王曉翠，牛 陽(yáng)

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院, 濟(jì)南 250355； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院, 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 銀川 750004)

急性濕疹屬于炎癥性皮膚病，其發(fā)病迅速，皮損多表現(xiàn)為在紅斑、水腫基礎(chǔ)上密集出現(xiàn)粟粒大小的丘疹、丘皰疹、水皰以及糜爛、滲出、結(jié)痂，病變由中心逐漸向周圍蔓延，外圍又散在丘疹、丘皰疹，故皮損境界不清，常伴有劇烈瘙癢[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要包括外用非甾體類、廣譜抗菌類或糖皮質(zhì)激素類藥膏以及口服抗組胺藥、抗菌藥、激素和免疫調(diào)節(jié)劑等，由于耐藥性和副作用導(dǎo)致本病治療效果差強(qiáng)人意，極易轉(zhuǎn)成慢性期反復(fù)發(fā)作而影響患者生活質(zhì)量與心理健康[1] 39-69。

牛陽(yáng)教授是寧夏地區(qū)第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事溫病學(xué)臨床、科研、教學(xué)工作30余載，平素喜讀葉天士醫(yī)案，運(yùn)用其法辨治皮膚病頗有療效。反復(fù)強(qiáng)調(diào)“瘍醫(yī)務(wù)必精內(nèi)”[2]，根據(jù)氣血理論[3]及葉天士治“癥瘕案”所言：“久留濕熱瘀留……若非宣通氣血壅遏，恐非至理”[4]，指出“氣血壅遏”是急性濕疹發(fā)病的基本病機(jī)，在中醫(yī)藥治療過程中注重“宣通氣血”，可以顯著促進(jìn)皮損病變?cè)谳^短時(shí)間內(nèi)吸收和消散，尤其在控制病情反復(fù)發(fā)作有較大優(yōu)勢(shì)，茲就其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 風(fēng)濕熱久積體內(nèi)、蘊(yùn)毒觸發(fā)是引發(fā)“氣血壅遏”的始動(dòng)因素

相較于南方地區(qū)氣候潮濕易感受外來濕熱邪氣，寧夏地區(qū)位處西北，氣候干燥，風(fēng)力較強(qiáng)，有喜食牛羊肉、燒烤和飲酒的習(xí)慣，故以內(nèi)生濕熱為主。無形之濕熱邪氣在體內(nèi)逐漸蓄積，蘊(yùn)結(jié)不散，日久勢(shì)必會(huì)影響機(jī)體氣血運(yùn)行；而后或復(fù)感風(fēng)邪，或熱極生風(fēng)，“濕熱內(nèi)搏，滯于膚腠，外為風(fēng)乘，不得宣通”[5]，其氣血運(yùn)行更加不暢，此時(shí)患者已有皮膚瘙癢不適的前期表現(xiàn)。

2 “氣血壅遏”是急性濕疹發(fā)病的基本病機(jī)

“氣血壅遏”包括氣機(jī)郁滯和血液瘀滯兩方面病機(jī)。氣、血、津液是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣屬陽(yáng)，風(fēng)濕熱邪流連三焦氣分，導(dǎo)致氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)異常，不能發(fā)揮其正常的“陽(yáng)化氣”功能(此處并非是陽(yáng)氣虧虛致“陽(yáng)化氣”功能不足)，直接影響津液、血液的輸布和排泄而產(chǎn)生水濕、瘀血等病理產(chǎn)物。反之這些病理產(chǎn)物又可作為致病因素與原有存在于體內(nèi)的實(shí)邪相合而蓄積于局部，濕熱、熱毒郁結(jié)于營(yíng)血分，共同加重阻礙氣血運(yùn)行。

