李蕾蕾，符 宇，邵明義，張 眾，遠(yuǎn)佳瑤，杜冰曌

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000;3.商丘市中醫(yī)院，河南 商丘 476000)

2019年我國成人糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者人數(shù)為1.164億，居全球之首，預(yù)計到2045年我國將有1.472億糖尿病患者[1]，帶來了沉重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DM患者冠心病(coronary heart diaease,CHD)的發(fā)病率是非DM的2～4倍。冠心病是糖尿病最常見的血管病變之一，也是其主要的致死致殘原因[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以降糖、降脂、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療為主，難以完全有效地阻止或逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。中醫(yī)藥治療臨床療效確切，但缺乏系統(tǒng)、深入的理論認(rèn)識。在中醫(yī)“癥瘕積聚”理論的指導(dǎo)下，結(jié)合團(tuán)隊多年的臨床實踐和實驗研究[3-5]，本課題組提出了“脈積”學(xué)說。因此，本文以氣血津液運(yùn)化異常為切入點，著眼于癥瘕積聚、氣血津液、“脈積”的相關(guān)性，圍繞“脈積”學(xué)說來源、基本內(nèi)涵、核心病機(jī)、主要病變過程和防治策略等方面進(jìn)行深入闡述，冀有益于指導(dǎo)臨床實踐。

1 “癥瘕積聚”理論為“脈積學(xué)說”構(gòu)建提供思路

1.1 癥積瘕聚本質(zhì)為氣血津液的病變

癥積瘕聚的形成與氣血津液運(yùn)化異常密切相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案·癥瘕》說：“夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定不移。瘕者假也，臟氣結(jié)聚，無形成假，推之可動。[6]”癥，有形而不動，即為積，病屬血分，指固定不移的有形結(jié)塊；瘕，無形而聚散無常，即為聚，病屬氣分，指聚散無常的結(jié)塊。如《景岳全書·積聚》說：“諸有形者……旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也……皆聚之類，其病多在氣分，氣無形而動也。[7]”積聚為多種內(nèi)外因素累及機(jī)體臟腑、脈絡(luò)、形體、官竅的氣血津液運(yùn)行輸布阻滯，經(jīng)久聚成結(jié)塊，引起臟器功能異常的疾病[8]，主要病機(jī)是氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)?！熬蹌t成形”為無形化有形的演變經(jīng)過；聚指氣的聚集，達(dá)到一定程度后可發(fā)生形態(tài)變化。“散則為氣”，散指氣的疏散，也是形態(tài)的轉(zhuǎn)變，聚散兩者相互制衡機(jī)體才得以和平。脈積形成的主要機(jī)制是聚散消長、對立制約的失衡。聚若強(qiáng)盛,機(jī)體內(nèi)邪氣集結(jié)形成濕熱等無形之物，導(dǎo)致機(jī)體功能失常；散若不能與之抗衡，任其發(fā)展產(chǎn)生痰瘀且停滯脈道為積，使臟腑本體受損，機(jī)體失用。有鑒于此，癥積瘕聚為氣、血、津液之病變，而脈積為其聚散消長失衡的產(chǎn)物。

1.2 氣血津液運(yùn)化異常與脈積

DM合并CHD是消渴之變證，古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到DM與CHD的關(guān)系，但由于歷史認(rèn)識的局限性未見詳細(xì)記載?，F(xiàn)代中醫(yī)稱本病為“消渴病心病”“消渴病胸痹”“消渴病并發(fā)或伴發(fā)胸痹”等，認(rèn)為其是消渴病治療不及時而進(jìn)一步發(fā)展演變而來。消渴病的基本病機(jī)為氣陰兩虛，燥熱內(nèi)生，隨其病程遷延、氣血津液運(yùn)化失常、痰瘀內(nèi)生累及心脈，心脈痹阻而發(fā)本病。津血同源皆屬陰，痰本于津，瘀源于血，痰瘀亦同源且常同病。不論是陰虛燥熱，氣陰兩傷，還是痰瘀內(nèi)生，心脈痹阻，都根源于機(jī)體氣血津液運(yùn)化的異常，病理產(chǎn)物蓄積反成為新的致病因素，從而形成惡性循環(huán)。本課題組在多年臨床實踐、實驗研究及文獻(xiàn)研究等基礎(chǔ)上，繼承與發(fā)展了“癥瘕積聚”理論，提出了“脈積”學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為虛為本，氣血津液運(yùn)化異常是核心病機(jī)，痰瘀濁毒是關(guān)鍵病理產(chǎn)物和致病因素，痰瘀濁毒邪停滯于脈絡(luò)，交互聚結(jié)形成有形之“癥”“積”、以致脈道管腔狹窄，心失所養(yǎng)。因此，氣血津液運(yùn)化異常是脈積形成之根本，又脈積為癥瘕積聚聚散消長失衡的產(chǎn)物，故可通過調(diào)治氣血津液治療癥瘕積聚，為DM合并CHD提供臨床防治思路。

