劉碧絨, 李金根, 李 蒙, 王碧晴, 王蓉燕齊, 張立晶△
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué), 北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京 100700)
慢性心力衰竭是多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)功能異常改變,使心室收縮舒張功能發(fā)生障礙,從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征,是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)。由于冠心病、糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病發(fā)病率增加,同時(shí)患者有條件得到良好規(guī)范的治療,生存機(jī)會(huì)也隨之增加,心衰的發(fā)病率也逐年上升[1]。心衰的5年存活率與癌癥相仿,住院患者病死率達(dá)4.1%[2]。對(duì)于充分應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑聯(lián)合醛固酮拮抗劑“金三角”治療方案后癥狀仍不能緩解的心衰患者,或使用利尿劑后出現(xiàn)腎功能不全、電解質(zhì)紊亂甚至利尿劑抵抗的患者,對(duì)發(fā)病機(jī)制不清、治療有待進(jìn)一步研究的心衰患者,使用中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)、個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn),與西藥合用具有良好的臨床療效,可進(jìn)一步改善心衰的臨床癥狀,減緩病情的發(fā)展。多項(xiàng)高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí),中醫(yī)藥在改善心衰患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量、減少再住院等方面可發(fā)揮獨(dú)特作用[3-5]。為更好地探究中醫(yī)藥防治心衰的臨床優(yōu)勢(shì),本文梳理了心衰中水飲證候要素辨治規(guī)律,以期為廣大臨床醫(yī)師提供參考。
中國(guó)古代醫(yī)籍中“心衰”一詞的記載,最早出現(xiàn)于西晉·王叔和的《脈經(jīng)·卷三》:“心衰則伏,肝則微沉,故令脈伏而沉”[6]所言,“心衰”為心氣血不足、氣力衰微之義,僅表示病因病機(jī),與西醫(yī)慢性心力衰竭的定義相差甚遠(yuǎn)。根據(jù)心衰疾病的臨床癥狀及體征,查閱相關(guān)古籍記載,可將其歸屬于中醫(yī)古籍記載中的“心悸”“怔忡”“心痹”“喘證”“痰飲”“水腫”“心水”等范疇[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰病位在心,與肺、脾、腎多臟相關(guān),心之氣陽(yáng)虧虛為本,血瘀、水飲停聚為標(biāo)。張仲景的《傷寒論》將心衰認(rèn)識(shí)總結(jié)為“心水”,強(qiáng)調(diào)水飲病邪的重要影響,所載真武湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、木防己湯至今仍為治療心衰相關(guān)病證的常用經(jīng)方[8],并列專篇論治,為從水飲論治心衰提供了理論及臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。
辨證論治是中醫(yī)的理論基礎(chǔ)與特色所在,證候要素的概念來(lái)源于王永炎院士提出的“證候要素應(yīng)證組合”的辨證方法新體系[9],即證候要素是組成證候的最基本元素,是對(duì)證候病因病機(jī)的表述,包括病性類證候要素與病位類證候要素。目前國(guó)內(nèi)通過(guò)文獻(xiàn)研究、專家咨詢等方式對(duì)心衰常見(jiàn)證候要素進(jìn)行了分析研究,發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭病性類證候要素主要有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、痰濁、水飲、血瘀等,病位類證候要素主要為心、腎、肺[10,11]。水飲是機(jī)體水液代謝障礙、水谷精微不能正常轉(zhuǎn)化所形成的病理產(chǎn)物,濕聚為水,水??沙娠嫞嬁赡商?。就其形質(zhì)而言,稠濁者為痰,清稀者為飲,清澈澄明者為水,水飲證候要素屬心衰的病性類證候要素范圍,在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位。
