姜燕華， 張治國， 陳彥靜

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

冠狀動脈微循環(huán)障礙(coronary microcirculation disorders, CMD)為冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)或功能異常，引發(fā)的局部心肌供血供氧不足，患者出現(xiàn)疲勞乏力甚至心絞痛等癥狀。隨著社會老齡化的發(fā)展以及檢測技術(shù)的進步，CMD的檢出率不斷增加，逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。流行病學(xué)資料顯示，60%～70%的CMD患者是女性，而其中絕經(jīng)后女性占60%[1]。近年來，更年期女性CMD的發(fā)病率不斷增加，已成為威脅女性生命健康的突出問題[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于更年期女性CMD的研究處于起步階段，對其病機認識尚不明確，在診斷和治療上也缺乏共識和有效手段。而中醫(yī)藥治療有效且副作用少，價格低廉，易于獲取，是治療更年期女性CMD的可行途徑。從中醫(yī)角度講，冠脈微血管類似中醫(yī)之“心絡(luò)”[3]，CMD屬于中醫(yī)學(xué)“心絡(luò)病”范疇?！懊}絡(luò)”和“絡(luò)病”理論源遠流長，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述。吳以嶺在臨床與實驗的基礎(chǔ)上，進一步系統(tǒng)歸納了絡(luò)病病機，創(chuàng)新性地提出絡(luò)脈與血管系統(tǒng)具有同一性以及絡(luò)病與血管系統(tǒng)疾病相對應(yīng)。脈絡(luò)學(xué)說是一門研究脈絡(luò)相關(guān)疾病的發(fā)病規(guī)律、臨床病理及辨證施治的理論[4]，從營衛(wèi)論述脈絡(luò)的生理病理及脈絡(luò)病變的治療。本文基于更年期女性腎虛的本質(zhì)，結(jié)合脈絡(luò)學(xué)說，就更年期女性CMD的病機作出針對性探討。

1 冠狀動脈微循環(huán)障礙研究概況

冠狀動脈微循環(huán)障礙是一種發(fā)病率較高而診斷率較低的疾病。過去心外膜大動脈的狹窄及阻塞被認為是心絞痛的發(fā)病機制，關(guān)注的焦點也一直集中在心外膜大動脈狹窄的診斷和治療上。1966年，Likoff首次發(fā)現(xiàn)有典型勞力型心絞痛的患者，冠狀動脈造影卻未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈阻塞性病變，人們開始探索這類患者的病因，但因檢測技術(shù)的局限性尚未認識到該類患者的發(fā)病機制。直到1973年，Kemp首次將其稱為“心臟X綜合征”[5]。1988年，Cannon等提出CMD是此類患者發(fā)生心絞痛的主要機制[6]。近20年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診療技術(shù)方面的不斷進步，CMD的檢出率逐漸增加也越來越引起臨床重視。2013年歐洲心臟病學(xué)會指南首次強調(diào)小血管和微血管病變在冠心病發(fā)病機制中的作用[7]。研究表明，約40%的冠心病患者有缺血性心絞痛，而冠脈造影檢查未見狹窄存在，其主要原因是存在CMD[8]。

