楊九天， 劉喜明

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院， 北京 100053)

迄今為止，中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究對(duì)于脾陰虛的論述尚缺乏完整的理論體系[1]，但脾陰虛證型在臨床中客觀存在。《素問(wèn)·寶命全形論篇》亦言：“人生有形,不離陰陽(yáng)。”從中醫(yī)陰陽(yáng)理論角度來(lái)看，五臟疾病均可劃分陰陽(yáng)，因此深入研究脾陰虛理論，以盡可能發(fā)揮其臨床應(yīng)用價(jià)值，具有重要意義。本文立足于發(fā)掘歷代醫(yī)家對(duì)脾陰虛的散在論述，進(jìn)而明晰其內(nèi)涵及方證特點(diǎn)，以期為臨床治療此類(lèi)疾病提供參考。

1 對(duì)脾陰虛的認(rèn)識(shí)

脾陰虛理論萌芽于兩漢時(shí)期，發(fā)展于宋金元時(shí)期，成熟于明清民國(guó)時(shí)期。根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)脾陰虛的描述及探討，在此對(duì)脾陰的生理功能和病理狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)闡釋。

1.1 脾陰本質(zhì)為營(yíng)

《靈樞·本神》言：“脾藏營(yíng)?！标P(guān)于營(yíng)的解釋?zhuān)鹅`樞·邪客》言：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！薄懊凇?，《說(shuō)文解字》釋義：“俠流也。[2]”根據(jù)錢(qián)玄同記錄章太炎講授的記錄：“俠流者，夾流也。夾之使沮剩而流清也?！庇纱丝梢?jiàn)，脾中所藏之“營(yíng)”可劃分為營(yíng)氣和營(yíng)陰兩個(gè)部分，營(yíng)陰即自胃而來(lái)之水谷精微。其中營(yíng)氣通過(guò)夾帶“胃中而來(lái)之水谷精微”注入脈中化而為血，一部分外達(dá)四末以濡養(yǎng)四肢，另一部分內(nèi)注五臟六腑以濡養(yǎng)在內(nèi)之臟腑。營(yíng)氣主轉(zhuǎn)輸，營(yíng)陰化血主濡養(yǎng)，故脾中之“營(yíng)”兼具轉(zhuǎn)輸和濡養(yǎng)的作用，后世醫(yī)家即將此歸納為脾陰。如《丹溪心法》中記載：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升陰自降，而成天地不交之否”[3]，說(shuō)明脾陰在運(yùn)化和輸布水谷精微過(guò)程中的重要性；張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“治陰癥者，當(dāng)以滋脾陰為主。脾陰足，自然灌溉諸臟腑也”[4]，說(shuō)明脾陰在濡養(yǎng)灌溉五臟六腑過(guò)程中的重要性。

1.2 脾陰虛本質(zhì)為氣陰兩虛

前文已述，脾陰包含營(yíng)氣和營(yíng)陰兩部分，故脾陰虛臨床多表現(xiàn)為氣陰兩虛。明·繆希雍首先對(duì)脾陰虛的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)闡發(fā)，并在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中言：“若脾虛，漸成腹脹，夜劇晝靜，病屬于陰，當(dāng)補(bǔ)脾陰。[5]9”同時(shí)期的張景岳提出勞倦發(fā)熱當(dāng)從脾陰論治的觀點(diǎn)，其后蒲輔周指出了脾陰虛的具體癥狀:“手足煩熱,口干不欲飲,煩滿(mǎn),不思食”[6]。氣虛則不運(yùn)不升，故臨床多見(jiàn)腹脹納呆及乏力勞倦等癥狀；陰虛則不濡不斂，故臨床多見(jiàn)唇干舌燥及手足煩熱等癥狀。值得注意的是，脾陰虛患者大便多溏結(jié)不調(diào)，營(yíng)氣虛失于轉(zhuǎn)輸運(yùn)化則大便溏薄，營(yíng)陰虛失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)則大便燥結(jié)。

2 脾陰虛具體證型細(xì)辨

脾陰虛臨床根據(jù)虛實(shí)的不同可分為虛損傷脾陰、胃熱傷脾陰以及濕熱傷脾陰3種證型。其中虛損傷脾陰為純虛證，胃熱傷脾陰和濕熱傷脾陰為虛實(shí)夾雜證，以下分別對(duì)3種證型進(jìn)行詳細(xì)闡釋。