2 氣血津液運(yùn)化異常是DM合并CHD的核心病機(jī)

2.1 氣血津液代謝異常是始動環(huán)節(jié)

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》說：“血氣不和，百病乃變化而生?！薄兜は姆āち簟吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。[9]”氣血失和是疾病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)?！杜R證指南醫(yī)案·痹》說:“氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)。[10]”氣血津液代謝異?；叼觯叼鼋Y(jié)聚于脈絡(luò)，是“脈積”形成的病變基礎(chǔ)?！端貑枴て娌≌撈氛f：“有病口甘者……名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣……必數(shù)食甘美而多肥也……轉(zhuǎn)為消渴?！逼D為消渴病前期，病機(jī)為中滿內(nèi)熱，患者多體形肥胖；主要病程為過食肥甘，脾胃功能受損，健運(yùn)失司，清濁不分，飲食水谷未轉(zhuǎn)化為氣血津液，氣血津液代謝異?；酀嶂瑵?，浸淫于血脈?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》說：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆,甘肥貴人，則膏粱之疾也”，脾癉發(fā)生之后，若未予制約且任其發(fā)展，會發(fā)生大血管并發(fā)癥[11]?！峨s病源流犀燭·三消源流》說：“夫皆柔弱者……陰虛生內(nèi)熱，自是內(nèi)熱不解，而外消肌肉……是知消癉之病，本起于不足。[12]”消癉以虛為本，為消渴虛損的表現(xiàn)，是臟腑氣血津液的消耗狀態(tài)，可見口干口渴多飲、消瘦等虛象[13]。氣血津液代謝異常貫穿于消渴病始終?！队駲C(jī)微義·心痛》:“然亦有病久氣血虛損……人患心痛者”[14]，《雜病源流犀燭·心病源流》說：“心主血，血即精也，心氣原自有余，特精傷而失血，心便不足”“心氣郁結(jié)而為痛也”[15]。由上可見，消渴、胸痹起病皆不離于氣血津液運(yùn)化的異常。

2.2 痰瘀濁毒是關(guān)鍵病理產(chǎn)物和致病因素

過食肥甘，脾失健運(yùn)，清氣不升，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血津液運(yùn)化失常，痰瘀內(nèi)生，聚久化熱，耗傷氣陰，發(fā)為消渴，若病程遷延進(jìn)一步損害臟腑機(jī)能，加重氣陰兩虛形成惡性循環(huán)[16]。DM合并CHD多起于血氣相互滯結(jié)。氣受邪郁遏，氣機(jī)失調(diào)，津液運(yùn)化異?？缮禎瘢e久入脈，血行澀滯，生成瘀濁，此為血滯結(jié)于氣；血受邪郁遏，脈道不暢，內(nèi)生瘀結(jié)，積久損傷脈壁，氣因此運(yùn)化異常，此為氣滯結(jié)于血。氣血津液因受邪氣郁遏而相互滯結(jié)于脈道，化為痰濁血瘀，痰瘀澀滲于脈日久停著難去，形成有形之癥積，即“脈積”損傷脈道。心主一身血脈，倘若頑痰死血痼結(jié)于心脈，則胸痹心痛必然發(fā)作?！豆沤襻t(yī)鑒·心痛》說：“心脾痛者……素有頑痰、死血”[17]，《靈樞·百病始生》說：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。痰瘀互結(jié)是“脈積”形成的重要因素，貫穿于DM合并CHD發(fā)展過程的始終[18，19]。毒邪為臟腑功能異常，氣血津液運(yùn)化失常產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物長期積累不化而成，會損傷脈絡(luò)[20]，故痰瘀濁毒互結(jié)是DM合并CHD病情深化的重要病理因素。

