郭小樂，王雪臣，李慶海△

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450008； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師李慶海教授從醫(yī)40余載，自幼繼承家學(xué)，臨床善用經(jīng)典，對(duì)心腦血管疾病診治認(rèn)識(shí)獨(dú)到。擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一類以左心室或雙心室明顯擴(kuò)大為特征的心肌病，伴有不同程度的心肌肥厚、心室收縮功能障礙。臨床表現(xiàn)包括心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死。該病在我國(guó)較為常見，發(fā)病率為13～84/10萬(wàn)[1]，目前西醫(yī)尚無(wú)特異的治療方法[2]。本病的治療目標(biāo)為阻止心肌損害，控制心律失常和預(yù)防猝死，預(yù)防血栓栓塞，提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間[3]。李慶海認(rèn)為中醫(yī)治療擴(kuò)張型心肌病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅可以緩解癥狀還可以逆轉(zhuǎn)臨床指標(biāo)。筆者研究生期間跟師3年，現(xiàn)將其治療擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以期共饗。

1 病名沿革

擴(kuò)張型心肌病的臨床癥狀主要包括心悸、氣促、胸悶、乏力、肢體水腫等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué) “心悸”“胸痹”“心脹”“心水”等范疇。諸醫(yī)經(jīng)中對(duì)“心脹”有形象的記載，《靈樞· 脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！备鶕?jù)陸曙教授的考證，《靈樞》等醫(yī)經(jīng)中論述的“心脹病”，與擴(kuò)張型心肌病在臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)等方面相似，因此可將DCM命名為“心脹病”[4]。

2 病因病機(jī)

2.1 初期以心氣、心陽(yáng)虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)

《金匱要略》云：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”，指出陽(yáng)虛是本病發(fā)生的基本病機(jī)?！端貑枴け哉撈吩疲骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，說(shuō)明本病的發(fā)生與瘀血痹阻心脈有內(nèi)在聯(lián)系?！督饏T要略》云：“心下堅(jiān)，大如磐，邊如旋杯，水飲所作”“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，指出痰飲水濕亦是本病發(fā)展的主要因素。從中醫(yī)經(jīng)典著作有關(guān)DCM的論述中可以認(rèn)為，本病的病機(jī)多虛實(shí)錯(cuò)雜。

心為陽(yáng)臟，心臟自身的生理功能需要心之陽(yáng)氣維持，心陽(yáng)心氣充足還可以溫養(yǎng)全身，保障正常的生命活動(dòng)[5]。本病患者多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)戎苯訉?dǎo)致心氣、心陽(yáng)虧損，心失所養(yǎng)而出現(xiàn)一系列癥狀。心主血脈，全身血脈依賴心氣推動(dòng)，心氣不足，失于溫煦，運(yùn)血無(wú)力，血行不暢，形體臟腑失于濡養(yǎng)而見胸悶、心悸、乏力等癥狀；氣損及陽(yáng)致心陽(yáng)不振，則見怕冷、舌暗淡胖大等癥狀[6]。心陽(yáng)心氣虧虛則脈道失于溫通而滯澀，致心脈痹阻、瘀血內(nèi)停。李慶海在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展，DCM病位已不再單單局限于心，往往累及脾腎二臟。

2.2 中期脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)

心屬火，脾屬土，心為脾之母，根據(jù)五行相生的傳變，母病及子，心病及脾，亦導(dǎo)致脾氣虧虛。心腎相交，心為君火，腎為相火、心陽(yáng)不足則導(dǎo)致相火無(wú)以潛藏，致使腎陽(yáng)不足。脾主運(yùn)化，脾氣虛則水谷運(yùn)化不利，以致痰濕中阻。腎主水液代謝，腎陽(yáng)虛無(wú)以運(yùn)化水濕亦致痰濕水停[7]。痰瘀作為病理產(chǎn)物滯留體內(nèi)，又導(dǎo)致氣機(jī)阻滯互相影響。

2.3 危重期陰陽(yáng)俱損，痰瘀互結(jié)

陰陽(yáng)互根互用，王冰注《素問·生氣通天論篇》說(shuō)：“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”“陽(yáng)損及陰”，心腎陽(yáng)虛日久，可導(dǎo)致心陰腎陰不足，出現(xiàn)陰陽(yáng)俱虛的情況，甚則陰陽(yáng)離絕。痰瘀互結(jié)、久而不去、沉積血脈是DCM發(fā)展的重要因素[8]。疾病初期以心氣心陽(yáng)虧虛、瘀血內(nèi)阻為主，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，后期則病變復(fù)雜，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛俱存，與瘀血、痰濕互相交阻。

