田浦任，邵征洋，蔡超麗，林成雷，林婷婷

(1. 浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院, 浙江 嘉興 314100； 2. 浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院， 杭州 310003；3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院， 杭州 310053)

導(dǎo)赤散出自錢乙《小兒藥證直訣》，錢乙自言用于“心熱”，但隨著后世醫(yī)家的不斷發(fā)揮，其應(yīng)用范圍逐漸擴大，由原來的“心熱”擴展到“心熱移于小腸”，并且從原來的僅用于兒科到現(xiàn)在內(nèi)外婦兒各科都有應(yīng)用。后世醫(yī)家對導(dǎo)赤散的方證病機進行過不同的闡述，但似乎與錢乙的本意不甚相符。本文試對導(dǎo)赤散的方藥、主證與病機進行分析探討，指導(dǎo)其臨床應(yīng)用。

1 導(dǎo)赤散方藥分析

導(dǎo)赤散組成：生地黃、生甘草、木通各等分，上同為末，每服三錢，水一盞，入竹葉同煎至五分，食后溫服。方中生地黃甘苦、微寒，入心、肝、腎經(jīng)，滋腎陰而清心涼血為君藥；木通能利九竅，通調(diào)水道，瀉諸經(jīng)之火從小水下降為臣藥；甘草取生用，能瀉火解毒為佐藥；竹葉能清心氣、引經(jīng)報使，加入同煎為藥引故為使藥。諸藥相合共奏清心涼血、瀉火除煩之效，能導(dǎo)心火從小水降而全導(dǎo)赤之名。全方雖藥味不多只此4味，但可謂一應(yīng)俱全，精妙至矣。

2 導(dǎo)赤散主癥及病機

導(dǎo)赤散出自兒科專著而廣泛應(yīng)用于各科，世人多揚其治“心火下移小腸”之功卻漸離其本意。還之于兒科，導(dǎo)赤散的應(yīng)用更加廣泛，妙用非常。總結(jié)分析認(rèn)為，導(dǎo)赤散證以“夜寐驚叫”“小便不利”“不甚搐”為主癥。三大主癥可單獨存在，也可以兩癥或三癥同時出現(xiàn)。

2.1 夜寐驚叫

《小兒藥證直訣》中“導(dǎo)赤散”相關(guān)的條文共有7條，其中有2條為“心熱”：“視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄咬牙，皆心熱也，導(dǎo)赤散主之”“(目)赤者，心熱，導(dǎo)赤散主之”[1]5-6。此2條直言導(dǎo)赤散所主之證為心經(jīng)積熱證。另外錢乙認(rèn)為，小兒“心主驚”“心病，多叫哭驚悸，手足動搖，發(fā)熱飲水”[1]3。不難看出，錢乙認(rèn)為小兒心經(jīng)積熱可見驚叫、合面睡、(入睡)咬牙、目赤等癥狀，多為夜寐不安證。另外，明·萬全于《幼科發(fā)揮》言：“諸熱驚悸，不安多啼。此心臟本病也”[2]。心主藏神，小兒神志怯弱易使邪熱相乘，受驚而傷神，神志失守故而多叫哭驚悸。所謂“陽入于陰則寐”，心經(jīng)積熱，內(nèi)熱上擾心神，陽不能入陰故而多發(fā)于夜寐之際，可見夜寐驚叫是小兒心經(jīng)積熱之要癥。

邵征洋教授臨床治療小兒夜驚頗有心得，以加味導(dǎo)赤散配合涌泉穴位貼敷治療小兒夜驚30例，治愈18例，有效10例，未愈2例，總有效率93.3%[3]。

2.2 小便不利

《小兒藥證直訣》原文未見導(dǎo)赤散與小便相關(guān)記載，但從導(dǎo)赤散方藥組成、以方測證的角度來看，小便不利是導(dǎo)赤散證應(yīng)有之意。且后世眾多醫(yī)家本就認(rèn)為，導(dǎo)赤散是用于心火下移小腸證之不二良方。因之下移小腸可致小便赤濁、澀痛，對此相應(yīng)的治療方法為導(dǎo)心經(jīng)之熱從小便而出。導(dǎo)赤散方中生地、木通、生甘草、竹葉4味均入心經(jīng)，臨床確是導(dǎo)心經(jīng)之熱從小便而出的有效方劑，備受歷代醫(yī)家推崇。