2.3 癥瘕聚散消長是脈積發(fā)病過程

脈積是癥瘕聚散消長變化的產(chǎn)物，為脈管內(nèi)的有形之癥積位置固定。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊為固定不動凸出于血管內(nèi)膜的斑塊，使管腔縮小，氣血津液運(yùn)行不利，不通則痛，會導(dǎo)致組織血氧供應(yīng)異常引發(fā)CHD等?！懊}積”與AS斑塊皆為異物凸起，兩者形態(tài)大致相似。消渴發(fā)病以來，臟腑虛損于內(nèi)，邪氣結(jié)聚，妨礙血氣輸布，氣血相滯日久生成癥積，脈道不通，臟腑不得濡養(yǎng)，可見不榮則痛、不通則痛的病變。脈積因于氣血滯結(jié)，病位在氣、在血，病機(jī)特征為正虛邪實。AS的病理機(jī)制主要有內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增生等[21]，與脈積病機(jī)相似。

飲食不節(jié)等因素所引起氣血津液運(yùn)行輸布異常，氣陰兩虛，內(nèi)生燥熱，臟腑功能受損，可見氣不布津、津不上承的消渴之癥。血管內(nèi)皮脂質(zhì)的沉積源自脾胃運(yùn)化飲食水谷。低密度脂蛋白在血管內(nèi)皮下聚集，觸發(fā)局部炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞源的泡沫細(xì)胞聚集在血管壁[22，23]，形成微隆起于內(nèi)膜的脂質(zhì)條紋?；颊呱袩o明顯不適癥狀，見于CHD早期或未發(fā)病期。邪氣未勝，正氣已虧，聚散消長間的對立制約還處于相對持平的狀態(tài)，為本病防治的關(guān)鍵節(jié)點，若及早防治可逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。消渴發(fā)病以來，正氣雖有抗邪能力，但已虛餒，痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物在血脈內(nèi)聚結(jié)鴟張成為脈之癥瘕，可導(dǎo)致血管狹窄出現(xiàn)缺血癥狀。血管內(nèi)膜可見散在不規(guī)則纖維脂質(zhì)斑塊。正邪交爭、動態(tài)變化，伴隨著痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物在脈管壁內(nèi)聚散消長。若治療得當(dāng)可逆轉(zhuǎn)病情，驅(qū)散病邪；反之，治不得法，聚散消長對立制約的平衡狀態(tài)被打破，會使病情深化。脈中有形之癥積形成，管壁變硬、管腔狹窄，引起相應(yīng)臟器生理功能喪失及缺血性改變。纖維斑塊深層細(xì)胞壞死，脂質(zhì)核心形成[24，25]是AS斑塊形成的標(biāo)志。痰瘀聚結(jié)血脈內(nèi)，斑塊內(nèi)生，脈道不暢，日久化熱生毒，損傷血脈見斑塊破裂、出血。血管炎癥反應(yīng)參與斑塊形成、斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，凝血系統(tǒng)被激活促使血栓形成，生成“瘀血”阻滯氣血運(yùn)行，誘發(fā)栓塞、管腔狹窄甚至閉塞引起器官缺血、梗死等。由于聚散之間的對立制約消失，正不勝邪，病理產(chǎn)物聚結(jié)已逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，治療效果不佳。

3 調(diào)治氣血津液以致和平

3.1 早期健脾祛濕

《靈樞·本臟》說：“脾脆，則善病消癉，易傷。”各種原因引起的脾運(yùn)失健、精不正化皆為DM的始動因素，更是DM演變的主要原因，為消渴病的基本病機(jī)[26]。脾氣虛使脾運(yùn)化功能異常，是痰濁、膏濁、脂濁蓄積的始動因素。重視益氣健脾，保證脾臟功能健運(yùn)是早期防治AS的關(guān)鍵所在。《素問·奇病論篇》說：“治之以蘭，除陳氣也”，早期治療可用芳香之藥健脾祛濕、扶正除邪，常用黃芪補(bǔ)氣升陽，山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，蒼術(shù)燥濕健脾，玄參滋陰除煩止渴，鮮地黃清熱止渴，石斛養(yǎng)陰生津，知母滋陰潤燥，石膏清熱止渴。上述對藥治療消渴病相得益彰，雖不及蘭藥芳香散濕，組方亦不同，但健脾升清以助脾散精之意相同。同時須兼顧痰瘀同治、血脈和調(diào)。