2 更年期女性冠狀動脈微循環(huán)障礙的特點

由于其體內(nèi)雌激素水平下降，更年期女性更易發(fā)生CMD。近年來發(fā)現(xiàn)，女性心血管疾病的流行病學(xué)、發(fā)病機制及治療預(yù)后都與男性有很大不同。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性CMD發(fā)病率遠高于男性，且其發(fā)病多在絕經(jīng)后，年齡區(qū)間多在50～55歲。在缺血性心臟病患者中，與男性相比，女性患者較少出現(xiàn)心外膜大動脈狹窄或阻塞，而其他引起心肌缺血的因素更為常見，如微循環(huán)障礙和血栓以及微血管痙攣等。1項研究發(fā)現(xiàn)，在一組有心絞痛癥狀的女性患者中，有40%的患者不存在冠狀動脈狹窄或阻塞，而表現(xiàn)為冠脈微血管對腺苷的反應(yīng)異常[9]。更年期女性CMD的發(fā)病機制與雌激素水平降低有密切關(guān)系[10]。大量研究發(fā)現(xiàn)，女性絕經(jīng)后較絕經(jīng)前更容易患CMD[11，12]。絕經(jīng)前女性體內(nèi)雌激素可以通過內(nèi)皮依賴和非內(nèi)皮依賴2種不同機制發(fā)揮擴張冠脈微血管、保護冠脈微循環(huán)的作用[13]，前者是通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮分泌因子及保護內(nèi)皮細胞正常結(jié)構(gòu)，后者是通過保護微血管平滑肌細胞及規(guī)避血管外因素的損傷。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平下降，失去了對冠脈微血管的保護作用，同時啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進活性氧的生成并進一步減少一氧化氮的產(chǎn)生[14]。在治療和預(yù)后上，給予更年期女性雌激素補充可以改善CMD，增強活動耐力，降低心絞痛發(fā)作頻率。雌激素具有保護微血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能完整性，抗動脈粥樣硬化以及抗炎的作用。研究顯示，補充雌激素能減輕和緩解有微循環(huán)功能異?；颊叩男慕g痛癥狀[15]。

3 更年期女性冠狀動脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)病機

冠脈微血管類似中醫(yī)之“心絡(luò)”[3]。脈絡(luò)學(xué)說指出，孫絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“微血管”在結(jié)構(gòu)及功能方面具有高度相關(guān)性[16]。《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。[17]”孫絡(luò)是脈絡(luò)從血脈支橫別出、逐層細分、遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是脈絡(luò)系統(tǒng)的最末端部分[18]，與微血管在結(jié)構(gòu)上具有同一性。喻嘉言在《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》中所載孫絡(luò)達160多億根，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)研究認為人體約有400億根毛細血管，從數(shù)量級計量單位層面來看已非常接近[19]。脈絡(luò)學(xué)說認為，營衛(wèi)氣血在孫絡(luò)運行和交會生化、濡養(yǎng)臟腑組織的同時，帶走代謝廢物，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為的毛細血管為全身各臟腑提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的作用基本相同，說明二者在功能上具有同一性。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·便血》中說“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)也”[20]，指出絡(luò)脈根據(jù)所在臟腑的差異可分為心絡(luò)、肺絡(luò)、脾絡(luò)、肝絡(luò)以及腎絡(luò)，冠脈微循環(huán)即心絡(luò)[21]。心絡(luò)位于心臟脈絡(luò)系統(tǒng)的末端，為其最細小的部分，營衛(wèi)氣血在心絡(luò)之中運行，并通過心絡(luò)相互貫通、交會生化完成物質(zhì)以及能量的代謝轉(zhuǎn)化，從而發(fā)揮濡養(yǎng)心肌的作用。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》言：“以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)”[22]，指出營衛(wèi)以氣血之體作流通之用，對心肌組織的滲灌濡養(yǎng)發(fā)揮至關(guān)重要的作用[23]。心絡(luò)絡(luò)體狹窄細小，絡(luò)內(nèi)氣血運動緩慢，極易受各種因素的影響，發(fā)生心絡(luò)絀急、心絡(luò)疏失或滋生等結(jié)構(gòu)的改變；另一方面，心絡(luò)營衛(wèi)運行失?；蚪粫惓?，即“營衛(wèi)不通，血凝不流”，繼之“血脈相傳，壅塞不通”，心絡(luò)的瘀滯也會影響對相應(yīng)局部心肌的濡養(yǎng)，從而引發(fā)胸悶、胸痛[22]。故CMD病位在心絡(luò)，心之陽氣不足，鼓動無力，是更年期女性CMD發(fā)病最直接的原因?；诟昶谂灾虏≈緸槟I虛，由腎虛引起的心腎陽氣不足、鼓動無力、痰濁瘀血阻滯為這一時期心絡(luò)病變的病機。其病機特點為本虛標實，本虛多為氣虛、陽虛、陰血虛，尤以氣虛為主，標實多為氣滯、瘀血、痰濁等，尤以瘀血為主。

