例能夠停掉左旋多巴，對左旋多巴治療無效的患者可減輕癥狀，改善患者生存質(zhì)量。由此認(rèn)為，中醫(yī)藥治療多巴反應(yīng)性肌張力障礙有一定優(yōu)勢。