姚依勍，龔亞斌

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

原發(fā)性肝癌(特指肝細(xì)胞癌，以下簡稱肝癌)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，通常伴隨多種相關(guān)基因的異常表達(dá)[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，每年約有100多萬人被診斷為肝癌。中國作為肝癌發(fā)病率最高的國家之一，每年新發(fā)病例約占全世界的50%；在60歲以下的男性中，中國肝癌的發(fā)病率和死亡率位居世界第一[3]。中醫(yī)對癌瘤侵襲轉(zhuǎn)移的認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“傳舍”這一概念[4]，現(xiàn)代中醫(yī)則認(rèn)為癌病的基本病機是本虛標(biāo)實，而其轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵原因在于“正氣不足”。對于肝癌的病因病機，有學(xué)者提出氣滯、痰凝、血瘀是其主要病因[5]，其中血瘀與侵襲轉(zhuǎn)移關(guān)系最為密切。在我國的肝癌防治工作中，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要而獨特的作用，同時也開展了廣泛的臨床與機制研究。Chen[6]等通過納入7項已發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，肝動脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization, TACE)聯(lián)合中醫(yī)治療方案在晚期肝癌治療方面顯示出最高療效；其次是索拉非尼聯(lián)合肝動脈灌注化療。由此可知，中醫(yī)藥預(yù)防和治療肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用機制應(yīng)越來越受到臨床與學(xué)術(shù)界的重視。

1 直接細(xì)胞毒作用

細(xì)胞增殖是肝癌侵襲與轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵步驟，某些中藥可通過影響癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、直接殺傷癌細(xì)胞等直接細(xì)胞毒作用減少癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移。自噬作為一種溶酶體降解途徑，肝細(xì)胞中缺乏自噬與促進(jìn)肝損傷和腫瘤發(fā)生有關(guān)，mTOR信號通路在自噬受損的肝臟腫瘤發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用[7]。作為中藥中提取的天然成分，生物堿(alkaloid)按照種類可分為哌啶生物堿、異喹啉生物堿、吲哚生物堿、萜類生物堿、甾體生物堿和其他生物堿，被證實具有顯著的抗肝癌作用，作用機制包括抑制細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移和血管生成、改變細(xì)胞形態(tài)、促進(jìn)細(xì)胞凋亡和自噬、觸發(fā)細(xì)胞周期阻滯、調(diào)節(jié)多種癌癥相關(guān)基因和途徑等[8]。Han[9]等從敗醬提取物中鑒定出主要由黃酮類化合物、黃酮醇和酚酸組成的14種化學(xué)成分，對肝癌細(xì)胞具有很好的抑制作用。Wang[10]等發(fā)現(xiàn)，補骨脂素能激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激信號途徑，增加葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78、DNA損傷誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子3、活性轉(zhuǎn)錄因子4、X-盒結(jié)合蛋白1、谷氨酸脫羧酶34、肌醇依賴性激酶1α、生長分化因子-15的蛋白水平，通過增強細(xì)胞周期蛋白D1和降低細(xì)胞周期蛋白E1的表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯于G1期，從而抑制肝癌SMMC7721細(xì)胞株的增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。Tian[11]等發(fā)現(xiàn)，女貞子乙醇提取物可通過調(diào)節(jié)B細(xì)胞淋巴瘤2(B-cell lymphoma 2, Bcl-2)和細(xì)胞色素C的表達(dá)及caspase-3的活性促進(jìn)細(xì)胞周期阻滯，從而促進(jìn)肝癌Bel-7402和Huh-7細(xì)胞的凋亡。甘草是中醫(yī)治療肝病和藥物性肝損傷最常用的中草藥之一，從甘草中分離和鑒定出各種生物活性成分包括甘草甜素、甘草次酸、甘草素、異甘草素、甘草酮A和甘草香豆素[12]。Wang[13]等研究發(fā)現(xiàn)，甘草酸和阿霉素聯(lián)合治療可通過調(diào)節(jié)Bax/Bcl-2比值和caspase-3活性的凋亡途徑，實現(xiàn)對HepG2肝癌細(xì)胞和H22荷瘤小鼠的靶向抗癌作用。中藥還可抑制癌細(xì)胞DNA的修復(fù)。Kuo[14]等發(fā)現(xiàn)，有機硫化合物二烯丙基二硫(diallyl disulfide, DADS)可增加酵母細(xì)胞對DNA損傷的敏感性，提高以DNA損傷為主的癌細(xì)胞藥物敏感性。Gao[15]等研究發(fā)現(xiàn)，中成藥護肝片可通過增加LC3II和beclin1水平觸發(fā)細(xì)胞自噬，并通過下調(diào)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶2(cyclin dependent kinase 2, CDK2)、細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4(cyclin dependent kinase 4, CDK4)和細(xì)胞周期蛋白E1的表達(dá)將細(xì)胞周期阻滯在G0-G1期發(fā)揮抗腫瘤作用。Wang[16]等采用阿魏素處理Huh7肝癌細(xì)胞可明顯抑制G0/G1期細(xì)胞的產(chǎn)生，減少S期細(xì)胞在細(xì)胞周期中的積聚，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，其機制與NF-κB(P65)、COX-2和pPAR-γ活性的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。