2.1 虛損傷脾陰證

虛勞傷脾陰證最早見(jiàn)于張仲景《金匱要略》虛勞病篇：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。[7]”細(xì)觀其所言之癥即為脾陰虛證。腹為太陰之地，脾陰傷失于濡養(yǎng)則里急腹痛；脾主四末，脾陰傷則見(jiàn)手足煩熱；脾陰傷則其余四臟失于灌溉濡養(yǎng)，故心血虧虛則見(jiàn)心悸；肺陰虧虛則見(jiàn)鼻衄，腎陰虧虛、熱擾精室則見(jiàn)夢(mèng)失精，肝陰虧虛、筋失濡養(yǎng)則見(jiàn)四肢酸疼；脾絡(luò)上系舌本，腎絡(luò)上挾咽喉故見(jiàn)咽干口燥。張仲景之后，明·張景岳明確提出脾陰傷的虛損疾病，并在《景岳全書(shū)·傳忠錄》言：“凡勞倦傷脾而發(fā)熱者，以脾陰不足，故易于傷，傷則熱生于肌肉之分，亦陰虛也”[8]，指出勞倦傷脾之發(fā)熱為脾陰不足所導(dǎo)致。其后胡慎柔對(duì)此進(jìn)行了更為細(xì)致的闡發(fā)，并在《慎柔五書(shū)》中對(duì)虛損病分為三關(guān)，第一關(guān)為大病之后，十?dāng)?shù)日間陽(yáng)氣虛弱內(nèi)陷發(fā)熱，此時(shí)以?xún)?nèi)熱郁閉為主，脾胃元?dú)馓摀p為次，主李東垣升陽(yáng)散火湯以發(fā)郁熱；第二關(guān)為虛損日久，脾胃元?dú)馓摀p日顯，內(nèi)熱郁閉為次，呈現(xiàn)正衰之勢(shì)，主保元湯、四君子湯之類(lèi)以扶元?dú)?；第三關(guān)為元?dú)馓潛p日久，氣損及陰，致脾陰虧虛，臨床見(jiàn)六脈俱數(shù)、聲啞、口中生瘡、晝夜發(fā)熱無(wú)間等陰傷表現(xiàn)，主四君子加黃芪、山藥、蓮子肉、白芍、五味子、麥門(mén)冬以健脾氣、滋脾陰[9]34-35，由此可見(jiàn)，虛損傷脾陰證早期以脾氣虛為主，日久而氣傷及陰，導(dǎo)致氣陰兩虛。

2.2 胃熱傷脾陰證

胃熱傷及脾陰證的思想最早見(jiàn)于張仲景的《傷寒論》，其所言之“脾約”證即為胃熱傷脾陰證。細(xì)觀其條文：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相摶，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。[10]”此為太陽(yáng)陽(yáng)明證，傷寒外襲太陽(yáng)后不解，內(nèi)入陽(yáng)明，邪熱聚于陽(yáng)明胃土則脾臟營(yíng)氣受約束而不能為胃行其津液，水谷精微無(wú)法由胃輸送至脾，故而出現(xiàn)脾陰虛的表現(xiàn)。熱迫太陽(yáng)之腑故見(jiàn)小便頻數(shù)；邪氣充塞陽(yáng)明阻滯胃脈氣機(jī)，同時(shí)邪熱耗傷津液，脈道津液虧虛故見(jiàn)趺陽(yáng)胃脈浮澀，腸道津液虧虛故見(jiàn)大便燥結(jié)堅(jiān)硬。麻子仁丸以枳實(shí)、厚樸及大黃之小承氣湯意以泄胃熱，麻子仁、杏仁、白芍以養(yǎng)脾陰而潤(rùn)燥，同時(shí)以蜜和丸，亦取蜜能潤(rùn)燥之意。此時(shí)以胃腑邪熱及脾陰虧損并見(jiàn)，為虛實(shí)夾雜之證。

2.3 濕熱傷脾陰證

脾為陰臟，喜燥而惡濕。長(zhǎng)期飲食失節(jié)或脾氣虧虛日久，則會(huì)導(dǎo)致脾臟運(yùn)化失常而生濕，濕停中焦，阻滯氣機(jī)則脾中營(yíng)氣益虛，濕邪日久不化則郁而生熱，進(jìn)而傷及脾中營(yíng)陰。吳鞠通在《溫病條辨》中言：“濕之入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來(lái)，有水谷內(nèi)蘊(yùn)，有內(nèi)外相合。其中傷也，有傷脾陽(yáng)，有傷脾陰，有傷胃陽(yáng)，有傷胃陰”，此即濕熱傷及中焦之論。其后關(guān)于傷及脾陰的臨床表現(xiàn)，又言“傷及脾陰，則舌先灰滑，后反黃燥，大便堅(jiān)結(jié)”[11]。濕為陰邪，始入中焦而未化熱則舌灰滑，至其化熱傷陰則舌轉(zhuǎn)為黃燥，大便干結(jié)，此即為濕熱傷及脾陰之傳變，又為本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 治療脾陰虛的方藥特色

補(bǔ)益脾陰的方藥多不失甘淡平和之性。張仲景益脾陰多用白芍，如小建中湯、麻子仁丸等一系列方劑，后世醫(yī)家取張仲景之所長(zhǎng)，發(fā)揮出一系列滋補(bǔ)脾陰的方藥，以下對(duì)脾陰虛的方藥特色進(jìn)行針對(duì)性論述。