心衰由心臟基礎(chǔ)疾病發(fā)展而來(lái),心氣虛弱是發(fā)病的起點(diǎn),心肺同居上焦,心主血脈,肺主氣,當(dāng)心肺氣虛之時(shí),血行推動(dòng)之力不足,見(jiàn)血瘀之證;氣為水之母,氣虛則氣不化水、水飲內(nèi)停;同時(shí)津血同源,行于脈中的血液可滲出脈外轉(zhuǎn)化為津液,瘀血內(nèi)停,血不利則為水,水飲生成。
慢性心衰初期即表現(xiàn)為氣虛血瘀證[12],臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短、劇烈活動(dòng)后加劇,在心衰早期雖然水飲體征不顯,但其實(shí)已存在少量的水飲停聚,這些患者在癥狀不典型時(shí)肺底可聽(tīng)到少量細(xì)小水泡音,稱之為“微飲”[13]。
疾病進(jìn)展中,氣虛、血瘀、水飲進(jìn)行性加重,互為因果,相互為患,呈現(xiàn)由微到著不斷加重的病理進(jìn)程,飲邪漸盛,出現(xiàn)夜間憋醒,咳吐泡沫痰,雙肺可聽(tīng)到大量水泡音;心衰中期心肺氣虛,陰津化生受累,亦可發(fā)展為氣陰兩虛證[12],氣虛則運(yùn)血乏力,陰虛則血澀,血瘀更甚,飲邪更甚,瘀水互結(jié)日久加重心衰。
心衰后期主要病機(jī)為腎陽(yáng)虛衰、痰瘀互結(jié)[12],心氣虛最終會(huì)發(fā)展為心陽(yáng)虛衰,不能下助腎陽(yáng),腎陽(yáng)虧虛,不能化氣行水,致使水液潴留,水飲泛溢。臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、胸悶、咳逆氣喘甚則倚息難以平臥,顏面浮腫、面色青灰或晦暗、小便短少、下肢浮腫甚至出現(xiàn)腹水等癥狀,津停日久,飲凝成痰,痰質(zhì)稠濁,痰瘀互結(jié),更為黏膩難治,發(fā)展為難治型心力衰竭。
水飲是水液停積形成的病理產(chǎn)物,作為一種致病因素又進(jìn)一步作用于機(jī)體,將《金匱要略》四飲癥狀進(jìn)行歸類,大體上有嘔、咳、滿、痛、腫、喘、悸、眩八大端[14]。在心衰中,水飲上凌于心而出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安;水蓄上焦,飲邪干肺,肺失宣降,故見(jiàn)咳喘,倚息難以平臥,同時(shí)累及腎陽(yáng),可導(dǎo)致氣失攝納,喘促不寧;水道不通,飲邪停聚于肌膚腠理,可見(jiàn)水腫,以下肢多見(jiàn);水停下焦,壅積于膀胱,膀胱氣化不利,清陽(yáng)不升,濁陰不降,見(jiàn)小便不得通利。心衰虛、瘀導(dǎo)致水飲的產(chǎn)生,水飲進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)化,造成血瘀的進(jìn)一步加重,同時(shí)加重心氣的虧耗,進(jìn)一步加重病情。水飲推動(dòng)疾病的發(fā)展進(jìn)程,水飲的產(chǎn)生及其癥狀體征的加重預(yù)示著心功能的進(jìn)一步減退,同時(shí)水飲的增多加重心臟的負(fù)荷,又會(huì)造成心功能的進(jìn)一步惡化,形成惡性循環(huán)。故預(yù)防水飲出現(xiàn)、減緩水飲病理產(chǎn)物增多在心衰治療中尤為重要。
虛、瘀、飲貫穿于心衰疾病發(fā)展全程,水飲不同程度積聚的臨床表現(xiàn)差異最為顯著,可以有效反映心衰的病程。同時(shí)水停表現(xiàn)最明顯,患者表述最不適的臨床癥狀,在臨床中通過(guò)治療可有效緩解甚至消失。對(duì)于水飲的治療,可有效減緩心力衰竭的病程進(jìn)展,故從“水飲”證候要素辨治入手,探討心衰的治療值得深入。綜觀醫(yī)籍記載與現(xiàn)代研究,心衰水飲的治療多從以下方面展開(kāi)。
肺主氣,主治節(jié),通調(diào)水道,心主血脈,心肺共同維持氣血正常運(yùn)行?!缎∑贩捷嬩浌{注》云:“腫從胸中起,名為赤水,其根在心,葶藶主之……先從手足腫,名曰心水,其根在小腸,巴豆主之。[15]”心衰飲邪漸盛,咳逆倚息不能平臥,咳吐泡沫痰,此時(shí)水飲支撐胸肺,當(dāng)瀉肺逐水。針對(duì)赤水、心水,記載用十水丸、十水散等治療,方中均有葶藶子、桑白皮二藥,寓瀉肺利水之意。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已證實(shí),瀉肺利水法能夠有效改善心衰患者的臨床癥狀并改善預(yù)后[16]。
氣水血本同源,互相影響,心氣虛衰,氣虛推動(dòng)無(wú)力形成瘀血、水飲,同時(shí)“血不利則為水”,加重水飲的程度,故補(bǔ)益心氣、活血利水作為心衰的治療大則?!堆C論》有言:“血病不離乎水,水病不離乎血……凡調(diào)血,必先治水,治水即以治血,治血即以治水”[17],治宜益氣溫陽(yáng)、利水活血,藥用黃芪、人參、桃仁、紅花、丹參、澤瀉等[18]。近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,益氣活血利水是心衰治療的基本原則,標(biāo)本同治取得臨床良好療效[19]。