2 抑制肝癌細(xì)胞的黏附侵襲能力

在侵襲和轉(zhuǎn)移過程中，肝癌細(xì)胞需要與周圍細(xì)胞黏附分離侵襲細(xì)胞外基質(zhì)，或使血行肝癌細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)移；細(xì)胞黏附分子和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinases, TIMPs)在此過程中起主要調(diào)節(jié)作用。上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)是上皮細(xì)胞源性惡性細(xì)胞獲得遷移和侵襲能力的重要生物學(xué)過程，可使上皮細(xì)胞失去細(xì)胞極性，失去與基底膜的連接，其主要的分子標(biāo)記有E-鈣黏蛋白、N-鈣黏蛋白、波形蛋白、轉(zhuǎn)錄因子Snail、Twist等。microRNAs(MiRNAs)是一種小型非編碼RNA，在轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)基因表達(dá)，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)超過70%的人類基因。Sun[17]等查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，miR-708在肺癌、膀胱癌和大腸癌細(xì)胞系中的表達(dá)水平較高，而在肝細(xì)胞癌、前列腺癌和胃癌等細(xì)胞系中的表達(dá)水平較低。Ye[18]等提出，miR-373在肝癌組織中的轉(zhuǎn)錄水平與癌旁正常組織相比顯著下調(diào)，并與肝癌患者的臨床預(yù)后相關(guān)。Zhang[19]等研究發(fā)現(xiàn)，MiR-199表達(dá)的增加可以通過抑制Snail的表達(dá)抑制肝癌細(xì)胞的EMT過程和侵襲能力。長非編碼RNA(long non-coding RNA, LncRNAs)被證實，與包括HCC在內(nèi)的多種癌癥有關(guān)。He[20]等研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA FAM83 A-AS1在肝癌組織和細(xì)胞中的表達(dá)水平顯著增加，且FAM83 A-AS1可通過與NOP58結(jié)合來增強FAM83 A的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)肝癌的進(jìn)展。從龍血竭中分離出的雙黃酮類His-4誘導(dǎo)人肝癌HepG2和SK-Hep-1細(xì)胞凋亡，抑制HepG2和SK-Hep-1細(xì)胞的遷移和侵襲，其機制與MAPK信號通路的上調(diào)和mTOR信號通路的下調(diào)有關(guān)[21]。Cheng[22]等提出，蒼術(shù)可通過線粒體凋亡途徑誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，并通過抑制EMT過程和下調(diào)MMP-2和MMP-9的表達(dá)以抑制肝癌細(xì)胞的遷移與侵襲。

