張媛婧 樊碧發(fā) 劉 星 張 毅 李怡帆 王新星 王泊寧 毛 鵬

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100029；2 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1 個月及以上的疼痛，為帶狀皰疹最常見的神經(jīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人日常生活[1]。PHN 在中國的患病率為2.3%，患病率隨年齡增加而升高，以 70 歲以上的病人發(fā)生率最高(4.1%)[2]。目前臨床上治療PHN 的方法有藥物治療、微創(chuàng)介入（如神經(jīng)阻滯、臭氧注射、脈沖射頻等）治療，物理治療和心理治療等，但尚無治愈方法[1,3]，且因長時間的治療給病人帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。PHN 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單獨(dú)應(yīng)用一種藥物或方法治療效果往往欠佳。細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)是一種針刺療法，廣泛用于軟組織疼痛、關(guān)節(jié)源性疼痛等軟組織相關(guān)性慢性疼痛和臟器功能障礙等疾病的治療[5～8]。中日友好醫(yī)院疼痛科自2018 年起，采用細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解聯(lián)合臭氧皮下注射治療PHN，并將其與神經(jīng)根脈沖射頻進(jìn)行了比較，以期為PHN的臨床治療提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選擇我院疼痛科2018 年1 月至2019 年11 月PHN病人84 例，男42 例，女42 例，年齡48～90 歲，身高158～182 cm，體重48～79 kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[1]：①有明確帶狀皰疹史，水皰疹愈合后疼痛≥1 個月，病程在6 個月以內(nèi)；②疼痛分布區(qū)域符合神經(jīng)解剖特點(diǎn)；③疼痛為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的瘙癢性、灼燒性、針刺樣、刀割樣、電擊樣或搏動樣疼痛；④病變部位皮膚感覺異常，如蟻行感、緊束感等；⑤影響病人生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、情緒等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、重要臟器功能障礙者；②月經(jīng)期、妊娠期婦女；③局部皮膚過敏或有其他嚴(yán)重皮膚疾病者；④合并重大精神疾病、認(rèn)知障礙等無法配合者。

將入選病人隨機(jī)均分為細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解聯(lián)合臭氧注射組（S 組）和X 線引導(dǎo)下神經(jīng)根脈沖射頻組（R 組），每組42 例。隨訪期間S 組脫落2 例，R 組脫落2 例。最終S 組40 例，R 組40 例。兩組病人一般資料見表1。

2. 治療方法

S 組行細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解聯(lián)合臭氧皮下注射治療：病人入手術(shù)室，行多參數(shù)生理監(jiān)測。取相應(yīng)舒適體位，確定疼痛區(qū)域。常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%鹽酸利多卡因（中國大冢制藥有限公司）局部麻醉，選用細(xì)銀質(zhì)針（上海曙新科技開發(fā)有限公司，直徑 0.45 mm，長度 8 cm），沿局部麻醉穿刺點(diǎn)斜刺布針，針距1～1.5 cm，深度至肌肉筋膜層，可觸及骨面。布針結(jié)束后，以無菌棉花交叉覆蓋布針區(qū)，連接銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀（上海曙新科技開發(fā)有限公司，YRX-1A3 型），設(shè)置溫度80～100℃，導(dǎo)熱時間20 min。治療結(jié)束待溫度降至 60℃以下拔除細(xì)銀質(zhì)針后，皮下注射20 μg/ml 臭氧20～60 ml。注射完畢后，以75% 酒精擦拭治療區(qū)域并以無菌紗布覆蓋包扎。

R 組行X 線引導(dǎo)下神經(jīng)根脈沖射頻：病人入手術(shù)室，行多參數(shù)生理監(jiān)測，建立靜脈通路。常規(guī)消毒鋪巾，在X 線引導(dǎo)下，擇相應(yīng)側(cè)別椎間孔進(jìn)行穿刺，病人訴有放射異感到達(dá)主訴疼痛區(qū)域后，行脈沖射頻，參數(shù)為溫度42～45℃，頻率2 Hz，脈寬20 ms，時間600 s。脈沖射頻結(jié)束后注射0.5%鹽酸利多卡因（內(nèi)含復(fù)方倍他米松注射液1 ml + 甲鈷胺注射液500 μg）3～5 ml。

所有病人治療前后用藥不變。

3.觀察指標(biāo)