至于尿頻、清短、無明顯赤痛之小便不利，則多責(zé)之于下元不固。小兒腎常虛、陽常有余而陰常不足，心氣有余則易心火亢盛，更燔灼腎水致下元不固，膀胱失之固攝開闔而尿頻、清短。而錢乙認(rèn)為，人之方初先變生腎再生心，本就極其關(guān)注心腎相關(guān)。他的補腎名方六味地黃丸中就將此理念體現(xiàn)得淋漓盡致，并將原方去附桂之大熱，留取丹皮降火以滋陰，不過于溫燥暗含瀉南補北之意。而導(dǎo)赤散細(xì)究其方藥組成同樣精妙，未用黃連大黃之大寒大瀉心火之劑，取生地、木通、生甘草，以竹葉為使。君藥生地黃不僅有清心之功，更有滋腎陰之力?！侗静萁?jīng)疏》：“(生地黃)補腎家之要藥，益陰血之上品。[4]”另清朝《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》指出：“(導(dǎo)赤散)此則水虛火不實者宜之……若心經(jīng)實熱，須加黃連、竹葉，甚者更加大黃，亦釜底抽薪之法也。[5]”由是觀之，謂之導(dǎo)赤散有生陰血、清心氣、養(yǎng)陰退陽、瀉南補北之功，可用于心腎不交之小便不利證亦在藥理之中。

武鐵巖[6]應(yīng)用導(dǎo)赤散加減治療急性泌尿系感染30例，治愈22例, 顯效6例, 無效2例，無效2例，均為真菌感染, 總有效率93%。武春麗[7]采用導(dǎo)赤散治療小兒神經(jīng)尿頻26例，其中治愈20例，好轉(zhuǎn)5例，無效1例，總有效率96.15%，說明心經(jīng)積熱或心火下移小腸證，或腎水不足心腎不交之小便不利，均是導(dǎo)赤散的適應(yīng)癥。

2.3 不甚搐

原文中導(dǎo)赤散另外條文均與“搐”相關(guān)，其中“心肝熱”2條：“(肝有風(fēng))目連扎不搐，得心熱則搐。治肝，瀉青丸；治心，導(dǎo)赤散主之”“(肝有熱)目直視不搐，得心熱則搐。治肝，瀉青丸；治心，導(dǎo)赤散主之”[1]6-7。“發(fā)搐”3條：“(日午發(fā)搐)因潮熱，巳、午、未時發(fā)搐，心神驚悸，目上視……治心，導(dǎo)赤散、涼驚丸”“(日晚發(fā)搐)因潮熱，申、酉、戌時不甚搐而喘，目微斜視，身體似熱……治肝，瀉青丸；治心，導(dǎo)赤散主之”“(夜間發(fā)搐)因潮熱，亥、子、丑時不甚搐，而臥不穩(wěn)，身體溫壯，目睛緊斜視……治心，導(dǎo)赤散、涼驚丸主之”[1]8。

值得注意的是，對于小兒發(fā)搐錢乙不單責(zé)之于肝更責(zé)之于心，認(rèn)為“得心熱則搐，以其子母俱有實熱，風(fēng)火相搏故也”[1]7。對于驚風(fēng)的病機，錢乙也認(rèn)為“小兒急驚者，本因熱生于心……劇則搐也”[1]9。反之，“身反折強直不搐，心不受熱也”[1]7。風(fēng)非火不動，火非風(fēng)不發(fā)，風(fēng)火相搏而搐。由此可見，錢乙認(rèn)為角弓反張之“抽”不同于“搐”。抽者，筋脈攣急也；搐者，動也，即錢乙謂之手足動搖是也。