3.2 中期痰瘀同治

氣血津液三者同源互化，痰濁、瘀血為津液、精血運(yùn)化失常的產(chǎn)物，故有痰瘀同源[27]；瘀可成痰，血脈壅滯，脈道不通，津液輸布受阻聚為痰濁，與瘀血相結(jié)，故有痰瘀同病。痰瘀互結(jié)貫穿于DM合并CHD的始終，且痰瘀性凝滯，相互膠結(jié)難化，必須痰瘀同治，寓通于補(bǔ)，祛邪以扶正。因此痰瘀同治是防治DM合并CHD的基本法則[28]，痰化瘀散則病自已，臟腑功能、氣血津液運(yùn)化恢復(fù)。瓜蔞薤白白酒湯宣痹豁痰，散結(jié)通脈，為痰瘀同治最早經(jīng)典方劑，為瓜蔞薤白劑之代表，還有大黃蟲丸、桂枝茯苓丸等痰瘀同治之方，臨床應(yīng)用卓有成效并沿用至今。同時需重視理氣、辨清虛實，依證加減，標(biāo)本兼顧，運(yùn)脾護(hù)心，靈活運(yùn)用。

3.3 晚期消積補(bǔ)虛

隨著疾病的演進(jìn)脈積已成，正氣虛餒，治療當(dāng)以補(bǔ)為通，以養(yǎng)為消，扶正邪自去?！夺t(yī)宗必讀·積聚》說：“蓋積之為義，日積月累，匪朝伊夕，所以去之，亦當(dāng)有漸，太亟則傷正氣，正氣傷則不能運(yùn)化，而邪反固矣。[29]”《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》說：“病深者伐其大半即止，然后俟脾土健運(yùn)，積聚自消。[30]”癥瘕積聚類病應(yīng)“治之從緩，不求速去”，因病程遷延日久，虛實夾雜，應(yīng)善用丸劑。丸者緩治以圖久效，既攻且緩，能破積聚，消諸堅痞，進(jìn)飲食，調(diào)和營衛(wèi)，緩中補(bǔ)虛，榮養(yǎng)血脈。如消積補(bǔ)虛的鱉甲煎丸軟堅散結(jié)、活血化瘀、益氣養(yǎng)血扶正，注重蟲類藥活血化瘀、化痰散結(jié)、緩急止痛之力。

4 總結(jié)與思考

隨著人口老齡化與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，DM合并CHD的中醫(yī)藥防治面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力，包括如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，促進(jìn)中醫(yī)理論體系的完善與創(chuàng)新，實現(xiàn)理論與實踐的良性結(jié)合等。因此，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工具，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)診療模式，明確中醫(yī)藥的治療靶點和作用機(jī)制，客觀評價中醫(yī)藥的臨床療效，提供高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)證據(jù)，是亟待解決的現(xiàn)實問題。本病是慢性復(fù)合性病變，治療注重分期、動態(tài)辨治，兼顧不同階段的核心病機(jī)[31]，選擇合適的治則及藥物劑型，以求氣血津液調(diào)和、血脈和順。脈積是脈中有形之癥積，與癥瘕積聚聚散消長變化相通，與AS斑塊病理改變一致。氣血津液運(yùn)化異常、痰濁瘀毒滯于脈道，損傷血脈，血脈失和，是脈積形成的中醫(yī)病機(jī)。正氣漸散，臟腑機(jī)能衰退，邪氣聚結(jié)，聚散消長變化貫穿脈積形成過程的始終。心脈癥積是本病的病變基礎(chǔ)，痰濁、瘀血、瘀毒等病理產(chǎn)物和心體損傷，心主血脈以灌注四旁的作用失常與心用失司同時存在。本課題組基于“癥瘕積聚”理論，提出了“脈積”學(xué)說，主張氣血津液運(yùn)化異常是核心病機(jī)，痰濁瘀毒是關(guān)鍵病理產(chǎn)物和致病因素，癥瘕聚散變化是脈積發(fā)病的過程，提出治療應(yīng)以調(diào)治氣血津液、以致和平為目標(biāo)，治則以健脾益氣、痰瘀同治、消積補(bǔ)虛分階段動態(tài)辨治，同時兼顧病機(jī)的復(fù)雜性。此為本課題組的片面觀點，難免存在問題，冀有助于完善DM合并CHD的中醫(yī)藥防治理論。