3 辨證施治

李慶海在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，針對(duì)DCM本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)提出了“益氣溫陽(yáng)滋陰、化痰祛瘀”的基本治療大法，以達(dá)到“通補(bǔ)兼施、邪祛正安”的目的。李慶海根據(jù)《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》中瓜蔞薤白半夏湯，自擬冠脈寧通方(黃芪、瓜蔞、薤白、法半夏、麥冬、枳實(shí)、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天等)，以通胸陽(yáng)、益氣陰、祛痰化瘀為主要治則。擴(kuò)張型心肌病在不同階段緩急有所不同，標(biāo)本有所偏重，故宜謹(jǐn)守病機(jī)、分期論治。此方為基本方，根據(jù)不同階段加減論治。本方重用黃芪甘溫補(bǔ)益元?dú)鉃榫鲜V、薤白滌痰散結(jié)泄?jié)?，半夏、枳?shí)一升一降、燥濕化痰，三七、水蛭活血祛瘀而又通絡(luò)止痛，諸藥合用以行氣化痰、祛瘀泄?jié)峁矠槌妓帲簧＜纳?、紅景天既可益腎補(bǔ)血又可生津輸液，補(bǔ)而不滯為佐藥；麥冬既養(yǎng)心陰又可防諸藥辛溫燥烈之性而為使藥。全方諸藥君臣佐使配伍得當(dāng)，辛開與苦降同舉，溫補(bǔ)與滋陰共用，隨癥加減以達(dá)祛邪而不傷正，補(bǔ)虛而不留瘀、通補(bǔ)兼施、邪去正安之功效，具體辨證如下。

3.1 初期以心為主

此期主要表現(xiàn)為心氣心陽(yáng)虧虛、心脈痹阻之證，臨床癥見心悸、頭暈、氣短乏力動(dòng)則加重，甚則胸悶、胸痛、舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)瘀斑、脈細(xì)、澀等。應(yīng)以補(bǔ)氣活血為主，以冠脈寧通方加減，藥用黃芪、瓜蔞、薤白、法半夏、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天；瘀血較重者加紅花、丹參以增強(qiáng)活血化瘀之力。

3.2 中期累及脾腎

此期在心氣心陽(yáng)虧虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)脾氣、腎陽(yáng)不足、痰瘀互結(jié)之證，癥見胸悶心悸，咳嗽氣喘，神疲乏力，食欲不振，怕冷肢體浮腫，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉澀，應(yīng)以益氣溫陽(yáng)、化痰祛瘀為主，方用冠脈寧通方合四逆湯加減，藥用黃芪、黨參、瓜蔞、薤白、法半夏、枳實(shí)、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天、炮附片、桂枝、干姜等。痰濕較重者加炒蒼術(shù)、陳皮增強(qiáng)化濕功效，肢體浮腫者加澤瀉、豬苓、益母草淡滲利濕。

3.3 陰陽(yáng)俱損，證候危重

此期為后期，陰陽(yáng)俱虛甚則出現(xiàn)陰陽(yáng)離絕。輕則氣虛、陽(yáng)虛、陰虛共見，若伴有失眠多夢(mèng)、盜汗、口干等癥狀合生脈飲，重用麥冬加北沙參、石斛以養(yǎng)陰。若出現(xiàn)心衰重癥，癥見胸悶喘促、不能平臥、脘痞腹脹、肢體浮腫合用參附湯；若有陰陽(yáng)離絕之象，需配合西醫(yī)搶救治療。

