胡登華，文光旭，康清杰，魏正強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

大腸息肉是消化道常見病，其總體發(fā)病率約30%[1]，雖然息肉通常無明顯癥狀，但長(zhǎng)期觀察表明息肉(尤其是腺瘤性息肉)與大腸癌具有密切的關(guān)系[2]。早期發(fā)現(xiàn)和治療大腸息肉能有效降低大腸癌的發(fā)病率及病死率。熱圈套切除術(shù)(HSP)是傳統(tǒng)的治療息肉切除術(shù)式，已有多年的應(yīng)用基礎(chǔ)及肯定的治療效果[3]，其手術(shù)原理是利用高頻電流在病灶局部產(chǎn)生大量的熱量，使病灶凝固并脫離人體。在臨床中發(fā)現(xiàn)，電流造成的損傷范圍會(huì)超過術(shù)中觀測(cè)的范圍，術(shù)后易發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥[4]。近年來，內(nèi)鏡下使用冷圈套切除術(shù)(CSP)治療較小的大腸息肉逐漸興起[5-6]，本院內(nèi)鏡中心在2017歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)提出CSP建議后逐步開展臨床應(yīng)用，目前對(duì)于該術(shù)式的大樣本研究均較少。本文回顧性分析了內(nèi)鏡下HSP與CSP治療大腸息肉的病例，對(duì)手術(shù)效果和安全性進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016-2018年本院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的5 437例病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：息肉直徑3～10 mm[<3 mm息肉難于使用圈套方式切除，>10 mm的息肉一般需要內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)][7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：能接受手術(shù)，但術(shù)前凝血功能檢查有一定異常;術(shù)前、術(shù)后口服抗凝藥物或行透析等會(huì)影響凝血功能的治療;有會(huì)造成凝血功能異常的基礎(chǔ)疾病,術(shù)中腸道準(zhǔn)備差(波士頓評(píng)分不足6分)。最終納入研究病例2 764例，其中1 318例行CSP，1 446例行HSP。

1.2 方法

1.2.1器械

兩組均采用Olympus 260腸鏡檢查、治療，切除器械均采用Olympus圈套器(SD-12U-1)，HSP組采用ERBE ICC-200高頻電工作站。

1.2.2手術(shù)方式

兩組病例術(shù)前均采用流質(zhì)飲食24 h+口服聚乙二醇電解質(zhì)散2 000 mL進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并使用二甲硅油祛泡。術(shù)中使用圈套器圈套息肉(包括周圍1～2 mm正常黏膜)，CSP組直接收緊圈套器機(jī)械切割切除息肉，HSP組采用高頻電凝切除息肉。切除后在白光/NBI+放大下仔細(xì)觀察切緣有無息肉組織殘留[8]。術(shù)后兩組病例均直接進(jìn)食軟質(zhì)飲食，在術(shù)后3 d內(nèi)逐漸過渡至正常飲食，不額外使用止血藥物及抗生素。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄兩組病例息肉直徑、一次性切除率、術(shù)中出血率(切除息肉后立即出血，時(shí)長(zhǎng)超過30 s)、術(shù)后遲發(fā)性出血率(術(shù)后24 h以后出現(xiàn)出血)、穿孔率。術(shù)中資料自手術(shù)記錄直接提取，術(shù)后資料由住院觀察、門診隨訪、電話隨訪獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例息肉大小比較

CSP組1 318例病例總計(jì)發(fā)現(xiàn)息肉3 826枚，平均(2.860±2.715)枚，平均直徑(5.270±1.625)mm。HSP組1 446例病例總計(jì)發(fā)現(xiàn)息肉4 571枚，平均(3.130±3.027)枚，平均直徑(5.340±1.684)mm。兩組病例息肉直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組病例手術(shù)效果比較

CSP組一次性切除1 034例(78.45%)，HSP組1 092例(75.52%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.342，P=0.068)。

2.3 兩組病例并發(fā)癥發(fā)生情況比較

CSP組術(shù)中出血152例(11.53%)，HSP組103例(7.12%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.009，P<0.01)。CSP組術(shù)后遲發(fā)性出血12例(0.91%)，HSP組47例(3.25%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.071，P<0.01)。CSP組無術(shù)后遲發(fā)性穿孔，HSP組為6例(0.41%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。6例穿孔病例均是術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，CT檢查發(fā)現(xiàn)腸周局部或腹腔內(nèi)游離氣體，均未行外科手術(shù)，僅保守治療后即痊愈。

3 討 論

大腸息肉與大腸癌發(fā)病直接相關(guān)，早期檢出并切除息肉對(duì)降低大腸癌的發(fā)生率、病死率有重要意義。3～10 mm的息肉傳統(tǒng)采用熱活檢或HSP切除。隨著腸鏡檢查普及率的提高，腸息肉的檢出、治療數(shù)量有大幅度的提高，HSP并發(fā)癥較多的情況日益凸顯。

HSP并發(fā)癥多和電凝綜合征相關(guān)[4]。近年來，國(guó)外多個(gè)機(jī)構(gòu)逐漸開展并深入研究不使用電凝的CSP,部分研究顯示CSP能達(dá)到和HSP同樣的治療效果[9]。ESGE亦提出不建議使用熱活檢術(shù),應(yīng)采用CSP治療[6]。

能否一次性切除息肉關(guān)系著術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，是手術(shù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)[10-11]。在閆玉潔等[12]的研究中，無法一次性切除的原因主要在于圈套器收緊過程中圈套器內(nèi)組織不可控的滑動(dòng)及操作視野不良導(dǎo)致息肉背側(cè)殘留。本研究顯示，兩組一次性切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明CSP能達(dá)到和HSP相同的治療效果。

息肉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血，CHOUNG 等[13]研究報(bào)道，腸息肉切除術(shù)后出血率為4%～10%，與本研究中HSP組結(jié)果相符。而本研究CSP組在息肉切除后幾乎都會(huì)有局部靜脈叢滲血，大部分能在30 s內(nèi)自行停止，需要干預(yù)的占11.53%，高于HSP組。干預(yù)的方式包括腎上腺素鹽水沖洗、金屬夾夾閉等非高溫手段，均能有效地止血，這與HORIUCHI等[14]的研究結(jié)果類似。HSP組術(shù)后遲發(fā)性出血多于CSP組，可能因?yàn)镠SP對(duì)于黏膜下深層組織的傷害高于CSP[4]，而大腸黏膜血供多集中在黏膜下層，HSP對(duì)黏膜下血管的破壞導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)出血率升高。SHINOZAKI等[15]的一項(xiàng)meta分析也提到HSP遲發(fā)出血高于CSP，但二者無異質(zhì)性。

息肉切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腸道穿孔，熟練的術(shù)者切除小于10 mm的大腸息肉幾乎不會(huì)出現(xiàn)術(shù)中穿孔，本研究?jī)山M均無術(shù)中穿孔的病例。HSP組有6例病例術(shù)后遲發(fā)性穿孔，考慮與黏膜下深層組織損傷有關(guān)[4]，雖然在保守治療下均可痊愈，但會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃入院、住院時(shí)間延長(zhǎng)及治療費(fèi)用的增加。

綜上所述，CSP治療3～10 mm的大腸息肉時(shí)，能維持手術(shù)效果，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥少，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。