彭祖來,劉興蘭,游 歡

(重慶市精神衛(wèi)生中心 400036)

緊張癥是以精神運(yùn)動(dòng)性障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，通常伴有思維、情感、行為和警覺性的改變。自2013年發(fā)布《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》(DSM-5)后，緊張癥重新引起了臨床工作者的重視。臨床上緊張癥并不少見，在精神科急性入院患者中的比例不低于8.92%[1]；UNGVARI等[2]在225例長期住院慢性精神分裂癥患者中，使用相對(duì)嚴(yán)格的緊張癥定義進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有32%的患者符合緊張癥的標(biāo)準(zhǔn)。抗精神病藥(尤其是對(duì)多巴胺D2受體高親和的抗精神病藥)對(duì)緊張癥通常是無效的，甚至可能惡化病情[3-4]。不能正確識(shí)別出慢性精神分裂癥患者伴有的緊張癥癥狀，可能是形成“難治性精神分裂癥”的原因之一。

1 臨床資料

本中心收治的2例男性患者均符合難治性精神分裂癥的定義[5]，長時(shí)間經(jīng)抗精神病治療后效果仍欠佳，轉(zhuǎn)介到筆者所在的臨床治療組。為防止停用抗精神病藥后病情惡化，均在原方案基礎(chǔ)上加用勞拉西泮。

病例1，46歲，因“疑人害、自語、行為怪異24年”入院。既往主要表現(xiàn)為被害妄想、夸大妄想、怪異思維內(nèi)容，間斷出現(xiàn)怪異行為(如用煙頭燙自己額頭、撿食泔水、突然掐病友脖子、給病友下跪等)。最近4年，每12～15天無明顯誘因出現(xiàn)1次病情波動(dòng)，肌張力高、姿勢(shì)佝僂、來回走動(dòng)、不時(shí)下蹲和對(duì)空擊打、問話不答、眼神發(fā)直、大汗淋漓，心率120次/分左右。每次發(fā)作期間查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腦電圖均在正常范圍，心電圖顯示竇性心動(dòng)過速。每次均能在1次改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)后馬上緩解或2 d內(nèi)自發(fā)緩解。既往頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗。曾在外院使用氯氮平、氟哌啶醇、利培酮、棕櫚酸哌泊噻嗪、碳酸鋰等，劑量不詳，療效欠佳。最近4年用藥一直為氯氮平(450～475 mg/d)和奧氮平(10～15 mg/d)。查體：血壓106/60 mm Hg，心率88次/分，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查：意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)，思維內(nèi)容貧乏。有被害妄想，并因此感覺害怕。孤僻，少動(dòng)，個(gè)人衛(wèi)生差。無自知力。

該患者發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)符合DSM-5緊張癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于蠟樣屈曲、刻板動(dòng)作、緘默、作態(tài)等條目的定義。入院后在原藥物治療方案基礎(chǔ)上加用勞拉西泮2 mg每日3次。隨訪觀察60 d雖仍殘留有被害妄想，但未再發(fā)作，遂將勞拉西泮逐漸減量至2 mg 每日2次。2個(gè)月后再次出現(xiàn)類似表現(xiàn)，改為2 mg 每日3次后次日緩解。逐漸停用奧氮平，將氯氮平減量至300 mg/d，隨訪1年未再發(fā)作。

病例2，23歲，因“眠差、憑空聞聲、疑人害4年”入院。既往主要表現(xiàn)為陣發(fā)性頭痛和感覺異常、原始性幻聽和言語性幻聽、思維鳴響、牽連觀念、異己體驗(yàn)(如感覺另一個(gè)意識(shí)侵入了大腦，感到被控制)等，繼發(fā)眠差、煩躁、社交退縮、多次沖動(dòng)毀物行為和自殺未遂。既往曾使用帕利哌酮長效針每月100～150 mg肌肉注射，曾服用喹硫平(600 mg/d)、氨磺必利(1.0 g/d)、利培酮(8 mg/d)和氯氮平(325 mg/d)等抗精神病藥，并長期兩種抗精神病藥物聯(lián)合使用，曾聯(lián)用MECT 16次，均僅在短期有效；因存在反復(fù)洗手、情緒低落等表現(xiàn)，曾使用舍曲林(100 mg/d)、氟西汀(40 mg/d)和氯咪帕明(75 mg/d)等，基本無效。父親有“癲癇”病史。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱MRI等均無明顯異常。查體：生命體征平穩(wěn)，肥胖，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院精神檢查：意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)。無眼神交流，注意力欠集中，言語性幻聽，思維鳴響，牽連觀念，被害妄想，不真實(shí)感，生活懶散，無自知力。