3.1 心腎陽氣不足

中醫(yī)理論講氣可生血，氣可行血。心臟血液的產(chǎn)生依賴心氣的氣化作用[24]，所謂“氣盛則血充，氣虛則血竭”[25]；血液在心絡(luò)中循行依靠心氣的推動作用，所謂“氣行則血行，氣有一息之不運，則血有一息之不行”[26]。由此可見，心之陽氣對心絡(luò)氣血的生成和運行發(fā)揮著主導(dǎo)作用。心主血，即心氣不僅能夠促進血液的生成，而且能夠推動心絡(luò)血液的運行，心氣是心絡(luò)血液運行的原動力。心主脈，即心氣能夠調(diào)控心絡(luò)的舒縮，使心絡(luò)通利，血流通暢[27]，心氣是維持心絡(luò)正常生理功能的重要調(diào)節(jié)因子。脈絡(luò)學(xué)說的核心理論是營衛(wèi)承制調(diào)平，“承”是營衛(wèi)交會生化的自穩(wěn)調(diào)控,“制”是病理狀態(tài)下機體代償性的自我調(diào)節(jié)，“調(diào)”是脈絡(luò)病變的治療大法，即以通為用的通絡(luò)干預(yù)，“平”即為陰平陽秘的機能狀態(tài)，通過承制以調(diào)達平[28]。中醫(yī)學(xué)認為，營行于心絡(luò)之中，化生血液，并推動血液運行濡潤營養(yǎng)心臟；衛(wèi)行心絡(luò)之外，有推動血行和溫煦心臟同時防止血液逸出脈外的作用。營者主血屬陰，衛(wèi)者主氣屬陽，二者陰陽相隨，互根互用。《類經(jīng)·孫絡(luò)溪谷之應(yīng)》曰：“表里之氣，由絡(luò)以通，故以通營衛(wèi)”[29]，指出孫絡(luò)是營衛(wèi)相互貫通的場所[30]，營衛(wèi)之氣在心絡(luò)相互貫通、交會生化，完成物質(zhì)交換和能量轉(zhuǎn)化，故得以發(fā)揮滲灌心臟、溫煦濡養(yǎng)作用。心之陽氣是營衛(wèi)運行及交會生化的原動力，是保證心主血脈功能正常發(fā)揮的最根本因素。心陽充足，一方面保障心絡(luò)營衛(wèi)之氣的充足及其運行和交會生化的正常進行，故而心絡(luò)血液充足，運行通暢，物質(zhì)交換及能量轉(zhuǎn)化正常，心主血功能得以正常發(fā)揮；另一方面保障心絡(luò)脈管得以濡潤從而發(fā)揮正常的生理功能，舒縮有度，結(jié)構(gòu)完整而無滲漏。營衛(wèi)運行及交會生化的正常發(fā)生是心主血脈功能正常發(fā)揮的重要保障，以心絡(luò)為主導(dǎo)的營衛(wèi)運行或交會生化異常是導(dǎo)致心絡(luò)病變發(fā)生的重要影響因素。