雖然發(fā)搐責(zé)之于心肝，但也有程度之分。觀《小兒藥證直訣》錢乙治療抽搐嚴(yán)重者如急驚風(fēng)，在“李寺丞子發(fā)搐目直視而大叫哭”中，用利驚丸、涼驚丸。此二者清瀉心肝之力較導(dǎo)赤散更強。整體觀之，導(dǎo)赤散適用于心經(jīng)積熱、肝熱生風(fēng)之發(fā)搐，非抽搐也，應(yīng)是“不甚搐”。

臨床常見的小兒精神障礙疾病多可見“不甚搐”之癥，如抽動障礙、情感交叉擦腿綜合征、注意力缺陷與多動障礙等。王輝[8]認(rèn)為，抽動障礙是因心肝熱極生風(fēng)，外感風(fēng)邪引動內(nèi)風(fēng)所致，方用導(dǎo)赤散和止痙散加減能獲得良好療效。

2.4 病機分析

小兒有臟腑嬌嫩、血氣濡弱、機體不密、精神未備的生理特點，且因其肌膚稚嫩、神氣怯弱而易受偏頗之氣，邪熱相乘使得心氣不和，所謂心常有余是也。而“心主藏神”“心主驚”，小兒若晝得精神安，夜可得安眠，心有積熱則精神不得安定，故易驚而啼叫。再者小兒臟腑薄、藩籬疏而易于傳變，心經(jīng)有熱易累及其他臟腑。

錢乙講求五臟辨證，對小兒生長發(fā)育相關(guān)的變蒸理論也有獨到理解，并提出“臟腑變生次第”說，認(rèn)為小兒臟腑生成完備的次序以腎為先，以脾結(jié)束，其順序為腎(膀胱)→心(小腸)→肝(膽)→肺(大腸)→脾(胃)?？梢婂X乙認(rèn)為，小兒生理上心與腎肝關(guān)系更為密切，再加上心與小腸相表里，故而小兒心經(jīng)積熱以累及肝腎小腸為主。

心移熱于小腸則泌別清濁功能失司, 而見小便赤澀熱痛也；心腎相關(guān)，心有積熱加之小兒腎常虛，心火亢則不能下濟腎陽，使得水寒于下、下元不固而出現(xiàn)小便清、頻、數(shù)。腎陽不得溫則不足以蒸化腎陰上濟心陰，心陰不足而心火益盛矣，則可使夜寐更不安寧；肝為心之母，錢乙認(rèn)為小兒臟腑生化出心后其次生肝，心肝關(guān)系更為密切?！半S神往來者，謂之魂”，心藏神而肝藏魂，心神不安悸動則魂隨之蕩揚，不能安眠，易驚動也。心之有熱，肝易應(yīng)之，木能生火，火亦能生風(fēng)，風(fēng)火相搏則小兒手足動搖、發(fā)搐，正所謂小兒心肝常有余也。

故結(jié)合《小兒藥證直訣》中相關(guān)導(dǎo)赤散條文及對此分析把握，認(rèn)為導(dǎo)赤散證其主要病機為小兒心經(jīng)積熱，是在心經(jīng)積熱的基礎(chǔ)上或出現(xiàn)熱移小腸，或腎水不足，或肝熱生風(fēng)，也可合有皆見的病理狀態(tài)，體現(xiàn)了小兒臟腑稚嫩、易虛易實、互相關(guān)聯(lián)、易于傳變的生理病理特點。

3 臨床運用

從導(dǎo)赤散的組成看本不止有瀉心之功，還含瀉南補北、稍有滋水涵木之意，方中君藥生地是為關(guān)鍵，全方的構(gòu)成也體現(xiàn)了錢乙的臟腑相關(guān)理念。臨床應(yīng)用考慮到藥物安全性，常以白茅根代替木通，臨證處方用藥只要符合“夜寐驚叫”“小便不利”“不甚搐”三大主證之一，且有心經(jīng)積熱者均可化裁。針對具體病機變化再靈活加減，若心火較甚、口糜煩渴者，加燈心草、元參、連翹；熱盛不寧者，加梔子、黃芩、黃連、知母以清瀉氣分之熱；若大便秘結(jié)、咽痛、口氣酸臭者，多加大黃、枳實或合升降散；若夜驚重甚則睡行、咬牙明顯者，加生龍骨、生牡蠣、鉤藤、青龍齒；若腎水不足、心腎失交明顯者，生地易為熟地或兩者同用，加枸杞子、女貞子、菟絲子、益智仁或合六味地黃丸；若肝熱風(fēng)動明顯者，加鉤藤、天麻、谷精草、石決明；若肝氣不舒、情志失暢者，加柴、芩或合甘麥大棗湯。