3 調(diào)控肝癌轉(zhuǎn)移的相關(guān)信號通路

除上述mTOR、MMP和EMT等關(guān)鍵路徑外，調(diào)控肝癌侵襲轉(zhuǎn)移的主要信號通路還包括：一是Ras/Raf/MAPK信號通路。Ras基因被激活時可分別通過Ras/Raf通路和Rho/Rac通路介導(dǎo)MAPK信號通路，通過調(diào)控細(xì)胞基質(zhì)、細(xì)胞運動以及腫瘤微血管等多方面因素干預(yù)肝癌的侵襲轉(zhuǎn)移過程；二是Wnt/β-catenin信號通路。通過調(diào)控細(xì)胞的黏附、細(xì)胞基質(zhì)降解以及微血管新生等因素，在肝癌的侵襲轉(zhuǎn)移過程中起著重要作用；三是核因子-κB信號通路?？赏ㄟ^抑制NF-κB信號通路調(diào)控相應(yīng)的基因和蛋白，抑制肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移；四是PTEN/PI3K/Akt通路。作為一種抑癌基因PTEN可作用于PI3K下游靶分子PIP3，在抑制肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和抑制腫瘤血管生成方而起重要作用；五是JAK/STAT信號通路。通過調(diào)控MMPs、EMT的表達(dá)以及微血管生成等來抑制肝癌細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移；六是腫瘤缺氧微環(huán)境相關(guān)信號通路。腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移還依賴新生血管形成，與之相關(guān)的信號通路包括血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)、成纖維細(xì)胞生長因子受體(fibroblast growth factor receptor, FGFR)和肝細(xì)胞生長因子受體(hepatocyte growth factor receptor, HGFR)等，其中表皮生長因子受體激酶底物8(epidermal growth factor receptor kinase substrate 8, Eps8)在多種實體腫瘤中起關(guān)鍵作用。研究表明[23]，EPS8L3在肝癌組織和肝癌細(xì)胞系中表達(dá)顯著上調(diào)，與肝癌分級和死亡率密切相關(guān)。整合素α7(Integrin α 7, ITGA7)在肝癌SMMC-7721、Hep G2、HUH-7和BEL-7404細(xì)胞系中上調(diào)，并通過PTK2-PI3K-Akt信號通路調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡和CSCs標(biāo)志物，與肝癌患者的臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[24]。

Wu[25]等通過體外和體內(nèi)藥理實驗發(fā)現(xiàn)，補腎健脾湯可延長肝癌患者的生存時間，誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，其機制與PI3K、Akt、P53、CASP3和Bcl-xl/Bad的表達(dá)調(diào)節(jié)有關(guān)。Pan[26]等研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ucoidan-馬尾藻多糖可抑制肝癌SMMC-7721、Huh7和HCCLM3細(xì)胞的遷移與侵襲并呈劑量依賴性；在HCCLM3細(xì)胞中，F(xiàn)ucoidan-馬尾藻多糖可降低包括Src、Cortactin、N-Wasp、Arp3、Cdc42、MMP2、mt1-MMP3和靶向受體整合素αV及β3在內(nèi)的Indododia相關(guān)蛋白的表達(dá)水平。肝纖維化是多數(shù)慢性肝病最常見的病理特征，持續(xù)惡化可逐漸發(fā)展為肝硬化并最終導(dǎo)致肝癌。中藥中能有效抗肝纖維化的成分主要包括黃酮類、皂苷類、多糖類和生物堿類，其作用機制包括抑制肝臟炎癥、抗脂質(zhì)過氧化損傷，抑制肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cells, HSCs)的活化與增殖，調(diào)節(jié)促纖維化因子合成和分泌及細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的合成與降解[27]。Wu[28]等發(fā)現(xiàn)，中藥郁金散可阻斷MAPK和PI3K/Akt信號通路，對CCl4誘導(dǎo)的小鼠肝纖維化具有抗纖維化作用；此外，漢黃芩素也能促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子-β1激活的大鼠肝星狀細(xì)胞T6細(xì)胞和人LX-2細(xì)胞的凋亡，提高T6細(xì)胞中cle-caspase3、cle-caspase9的表達(dá)和Bax/Bcl-2的比值，治療和預(yù)防肝纖維化[29]。Xiao[30]等研究發(fā)現(xiàn)，喜樹堿(camptothecin，CPT)處理可導(dǎo)致HepG2和HCT116肝癌細(xì)胞S期與G2/M期阻滯，并通過激活內(nèi)源性和外源性途徑及誘導(dǎo)ROS積聚，減少MMP改變2種細(xì)胞凋亡途徑中相關(guān)基因與蛋白的表達(dá)，以促進(jìn)細(xì)胞凋亡。作為一種從常用中草藥苦參中提取的天然化合物，毒劑量的苦參堿可顯著抑制PLC/PRF/5和MHCC97 L肝癌細(xì)胞的遷移與侵襲，其機理與結(jié)合MMP-9殘基的結(jié)合親和力有關(guān)[31]。同樣，從山松(Pseudolarix Kaempferi)根皮中分離出的二萜酸假松脂酸B(pseudolaric acid b，PAB)，可通過抑制Stat3、ERK1/2、Akt和GSK-3β/β-catenin等致癌信號通路發(fā)揮抗癌活性[32]。