更年期女性CMD本虛表現(xiàn)為心腎陽氣不足。一方面會導(dǎo)致心主血功能失常。氣虛則津血生化乏源，營衛(wèi)生成不足則化生血液能力低下，血液虧虛致心絡(luò)空虛，相應(yīng)局部心肌濡養(yǎng)不及；其次，氣虛則推動無力，營衛(wèi)運行不暢則血液運行受阻，心絡(luò)血流速度減慢，易發(fā)生瘀血并影響局部心肌供血；同時心絡(luò)氣血失去足夠的推動力，營衛(wèi)在心絡(luò)末端交會生化異常，也會影響物質(zhì)交換以及能量轉(zhuǎn)換。另一方面，心腎陽氣不足引起心主脈功能異常，心陽氣虧虛，營衛(wèi)生成不足，使心絡(luò)脈管失于濡養(yǎng)，功能異常，出現(xiàn)心絡(luò)絀急、心絡(luò)疏失或滋生等；其次，營衛(wèi)運行異常，不相協(xié)調(diào)使得心絡(luò)脈管舒縮失度，出現(xiàn)心絡(luò)舒縮異常和通透性改變。心主血脈功能異常，導(dǎo)致相應(yīng)的局部心肌供血不利而失于濡養(yǎng)。更年期是女性特殊的生理階段，是從成熟期向老年期的過渡，此期腎虛為致病之本[31]。其一，腎為先天之本，腎陽為一身陽氣的根本[32]。而心之主腎也，故腎陽不足必然引起心陽不足，心腎不交，水火不濟，日久心腎陽氣虧虛[33]?！端貑枴づK氣法時論篇》曰：“腎病者……虛則胸中痛。[34]”腎陽不足，心陽不振，鼓動無力，心絡(luò)營衛(wèi)運行不暢，同時交會生化異常；其二，精血同源，心主血腎藏精，腎中之精能生血，血又能下藏而化精，精血互化，腎精不足則營衛(wèi)氣血無以化源，日久則必然致絡(luò)中氣血不足，從而出現(xiàn)心絡(luò)空虛，失榮不養(yǎng)[35]。清代醫(yī)家沈金鰲指出：“腎陰既衰，心血必不足。以精即是血，心血虛本于腎虛，腎虛必至于心虛也”[36]，認為更年期腎虛必然導(dǎo)致心絡(luò)空虛，心失所養(yǎng)[37]。此外，“氣主煦之”，氣不足則寒，血遇寒則凝，心陽氣不足也會導(dǎo)致心絡(luò)失于溫煦，寒凝心絡(luò)。

總之，更年期女性CMD，心腎陽氣不足為之本。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為更年期女性CMD的核心機制為體內(nèi)雌激素減少，引起冠脈微血管功能或結(jié)構(gòu)異常相一致。心陽不足，心絡(luò)鼓動無力，導(dǎo)致心肌失于濡養(yǎng)，患者表現(xiàn)為胸悶氣短、疲乏無力、少氣懶言甚至心前區(qū)疼痛。

3.2 痰濁瘀血阻滯

更年期女性CMD以心腎陽氣不足為本，日久在此基礎(chǔ)上發(fā)生痰濁瘀血阻滯。心絡(luò)是營衛(wèi)氣血輸布的場所，其功能是完成心血的生成運行以及物質(zhì)轉(zhuǎn)換和能量交換。心絡(luò)的生理功能特點是“以通為用”，氣血通暢是心絡(luò)行使正常功能的前提[38]。心之陽氣充足是保證血液在脈管中正常運行的最重要因素[39]。心陽氣充足，營衛(wèi)在心絡(luò)運行及交會生化的正常進行，保證心主血脈功能正常，化生適度血液充盈心絡(luò)，心絡(luò)舒縮正常，管壁完整通透性正常，氣血運行通暢，痰濁瘀血無以生，從而發(fā)揮滲灌氣血濡養(yǎng)心肌、進行新陳代謝的作用[40]。

由于心絡(luò)較細、血流緩慢，所以易發(fā)生瘀血，心絡(luò)瘀血是常見且極為重要的繼發(fā)性病理因素[41]。一方面心陽不足，使得心絡(luò)營衛(wèi)不足且運行不暢，而致脈中血行緩滯，導(dǎo)致血液輸布異常，凝聚為瘀。如《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。[42]”另一方面心陽不足，心絡(luò)失于溫煦而收引攣縮，氣血運行不暢而瘀。如《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛。[34]”寒邪與氣血凝結(jié)，積聚絡(luò)脈，導(dǎo)致寒瘀阻絡(luò)，進一步加重心絡(luò)瘀阻。同時瘀血作為致病因素，又可反過來進一步阻滯營衛(wèi)氣血的運行，加重相應(yīng)局部心肌組織的缺血；阻礙營衛(wèi)氣血對心絡(luò)脈管的濡養(yǎng)，加重心絡(luò)自身的損傷，日久使其在功能異常的基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，加重脈絡(luò)瘀阻。心絡(luò)痰凝為另一重要的繼發(fā)性病理因素。痰濁的生成與心絡(luò)不暢有密切關(guān)系。一方面心陽氣不足，營衛(wèi)運行不暢，脈中血行緩滯，也會導(dǎo)致津液運行和輸布異常，凝聚而為痰。另一方面“津血同源”，即津液與血液在心絡(luò)末端互滲互換，津液進入心絡(luò)而化為血液的一部分，血液滲出心絡(luò)而化生津液。當營衛(wèi)交會生化異常，引起津血在心絡(luò)末端互換異常，日久凝津成痰。同時痰性黏滯，作為致病因素又可反過來阻滯營衛(wèi)氣血津液的正常流通，使氣為之滯，津為之凝，血為之敗，進一步加重脈絡(luò)瘀阻。痰是津液不化的病理產(chǎn)物，瘀是血運不暢的病理表現(xiàn)，痰和瘀雖不為同一物質(zhì)，但均為陰津停于心絡(luò)的病理產(chǎn)物[43]，痰瘀互結(jié)始終貫穿于CMD發(fā)生發(fā)展的整個過程。