4 典型病案

鄭某，男，3歲，2018年5月23日因“反復(fù)睡前蹭動1月余”就診?；純航?個月來每晚睡覺前喜歡伏臥在床，拱起屁股來回蹭動，且不愿旁人打攪，每周3～4次，發(fā)作期間伴面赤汗出，數(shù)分鐘后停止，恢復(fù)正常。晨起伴有口氣，胃納及二便無殊，舌尖紅，苔薄黃，脈偏數(shù)。西醫(yī)診斷情感交叉擦腿綜合征，中醫(yī)證屬心肝火旺。處方：白茅根10 g，玄參9 g，生地黃、淡竹葉、蒲公英、石菖蒲、鉤藤各6 g，蟬蛻、連翹、生甘草各3 g，共7劑水煎服。二診：上周睡前蹭動發(fā)作2次，口氣較前緩解。遂去蒲公英加燈芯草3 g，石決明10 g，天麻、柴胡、郁金各6 g，7劑水煎服。再診：上述癥狀基本緩解，期間發(fā)作1次，夜寐較前安穩(wěn)，晨起無明顯口氣，胃納及二便無殊。以上方鞏固，此后隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：情感交叉擦腿綜合征是小兒通過擦腿引起興奮的一種行為障礙，發(fā)病年齡一般為1～5歲，女孩多于男孩。其發(fā)病表現(xiàn)可作為《小兒藥證直訣》導(dǎo)赤散所主“夜間發(fā)搐”之類證。邵征洋認(rèn)為，該病患兒多有腎不足而心肝有余之象。腎水不足，受偏頗之氣則易熱積于心肝。心氣熱則心胸亦熱，故而平素喜伏臥、合面睡，有就冷之意也；肝氣熱則易上擾、動風(fēng)，肝絡(luò)陰器故見發(fā)作有時，面赤若血，來回蹭動。經(jīng)云：“陽入于陰則寐”。因之陽偏盛、陰不能制，故于夜間睡前好發(fā)。治療多擬清心安神、平肝息風(fēng)為治，方用導(dǎo)赤散化裁，以生地、白茅根、淡竹葉、連翹、鉤藤、蟬蛻、玄參、生甘草為主方，法錢乙之法，清心平肝而滋腎。服用1周后癥狀減輕，口氣較前緩解，此為內(nèi)熱漸去之象，故去蒲公英加燈芯草、石決明、天麻、柴胡、郁金為伍，更添清心平肝之功。再診時諸癥見減，再服而愈。

5 結(jié)語

導(dǎo)赤散可以廣泛應(yīng)用于兒科多種疾病，臨床中應(yīng)用導(dǎo)赤散只要符合“夜寐驚叫”“小便不利”“不甚搐”三大主癥之一，其病機為心經(jīng)積熱者均可化裁使用本方。小兒臟腑全而未壯、易虛易實，而臨床患兒往往癥見累及多臟腑，錢乙十分重視心腎、心肝關(guān)系，這應(yīng)與他的變蒸理論有關(guān)。導(dǎo)赤散不可謂其用心所擬之良方，君藥生地實為點睛之筆，不僅涼心血還能滋水涵木，心肝腎兼顧，合乎小兒生理特點?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，生地黃對腦缺血、神經(jīng)衰老和腦損傷均有保護作用[9]。這可能與導(dǎo)赤散應(yīng)用于精神障礙等疾病獲得良好療效相關(guān)。所以，導(dǎo)赤散不只用于小便赤澀，只要辨證準(zhǔn)確，本方治療小兒神經(jīng)性尿頻、夜驚、情感交叉擦腿綜合征、抽動障礙等疾病亦大有效益。