4 典型病案

陳某，男，43歲，2015年9月20日初診:主訴胸悶、心慌、乏力1年余?；颊?年前因感冒后出現(xiàn)胸悶、心慌、乏力，癥狀較輕未予注意，后覺勞累后病情加重，至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診，診斷為“擴(kuò)張型心肌病”。住院治療病情緩解后出院，口服ACEI 類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑、阿司匹林等藥物，療效一般，經(jīng)人介紹來(lái)門診求中藥治療?？桃娦貝炌?、心慌、乏力，活動(dòng)后加重甚則氣促，夜間咳嗽時(shí)有汗出、怕冷，納一般，眠差，舌暗淡有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)澀。查體心率 72次 /min，血壓119/71 mmHg。查心臟彩超示全心擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣中度反流，左心舒張功能減弱，左室舒張末期內(nèi)徑61 mm，左室收縮末期內(nèi)徑48 mm，射血分?jǐn)?shù)35%。西醫(yī)診斷擴(kuò)張型心肌病，心功能不全，中醫(yī)診斷心脹(氣虛、痰瘀互結(jié))。處方：瓜蔞15 g，法半夏15 g，酒薤白30 g，生黃芪40 g，黨參20 g，蒼術(shù)30 g，桂枝10 g，桑寄生30 g，紅景天30 g，丹參30 g，紅花15 g，炒枳實(shí)10 g，葛根30 g，麥冬15 g，水蛭粉(沖服)3 g，三七粉(沖服)6 g，7劑水煎服，每日1劑。

2015年9月27日二診：服上方7劑，胸悶、心慌減輕，仍乏力，勞累后氣促，大便稍干，舌暗淡，苔白膩，脈細(xì)澀。上方加虎杖15 g、黨參30 g、生黃芪50 g，續(xù)服10劑。

2015年10月20日三診：胸悶、乏力、心慌、氣促明顯減輕?？诟桑归g咳嗽，舌暗淡，苔白膩，脈細(xì)。9月27日方加北沙參15 g、麥冬20 g，酒薤白減為15 g，續(xù)服10劑。

服上方諸癥繼續(xù)減輕，后以湯劑繼續(xù)鞏固治療5個(gè)月。復(fù)查心臟彩超：左室收縮末期內(nèi)徑38 mm， 左室舒張末期內(nèi)徑50 mm，左室射血分?jǐn)?shù)60%，心室結(jié)構(gòu)及功能較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：該患者平素體質(zhì)較差，易傷風(fēng)感冒，久而久之導(dǎo)致心氣心陽(yáng)虧虛，出現(xiàn)心慌、乏力動(dòng)則氣促。氣虛無(wú)以行血，陽(yáng)虛失于溫煦，致瘀血內(nèi)阻、痰濕內(nèi)停、痰瘀互相交結(jié)，阻滯氣機(jī)，不通則痛，故致胸悶痛、苔白膩、脈細(xì)澀。心病及脾，脾氣不揚(yáng)，食欲不振。處方冠脈寧通方加減，重用黃芪、黨參補(bǔ)氣血，痰比瘀重，故重用蒼術(shù)加重化濕之力，換三七、水蛭為丹參、紅花減輕活血之力。全方加桂枝、葛根以升提陽(yáng)氣。二診效可，繼續(xù)加大補(bǔ)氣血之力，稍加虎杖，一者活血祛瘀，二者清熱瀉火。三診加大滋陰之力，陰陽(yáng)氣血雙補(bǔ)，后又續(xù)服數(shù)月使正氣增強(qiáng)，邪氣祛除而病痊愈。

5 結(jié)語(yǔ)

西醫(yī)在治療擴(kuò)張型心肌病時(shí)以對(duì)癥治療為主，只能延緩病情進(jìn)展，不能提高生存率，而且需要長(zhǎng)期服藥，藥物的不良反應(yīng)使許多患者無(wú)法耐受。近10年以來(lái)隨著人們對(duì)中醫(yī)藥的重視，中醫(yī)藥成為治療DCM的主要手段，在病因病機(jī)、治療原則和治療方法等方面都取得了很大的進(jìn)展。李慶海注重經(jīng)典經(jīng)方，提倡古方亦能治今病。通過多年研讀《傷寒雜病論》認(rèn)為，《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》瓜蔞薤白半夏湯的病機(jī)“陽(yáng)微陰弦”與DCM的氣虛痰瘀非常吻合，遂在此方的基礎(chǔ)上自擬冠脈寧通方。李慶海認(rèn)為DCM的治療非一時(shí)之功，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，而中醫(yī)藥的整體調(diào)理、辨證論治、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)非常明顯。在臨床治療該病的過程中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥不僅可以有效減輕癥狀、增強(qiáng)心臟供血，對(duì)于長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥的患者還可以達(dá)到逆轉(zhuǎn)心室擴(kuò)大、心肌肥厚的效果，不少患者堅(jiān)持服藥、遵從醫(yī)囑，其病情已徹底治愈。李慶海的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，也可為廣大醫(yī)師治療DCM提供臨床參考。