入院后的1個(gè)月，患者每3～7天病情波動(dòng)1次：逐漸變得煩躁，訴難受，擔(dān)心自己失控，主動(dòng)要求被約束或者嘗試觸電自殺，反復(fù)洗手，反復(fù)問旁人同一個(gè)問題；開始不進(jìn)食；持續(xù)數(shù)小時(shí)坐姿，眼神凝視斜上方，對(duì)家人拍打無反應(yīng)，事后對(duì)發(fā)生事件過程有清晰回憶。該患者發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)符合DSM-5緊張癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于呆滯、固定姿勢(shì)、緘默等條目的定義。經(jīng)討論，開始加用勞拉西泮 2 mg每日2次，用藥后患者未再出現(xiàn)疼痛、煩躁、拒食、發(fā)呆及行為怪異等表現(xiàn)，仍然不與周圍人交往，但每天主動(dòng)散步2 h。逐漸停用利培酮，將氯氮平減量至200 mg/d，隨訪5個(gè)月未再發(fā)作。

2 討 論

在DSM-5中，緊張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為呆滯、僵住、蠟樣屈曲、緘默、違拗、固定姿勢(shì)、作態(tài)、刻板動(dòng)作、激越、扮鬼臉、模仿言語和模仿動(dòng)作12種癥狀出現(xiàn)大于或等于3種。本文2例病例在典型發(fā)作時(shí)，均符合DSM-5關(guān)于緊張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。緊張癥的表現(xiàn)多樣，它們的識(shí)別對(duì)于臨床醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。與前期的研究發(fā)現(xiàn)[1]類似，本文病例的表現(xiàn)同樣提示了緊張癥可能的不典型臨床相，如自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、沖動(dòng)行為、怪異的軀體不適信念、短暫的幻覺、現(xiàn)實(shí)解體等。雖然這些表現(xiàn)沒有被診斷標(biāo)準(zhǔn)采納，但是卻見于多個(gè)病例報(bào)告[6-7]和評(píng)估量表[8]中。病例2的緊張癥癥狀消失后，其幻聽、被害妄想、強(qiáng)迫觀念和動(dòng)作也一起消失；幻聽間斷出現(xiàn)，妄想內(nèi)容荒謬程度低、內(nèi)容易變，病程長但衰退不明顯，推測(cè)這些特點(diǎn)都提示存在緊張癥的可能。

神經(jīng)影像學(xué)上，緊張癥與輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和前運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)的異常高激活有關(guān)[9]；神經(jīng)生物學(xué)上，緊張癥與GABA、谷氨酸、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)[10]，其中GABA-A受體下調(diào)扮演了中心角色。勞拉西泮是GABA-A受體的別構(gòu)調(diào)節(jié)劑，作用時(shí)間短，代謝清除受肝腎疾病影響小，是治療各種原因引起的緊張癥的最佳方案之一[3]。本文2例病例均顯示出良好的治療反應(yīng)。然而，至今唯一的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[11]顯示，勞拉西泮對(duì)慢性精神分裂癥伴有的緊張癥癥狀無效，推測(cè)可能與該研究樣本量偏小(20例)有關(guān)。

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)主要關(guān)注的是緊張癥急性期的治療，僅有少量案例報(bào)告[4,12-13]提到過需要維持治療，但是關(guān)于劑量調(diào)整計(jì)劃和治療時(shí)長沒有形成共識(shí)。病例1需要的勞拉西泮維持劑量是6 mg/d，病例2需要4 mg/d?？紤]到長期大劑量使用苯二氮類潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如成癮、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)識(shí)損害等，以后的隨訪中仍將考慮在使用一段時(shí)間(如半年)后逐漸減停勞拉西泮。