本病發(fā)病常同時(shí)見到滲出、水皰和干燥、皸裂等看似矛盾的皮損表現(xiàn)，但都可歸結(jié)于“氣不化津”引起的津液輸布障礙，前者為局部津液凝結(jié)，后者為局部津液未至。氣機(jī)郁滯，一方面風(fēng)濕熱稽留而發(fā)為全身或局部之病變，如發(fā)于耳部的“旋耳瘡”和發(fā)于陰囊的“腎囊風(fēng)”等；另一方面“六氣皆可化火”，水濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積日久，化為火熱邪氣，“向外”尋找出路，“表里通潰，共為一瘡”，故可出現(xiàn)皮膚紅斑、水皰、糜爛、丘疹等見癥?！帮L(fēng)勝則癢”“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，血液瘀滯則風(fēng)邪無以消散，而見皮膚劇烈瘙癢、時(shí)發(fā)時(shí)止之癥。寧夏地區(qū)氣候干燥，濕熱易于化燥，則出現(xiàn)皮膚干燥、皸裂、脫屑、無汗等“燥勝則干”的表現(xiàn)。

因此，正邪相搏、風(fēng)濕熱久積體內(nèi)、蘊(yùn)毒觸發(fā)是引發(fā)“氣血壅遏”的始動(dòng)因素，其病機(jī)內(nèi)涵是風(fēng)濕熱邪蘊(yùn)于三焦氣分，濕熱、熱毒郁于營(yíng)血分。實(shí)邪阻礙氣血運(yùn)行，反之氣血運(yùn)行不暢又可加重實(shí)邪聚積，最終導(dǎo)致氣血壅遏、陰陽(yáng)失調(diào)(是為本)，風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、燥諸邪客于肌腠(是為標(biāo))而造成濕疹急性發(fā)作。

3 “宣通氣血法”的臨證運(yùn)用

牛陽(yáng)認(rèn)為急性濕疹屬于標(biāo)本俱實(shí)之證，故在治療上“必伏其所主，而先其所因”[6]983，主張重在祛邪，如祛風(fēng)燥濕、清熱解毒，在此基礎(chǔ)上針對(duì)氣血壅遏輔以宣通氣血法，用藥燥潤(rùn)相濟(jì)、寒溫同施、剛?cè)岵⑦M(jìn)，既能消除苦寒清熱藥傷陽(yáng)敗胃之弊，又可避免溫?zé)崴幹?yáng)傷陰，此為標(biāo)本同治之意。在運(yùn)用宣通氣血法時(shí)需注意“百病皆生于氣”，故在治療上以調(diào)氣為主，氣血同治。

3.1 調(diào)陰陽(yáng)，辛溫發(fā)散以通陽(yáng)化氣

急性濕疹治療總不離苦寒清熱藥，葉天士云：“清解苦寒，究竟斫伐生陽(yáng)”[4]451而“最怕瘍毒內(nèi)閉，急宜通陽(yáng)”[4]450，而氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的“陽(yáng)化氣”功能失調(diào)正是本病的病機(jī)特點(diǎn)之一。牛陽(yáng)借此確立通陽(yáng)化氣的治療原則，意為“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[7]“所謂離照當(dāng)空，群陰退避也”[8]。牛陽(yáng)臨證常用小劑量(3～6 g)桂枝、細(xì)辛、小茴香、吳茱萸等藥物，取其辛溫發(fā)散、芳香走竄之性以通陽(yáng)化氣，促進(jìn)津液、血液的輸布與代謝，加速局部水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的吸收。尤偏愛桂枝，《本經(jīng)疏證》[9]記載：“桂枝其用之道有六：和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中”?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，桂枝有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏以及解熱、鎮(zhèn)痛、改善組織血液循環(huán)、消除水腫等功效[10]。牛陽(yáng)將其靈活配伍應(yīng)用以達(dá)到開氣、通陽(yáng)、劫飲、通絡(luò)、宣郁等多種功效，如配杏仁以開肺氣痹，配半夏、茯苓以化飲，配紅花、桃仁以化瘀通絡(luò)，配白芍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)等。

3.2 疏三焦，輕苦微辛以宣通肺氣

肺主氣外候皮毛，本病皮損處無汗、觸之有熱感，甚至無法看清毛孔，這是肺氣郁痹、汗孔閉合、邪無出路之征象。邪氣蘊(yùn)結(jié)三焦氣分，宗吳鞠通“肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”[9]42之法治療，宣肺以開“氣化之源”，借此疏利三焦氣機(jī)。牛陽(yáng)臨證仿葉天士用藥經(jīng)驗(yàn)，常使用杏仁、蔲仁、淡豆豉、桔梗等輕苦微辛的流動(dòng)之品，通過“微辛以開之，微苦以降之”恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降功能，從而達(dá)到暢通三焦氣機(jī)、透化濕熱的作用。若肺氣郁痹較甚，也可選擇羌活、白芷(3～9 g)等作用更為強(qiáng)勁的風(fēng)藥。除此之外，仿銀翹散、麻杏石甘湯之方義，在辛溫開痹的基礎(chǔ)上配伍金銀花、連翹、薄荷、枇杷葉、牛蒡子、梔子等性質(zhì)寒涼的輕清至虛之品，以清解氣分毒熱。