3.1 白芍為益脾陰之要藥

《本經(jīng)》言白芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。[12]”其中關(guān)于“益氣”一說(shuō)，張隱庵在《本草崇原》中言：“益氣者，益血中之氣也”[13]，此“血中之氣”即指脾中營(yíng)氣。成無(wú)己在《注解傷寒論》中亦明確有言：“芍藥之酸收,斂津液而益榮。[14]”白芍?jǐn)繝I(yíng)陰而益營(yíng)氣，實(shí)為補(bǔ)脾陰之要藥。關(guān)于臨證應(yīng)用白芍補(bǔ)脾陰的方劑，首推張仲景小建中湯。小建中湯乃桂枝湯之變方，柯琴在《傷寒論附翼》中贊桂枝湯：“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”，其中調(diào)和營(yíng)衛(wèi)所指即為桂枝和白芍。他在后文有言：“惟芍藥微苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營(yíng)氣。[15]”桂枝湯中桂枝與白芍等量，營(yíng)衛(wèi)之氣同調(diào)，加生姜作用于肌表以御外，小建中湯加倍白芍用量，再加入飴糖大補(bǔ)脾陰，作用于中焦以安內(nèi)。

3.2 甘淡平和為益脾陰之法門(mén)

3.2.1 藥用甘淡平和 甘淡平和益脾陰之法，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問(wèn)·刺法論篇》言：“令脾實(shí)……宜甘宜淡”。由于脾陰虛的病機(jī)為氣陰兩虛，故用藥須甘淡平和，甘則能補(bǔ)，淡則能利，補(bǔ)而不膩，過(guò)于辛燥則會(huì)重傷營(yíng)陰，過(guò)于滋膩則會(huì)重傷營(yíng)氣。關(guān)于具體選方用藥，宋代《局方》參苓白術(shù)散可謂益脾陰之代表名方。后世如繆希雍創(chuàng)立之資生丸，胡慎柔所創(chuàng)之養(yǎng)真湯，用藥多受此方啟發(fā)。觀其用藥，多以山藥、蓮子肉、白扁豆等藥物甘平補(bǔ)益脾陰，薏苡仁、茯苓等藥物甘淡益脾滲濕。重用山藥滋補(bǔ)脾陰最早可追溯至張仲景《金匱要略血痹虛勞病脈證》篇的名方薯蕷丸方?！侗静萸笳妗分毖云洌骸皻怆m溫而卻平，為補(bǔ)脾肺之陰”，其后張錫純等也喜重用山藥補(bǔ)益脾陰；蓮子肉甘澀平，黃宮繡謂其：“氣稟清芳，味得中和，甘溫而澀，究皆脾家藥耳”；《本草求真》言扁豆“得味之甘，故能于脾而有益也”[16]；薏苡仁甘淡微寒，《本草述》言其：“除濕而不如二術(shù)助燥，清熱而不如芩、連輩損陰，益氣而不如參、術(shù)輩猶滋濕熱，誠(chéng)為益中氣要藥”[17]；茯苓甘淡性平，《本草經(jīng)疏》謂其：“甘能補(bǔ)中，淡而利竅，補(bǔ)中則心脾實(shí)”[5]198。由此可見(jiàn)，虛損傷脾陰單用山藥、蓮子肉、白扁豆等甘補(bǔ)之藥即可，對(duì)于濕熱傷脾陰證，需加用薏苡仁、茯苓等甘淡之藥以滲濕泄熱。

3.2.2 煎煮甘淡平和 對(duì)于滋脾陰藥物之煎服法，胡慎柔在其《慎柔五書(shū)·虛損秘訣》中所論甚詳。認(rèn)為煎煮益脾陰之藥物時(shí)應(yīng)“煎去頭煎不用，止服第二煎、第三煎”。究其原因其后文有言：“蓋煮去頭煎，則燥氣盡，遂成甘淡之味。淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰”[9]35。藥有四氣五味，頭煎、快煎多存其氣，末煎、久煎多留其味，取其甘淡之味而去其香燥之氣，胡慎柔稱(chēng)之為“養(yǎng)脾陰之秘法”。

4 結(jié)語(yǔ)

脾陰虛在臨床客觀存在，但關(guān)于脾陰虧損目前并無(wú)系統(tǒng)理論提出，均散見(jiàn)于歷朝歷代醫(yī)家之論述中。本文旨在從歷代醫(yī)家之論中發(fā)掘關(guān)于脾陰虛之記載，總結(jié)脾陰虛臨床常見(jiàn)證型及方藥特色，以冀為臨床醫(yī)家在治療此類(lèi)疾病提供參考。未來(lái)隨著醫(yī)家對(duì)脾陰虛研究的不斷深入，關(guān)于本證的闡釋會(huì)更加明確清晰，并構(gòu)建成完整的脾陰學(xué)說(shuō)。