《金匱要略》有云:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之?!毙乃コ跗谖嫾纯赏ɡ”憬o飲邪以出路,藥物可選車(chē)前子、豬苓、茯苓、澤瀉等,如出現(xiàn)下肢浮腫、小便量少當(dāng)利尿消腫,藥物可選車(chē)前子、澤瀉、大腹皮等,可有效消除水飲,同樣亦可用發(fā)汗之法治療水飲停聚[20],與活血化瘀共同組成《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開(kāi)鬼門(mén),潔凈府,去菀陳莝”的治水三法。心衰兼有氣虛、氣陰虛,發(fā)汗易傷及正氣,違背治療原則,但臨床可拓寬“開(kāi)鬼門(mén)”的意義,除發(fā)汗之法亦包含有宣肺之意,臨床治療中“提壺揭蓋”的理念,即表示可通過(guò)宣通肺氣通利小便,緩解心衰水飲積聚程度,藥用桔梗、蘇葉、杏仁等[21]。
《醫(yī)宗必讀·水腫脹論》曰:“命門(mén)火衰,既不能自制陰寒,又不能溫養(yǎng)脾土,則陰不從陽(yáng),精化為水。[22]”水飲性寒屬陰,得陰則聚,得陽(yáng)則化?!督饏T要略》提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,這一治療大法一直為后代所推崇,心陽(yáng)不振,腎陽(yáng)虛損,脾胃陽(yáng)虛,累及多臟,無(wú)以溫煦,水飲不化,血瘀不散,水瘀互結(jié)。若陽(yáng)氣得復(fù),瘀水自然得消。方可選真武湯加減治療,藥用附子、桂枝、干姜等溫陽(yáng)之品,使心陽(yáng)回復(fù)、氣化得行,自然血活水化[23],但同時(shí)應(yīng)注意不可單純大量使用溫補(bǔ)之品。葉天士指出:“欲去濁陰,急急通陽(yáng)”,需結(jié)合通陽(yáng)的治法[24],可選用茯苓、桂枝、甘草、白術(shù)、豬苓等藥,取其溫通化水之意。
氣血水同病當(dāng)究于三焦,三焦為原氣之別使,主運(yùn)行水液?!端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》中提到:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!薄额惤?jīng)》曰:“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便,三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利。[25]”三焦氣化不利為水飲停聚重要病機(jī)之一,人體水液的周身環(huán)流必須以三焦為通道才能實(shí)現(xiàn)[26],只有三焦暢通方可氣調(diào)、血暢、水行,可選用宣上、暢中、滲下三焦同治的三仁湯加減化裁治療。同時(shí)三焦暢通得益于少陽(yáng)經(jīng)脈的樞利作用,張景岳提出少陽(yáng)為樞,即氣機(jī)升降出入的樞機(jī),其中小柴胡湯為張仲景調(diào)暢少陽(yáng)三焦的要方,治療當(dāng)以和解少陽(yáng)加活血利水之品[27],藥用柴胡、黃芩、半夏、白芍等,可配以活血利水之牛膝、澤蘭等,氣血行則水飲去。
心衰氣虛久致脾腎陽(yáng)虛,則陰津化生受累,發(fā)展為陰虧證,同時(shí)瘀水互結(jié)日久,易于化熱,熱灼津液,進(jìn)一步損傷氣血陰陽(yáng),同時(shí)過(guò)用溫陽(yáng)、利尿之品,亦會(huì)傷津耗液,故臨床養(yǎng)陰清熱利水藥物的使用不可忽視[28],多選用滑石、豬苓、五味子等藥味,清熱利水,固護(hù)陰液[29],治療心衰之木防己湯內(nèi)石膏之用則寓清熱之意在其中[30]。
對(duì)于水飲停聚較為嚴(yán)重且普通的祛痰利水消腫藥達(dá)不到預(yù)期效果時(shí),會(huì)使用張仲景攻逐水飲方的名方十棗湯治療,藥物由甘遂、芫花、大戟組成,其作用峻猛。由于心衰患者病機(jī)本質(zhì)屬虛,除情況特殊外,臨床通常不予應(yīng)用,或可通過(guò)改變藥物劑型進(jìn)行臨床治療,采用外治貼敷的方法可取得良好療效[31]。
心衰的基本病機(jī)為“虛”“瘀”“飲”,三者互相影響,加重病程,心衰的發(fā)展過(guò)程中,水飲從最初的“微飲”至大量停聚,從初期的胸悶氣短到后來(lái)咳逆不能平臥、下肢浮腫、小便短少,水飲從微到著、從隱性到顯性、從上焦到下焦逐漸發(fā)展,水飲停聚程度反映了心衰疾病發(fā)展的進(jìn)程。根據(jù)心衰不同時(shí)期水飲證候要素的特點(diǎn)進(jìn)行辨證,選用瀉肺利水、益氣活血利水、通利小便、溫陽(yáng)化水、暢通三焦、養(yǎng)陰清熱利水、攻逐水飲等多種治法臨床辨證施治,在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上遣方用藥,發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、辨證論治及未病先防的優(yōu)勢(shì),可有效改善心衰患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量,最終改善其預(yù)后。