3.3 通血滯，清除障礙以泄?fàn)I血之郁

濕熱、熱毒郁于營(yíng)血分導(dǎo)致的血液瘀滯亦是本病的病機(jī)特點(diǎn)之一，治以清除營(yíng)血分熱毒、濕熱等障礙以達(dá)到泄?fàn)I血之郁、透熱轉(zhuǎn)氣的療效。牛陽(yáng)將其劃分為三類：第1類是辛溫質(zhì)潤(rùn)的活血化瘀藥，以桃仁、當(dāng)歸為代表，此類藥因復(fù)含油脂而兼具潤(rùn)燥之能，是為本病之皮損干燥、皸裂而設(shè)；第2類是涼血散瘀藥，“熱入血分，直需涼血散血”，以丹參、玄參、赤芍、牡丹皮、紫草為代表，此類藥性涼，能深入血分以清除血分伏熱，其中丹參養(yǎng)血、活血不傷正，玄參、紫草可清除氣分熱毒，加強(qiáng)氣血兩清之力，可為首選；第3類如大黃、郁金、白茅根、赤小豆等，以通利二便的方式清除營(yíng)血分濕熱。一般而言，牛陽(yáng)會(huì)斟酌選取各類藥物中1～2味，根據(jù)病情變化略作加減，在活血、涼血不傷正的基礎(chǔ)上清除阻于營(yíng)血分之障礙。

4 典型病案

患者蔣某，男，42歲，2019年3月24日初診：患者1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢皮膚潰爛、滲出，經(jīng)院外診斷為急性暴發(fā)性濕疹，并予以外用軟膏及口服中藥湯劑后皮損愈合，僅遺留局部皮膚色素沉著和皮膚瘙癢，隨后繼續(xù)使用軟膏配合口服防風(fēng)通圣丸治療。今日就診緣于連續(xù)飲酒導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。癥見雙下肢皮膚干燥、脫屑，伸側(cè)皮膚色素沉著，呈晦滯、暗紅貌，屈側(cè)皮膚散在大小不等圓形、高出皮膚的深紅色斑塊，中心區(qū)可見潰爛，有淡黃色液體滲出，無特殊臭味，斑塊與正常皮膚邊界不清，少數(shù)融合成片，觸之皮溫增高，無水腫，患者自訴瘙癢難耐。小便色黃，大便黏膩，精神、飲食、睡眠正常。舌質(zhì)暗，苔白略膩，脈滑。輔助檢查示雙下肢血管彩超未見異常。西醫(yī)診斷急性暴發(fā)性濕疹，中醫(yī)診斷濕瘡，辨證屬濕熱蘊(yùn)毒兼血虛風(fēng)燥型，治宜清熱利濕解毒兼涼血潤(rùn)燥、養(yǎng)血祛風(fēng)、活血通絡(luò)，佐以宣通氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方藥：生薏苡仁30 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，蒲公英30 g，川牛膝15 g，金銀花30 g，天花粉15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草15 g，桂枝3 g，炒白芍30 g，白芷9 g，羌活9 g，生甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑。囑其停用一切外用軟膏，每晚將中藥渣進(jìn)行過濾，用得到的藥液涂抹患處覆以紗布，盡可能保留較長(zhǎng)時(shí)間，平日注意保持皮損處干燥，忌辛辣刺激食物和海鮮、羊肉、煙酒。