痰濁瘀血阻滯心絡(luò)，影響心主血脈功能。首先，痰濁瘀血阻滯，心主血功能異常，加重心絡(luò)營衛(wèi)氣血運行不暢，加重心絡(luò)末端營衛(wèi)交會生化異常，此外還會加重心絡(luò)末端津血互換異常，從而形成痰瘀阻滯的惡性循環(huán)，進一步加重心絡(luò)自身和局部心肌組織的濡養(yǎng)缺失。同時代謝產(chǎn)物的堆積，對心肌產(chǎn)生一定毒害作用。其次，痰濁瘀血阻滯影響心主脈功能的正常發(fā)揮，痰與瘀滯于心絡(luò)腔、停于心絡(luò)壁，使心絡(luò)管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，引起心絡(luò)舒縮異常，心絡(luò)絀急，或心絡(luò)通透性增大，血液逸出于心絡(luò)之外，成為離經(jīng)之血，留而不化，加重瘀血，甚至心絡(luò)結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，心絡(luò)疏失。痰濁瘀血阻滯作為繼發(fā)性病理因素，進一步阻塞心絡(luò)，加劇營衛(wèi)氣機運行閉阻和交會生化失常，并形成惡性病理循環(huán)[44]?？傊?，心絡(luò)營衛(wèi)失和，氣血津液等物質(zhì)運行和轉(zhuǎn)化異常，日久瘀血痰濁阻滯，成為脈絡(luò)病變的繼發(fā)性致病因素，加重心絡(luò)病變?；颊呔植啃募∪毖毖醭潭燃又?，在疲勞乏力的基礎(chǔ)上進一步惡化，甚至引發(fā)心絞痛。

綜上所述，更年期女性CMD病位在心絡(luò)，但致病之本為腎虛，由腎之陽氣不足而引發(fā)心之陽氣不足。心之陽氣是維護心主血脈功能正常的最重要保障。心腎陽氣不足，鼓動無力，心絡(luò)營衛(wèi)氣血失和，日久痰瘀阻滯，故更年期女性CMD病機以心腎陽氣不足為本，痰濁瘀血阻滯為標。最終引起相應(yīng)的局部心肌失于濡養(yǎng)，代謝產(chǎn)物堆積，患者常表現(xiàn)為疲勞乏力甚至心絞痛。

4 結(jié)語

更年期是女性從成年期逐漸向老年期過渡的特殊時期，在“此期致病之本為腎虛”的前提下，本文有針對性地提出“心腎陽氣不足，痰濁瘀血阻滯”的病機。了解更年期女性CMD的病機，對臨床實施精準治療有著重要的指導(dǎo)意義。目前更年期女性CMD的病機尚有許多不夠系統(tǒng)完善之處，需要更多中醫(yī)學(xué)者參與研究，今后應(yīng)積極開展相關(guān)理論、臨床與實驗研究，進一步明確更年期女性CMD病機，為運用理論指導(dǎo)中醫(yī)藥辨治提供更多更好的科學(xué)依據(jù)。