4 其他作用機制

4.1 減毒增效

肝癌的主要治療方法包括介入治療、放療和化療，一些中藥抗癌藥物與其具有一定的協(xié)同減毒作用，能夠提高患者的免疫力，延長患者的長期生存率，減少治療的副作用。Ding[33]等通過體外試驗研究發(fā)現(xiàn)，多西紫杉醇(DTX)和胡椒堿(PIP)共同給藥可以發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，與單用DTX相比可增加細(xì)胞毒性并改善HepG2肝癌細(xì)胞的抗癌活性。3，3‘-二吲哚甲烷(DIM)來源于十字花科蔬菜蕓苔屬植物中的吲哚-3-甲醇(I3C)，Jiang[34]等研究發(fā)現(xiàn)，DIM可抑制SMMC-7721和HepG2肝癌細(xì)胞增殖，其關(guān)鍵步驟繼發(fā)于p38MAPK的[Ca2+]i依賴性激活，說明鈣離子載體可增強DIM誘導(dǎo)的抗癌作用，二者聯(lián)合治療可提高肝癌的化療效果。Ding[35]等通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，白首烏提取物可有效減輕二乙基亞硝胺(DEN)誘導(dǎo)的TLR4過度表達(dá)產(chǎn)生的肝損傷，使肝炎、肝硬化和肝癌中常見的MyD88、TRAF6、NF-κB p65、轉(zhuǎn)化生長因子-β1和α-sma表達(dá)水平顯著下調(diào)。

4.2 抗耐藥作用

肝外門靜脈阻塞(EHPVO)常發(fā)生于轉(zhuǎn)移性癌癥患者，可導(dǎo)致肝酶升高，阻斷肝癌患者的化療進(jìn)程[36]；缺氧是包括肝細(xì)胞癌在內(nèi)的許多實體腫瘤的共同特征，可通過激活Sonic Hedgehog(Shh)途徑和缺氧誘導(dǎo)因子-lα(hypoxia inducible factor-lα, HIF-lα)的發(fā)生，并與EHPVO共同作用。柴胡皂甙-d(SSD)是柴胡的主要生物活性成分之一，具有多種生物學(xué)作用。Zhang[37]等發(fā)現(xiàn)，SSD可以逆轉(zhuǎn)缺氧促進(jìn)的效應(yīng)，尤其可通過抑制活性哨蛋白/小泛素樣修飾物(SUMO)特異性蛋白酶5(SENP5)、SUMO1和GLI蛋白的表達(dá)來抑制肝癌細(xì)胞的惡性表型，同時增加其在體外和體內(nèi)缺氧下對單純皰疹病毒胸苷激酶/更昔洛韋(herpes simplex virus thymidine kinase/ganciclovir, HSVtk/GCV)藥物系統(tǒng)的敏感性。Zang[38]等研究發(fā)現(xiàn)，黃芪和溫郁金可通過增加人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮瘤細(xì)胞標(biāo)記物CD34的表達(dá)減少HIF1α的表達(dá)，以促進(jìn)肝癌血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管正?；?，降低化療藥物的耐藥發(fā)生率。