2019年3月31日二診：雙下肢皮膚無脫屑，屈側(cè)散在大小不等的圓形紅斑，不高于皮膚，潰爛面已完全愈合，色暗紅，皮溫略高，自覺瘙癢明顯減輕，小便清，大便每日4次，質(zhì)黏膩，腹痛欲解，解后痛減。舌質(zhì)暗紅，舌尖紅，苔白略膩，脈滑，左關(guān)澀。前方去白鮮皮、地膚子、金銀花、天花粉、紫草加制蒼術(shù)9 g，炒黃柏9 g，當(dāng)歸9 g，土茯苓15 g，虎杖6 g，威靈仙15 g，桂枝增至6 g，羌活、白芷各減至6 g，繼服6劑水煎服，每日1劑，外用法及禁忌事宜如前。

2019年4月7日三診：連續(xù)飲酒后自覺皮膚瘙癢加重，雙下肢皮膚干裂，皮損顏色明顯好轉(zhuǎn)(暗紅→黃)，皮溫正常，小便清，大便每日2～3行，舌淡紅，苔白略膩，左脈滑，右關(guān)弦細(xì)。前方土茯苓增至30 g，繼服7劑水煎服，每日1劑。外用青鵬軟膏以活血化瘀、改善循環(huán)以及保持皮膚濕潤(rùn)。

2019年4月14日四診：雙下肢皮膚無干裂，夜間瘙癢較為明顯，舌質(zhì)淡紅，苔白略膩，脈滑。前方加玄參12 g，白鮮皮12 g，忍冬藤15 g，白芷、羌活增至7 g，繼服5劑水煎服，每日1劑。停用青鵬軟膏。

2019年4月21日五診：雙下肢皮膚濕潤(rùn)，屈側(cè)散在淡紅色斑塊，偶感瘙癢，少量抓痕，晨起咳痰，口略干，小便量多，腰酸，睡眠略差，舌尖略紅，苔白略膩，脈滑。前方調(diào)整為蒲公英15 g，生薏苡仁30 g，土茯苓30 g，虎杖6 g，威靈仙15 g，牡丹皮9 g，當(dāng)歸9 g，丹參9 g，赤芍9 g，川牛膝15 g，夜交藤30 g，桂枝6 g，藿香9 g，玄參15 g，黃精12 g，生地9 g，杏仁9 g，枇杷葉15 g，生甘草6 g，繼服5劑水煎服，每日1劑。

因患者“五一”期間外出故暫緩?fù)Ｋ帲瑖谄鋭?wù)必飲食忌口，特別是飲酒。每日水煮生薏苡仁30 g、赤小豆30 g代茶飲。5月中旬隨訪，患者自訴各項(xiàng)癥狀大幅減輕、身體輕快，雙下肢皮膚已基本恢復(fù)正常。

按：此患者就診時(shí)西醫(yī)診斷明確，整個(gè)治療過程中以祛除濕熱毒邪、養(yǎng)血祛風(fēng)潤(rùn)燥為基本原則，在此基礎(chǔ)上斟酌使用桂枝、羌活、白芷3味氣味芳香之品，性辛溫味苦入肺經(jīng)，發(fā)散力強(qiáng)，能夠助陽(yáng)化氣、宣通肺氣、開通腠理，配伍當(dāng)歸辛溫養(yǎng)血活血、炒白芍養(yǎng)血和營(yíng)，且于大隊(duì)苦寒藥物之中起“反佐”之用，最終達(dá)到氣血調(diào)和、邪去病愈的目的?；颊咔昂蠓帟r(shí)間累計(jì)約1個(gè)月，短期內(nèi)各項(xiàng)癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，特別表現(xiàn)在皮損愈合程度、緩解瘙癢以及皮膚顏色轉(zhuǎn)變方面。牛陽(yáng)指出濕疹患者多存在陰血不足的病機(jī)，故用辛溫發(fā)散藥時(shí)需注意劑量和時(shí)間，且長(zhǎng)期使用利濕藥也有傷陰之慮。如本例患者治療后期出現(xiàn)口干、瘙癢夜間加重均是陰傷之明證，此時(shí)可考慮轉(zhuǎn)用發(fā)散力較弱的杏仁、桔梗、淡豆豉等，或辛苦涼之品如枇杷葉、薄荷等。此外，本病多由飲食不慎誘發(fā)，特別是飲酒，故飲食禁忌亦是取效之關(guān)鍵所在。