4.3 改善相關(guān)癥狀

健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life, HRQoL)是肝癌患者總體生存的重要預(yù)后因素，與臨床分期和肝功能無關(guān)[39]。癌性發(fā)熱是晚期惡性腫瘤的常見癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存，常見的癌性發(fā)熱證型包括陰虛型、氣虛型、陽虛型、血瘀型、濕熱蘊結(jié)型、毒熱盛盛型和肝經(jīng)郁熱型，治療主要以清熱和補虛為主；Lin[40]等通過對藥物的先驗關(guān)聯(lián)分析得到治療癌性發(fā)熱的主要相關(guān)藥物為地黃、牡丹皮、蒿屬藥材、鱉甲和知母，前5位的灰色關(guān)聯(lián)度則為補骨脂、柴胡、沙棘、黃芩和馬尾草。有證據(jù)表明[41]，中藥外敷結(jié)合三步止痛療法治療原發(fā)性肝癌疼痛的臨床療效優(yōu)于單純?nèi)街雇疮煼?，可有效縮短疼痛緩解的起效時間，降低VAS和NRS疼痛評分，減少嗎啡用量和疼痛爆發(fā)次數(shù)。

5 討論與展望

原發(fā)性肝癌的治療方法多樣，但目前臨床仍以手術(shù)治療、化療、放療和靶向治療4種療法為主。根據(jù)2018版《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南》專家推薦[42]，Ia-IIb期肝癌患者首推手術(shù)切除，IIIa-IIIb期部分情況下也可考慮手術(shù)，術(shù)后輔助治療則包括TACE、胸腺肽α-1、槐耳顆粒治療以及單藥、聯(lián)合化療或索拉非尼治療等。程樹群等曾就常見的肝癌伴門靜脈癌栓的分型及診治提出建議[43]：微血管內(nèi)癌栓或鏡下癌栓可通過手術(shù)根治，位于門靜脈三級分支、二級分支甚至門靜脈主干內(nèi)的IIIa型癌栓若符合手術(shù)指征，也應(yīng)首選手術(shù)治療；IIIb型和IV型癌栓因手術(shù)療效不佳，建議行TACE加局部放療。作為治療肝癌的新型靶向藥物之一，Hsiao[44]等通過Kaplan-Meier分析發(fā)現(xiàn)，索拉非尼與TACE多線治療、索拉非尼三線治療與不使用索拉非尼多線治療的中位總生存期明顯優(yōu)于索拉非尼單獨治療。然而，幾乎所有的現(xiàn)代治療都面臨著復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移這一瓶頸，中藥的多樣性和個體化治療原則為解決這一難題提供了某種可能。Liu[45]等通過COX多因素分析發(fā)現(xiàn)，中藥治療是肝癌患者5年生存的獨立保護因素，Kaplan-Meier曲線則提示采用中藥治療患者的總生存率和無進(jìn)展生存率高于純西醫(yī)治療患者；最常被使用的中成藥為復(fù)方斑蝥膠囊、槐耳顆粒和金龍膠囊。Wang[46]等對含丹參方劑聯(lián)合化療的臨床RCT進(jìn)行分析，結(jié)果表明丹參方聯(lián)合化療治療肺癌、白血病、肝癌、乳腺癌、結(jié)腸癌和胃癌優(yōu)于單純常規(guī)藥物治療方案。以上研究均提示，應(yīng)用中藥輔助治療肝癌可能延長中位生存期，提高患者的整體生存率。但目前中藥治療肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)研究仍較為片面，多針對單味藥物或方劑的有效成分，涉及某一或少數(shù)幾個信號通路，與臨床實踐中藥物配比組合和治療目的的多樣性，以及個體化治療的中醫(yī)理念存有差距。因此，與現(xiàn)代基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等系統(tǒng)生物學(xué)研究方法相結(jié)合，全面闡釋中藥治療肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機制勢在必行。與臨床理念相結(jié)合，從多靶點、多途徑、多系統(tǒng)加強研究中藥有效成分抗肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機制，將成為今后中醫(yī)藥防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究重點。