所有病人均由同一位具有豐富細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)、臭氧皮下注射和神經(jīng)根脈沖射頻的疼痛醫(yī)師實施。由一位不參與本研究的疼痛醫(yī)師分別在手術(shù)前、手術(shù)后1 小時、3 個月和6 個月時獨(dú)立評價兩組病人的視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS)、阿森斯失眠量表 (Athens insomnia scale, AIS)、生活質(zhì)量指數(shù)問卷(quality of life index, QL-index) 評分和總體療效，評價病人的疼痛緩解情況、睡眠質(zhì)量和日常生活質(zhì)量，評估病人的總體療效，記錄術(shù)中和術(shù)后有無皮膚瘀青、血腫、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

VAS 用于疼痛的評估：0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。AIS 用于睡眠狀況的評估：共8 個問題，每個問題的評分分別為0、1、2、3 分，總分＜ 4：無睡眠障礙；總分4～6：可疑失眠；總分6 分以上：失眠。QL-index 包括5 個方面：每個項目評分分別為0、1、2 分，分?jǐn)?shù)越高生命質(zhì)量越好。

總體療效判定標(biāo)準(zhǔn)包括：痊愈：疼痛和觸覺異常感基本消失，偶有疼痛，日常生活和睡眠不受影響；顯效：疼痛和觸覺異常感明顯減輕，日常生活和睡眠質(zhì)量明顯改善或略受影響；有效：疼痛和觸覺異常感減輕，日常生活和睡眠質(zhì)量有改善但仍受影響；無效：疼痛和觸覺異常感均無改善，日常生活和睡眠明顯受累?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

4.樣本量

根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，設(shè)定S 組術(shù)后3 個月VAS均值為2.9，標(biāo)準(zhǔn)差為2.6；R 組均值為4.5，標(biāo)準(zhǔn)差為2.3，檢驗水準(zhǔn)(α)為0.025，檢驗效能0.8 (β = 0.2)，兩組樣本量1:1，經(jīng)生物統(tǒng)計網(wǎng)(https://www.cnstat.org/samplesize/5/)計算得到每組樣本量為38，共需入組76 例。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)前后比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗和 Mann-Whitney U 秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組病人一般資料比較

兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、發(fā)病部位、基礎(chǔ)疾病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

2. 兩組病人手術(shù)前后VAS、AIS 和QL-index評分比較

兩組病人均操作順利，治療前VAS、AIS 和QL-index 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。

兩組病人術(shù)后1 小時、3 個月、6 個月時的VAS、AIS 評分均明顯低于術(shù)前基礎(chǔ)值，QL-index評分明顯高于術(shù)前基礎(chǔ)值(P ＜ 0.01)。

兩組病人術(shù)后1 小時的VAS、AIS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P > 0.05)；S 組術(shù)后3 個月、6 個月時的VAS、AIS 評分明顯低于R 組(P ＜ 0.05)；兩組術(shù)后1 小時、術(shù)后3 個月6 個月的QL-index 評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05，見表 2）。

3.兩組病人術(shù)后療效評估

兩組病人術(shù)后1 小時、3 個月、6 個月時的總體有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（見表3）。胸背部病人S 組術(shù)后6 個月的痊愈率明顯高于R 組（P ＜ 0.05，見表4），腰腹部、頸肩上肢、下肢部無明顯差異。兩組病人病程1～3 個月的總體有效率無統(tǒng)計學(xué)差異；病程3～6 個月在術(shù)后3 個月、6 個月時S 組痊愈率明顯高于R 組(P ＜ 0.05)，術(shù)后1 小時無顯著性差異（見表5）。

討 論

PHN 是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一，屬神經(jīng)病理性疼痛。PHN 的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，神經(jīng)可塑性是其產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其發(fā)病機(jī)制可能包括：外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、傳入阻滯、交感神經(jīng)功能異常等[9]。PHN 在中醫(yī)認(rèn)為屬于“蛇串瘡”、“纏腰火丹”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛，不榮則痛”，故PHN 大致與氣滯、血瘀、寒凝、痰阻、氣血陰陽虛衰有關(guān)。臨床普遍認(rèn)為PHN 主要是氣滯血瘀為患，因余毒未盡、邪竄經(jīng)絡(luò)、臟腑陰陽失和、氣血受阻、運(yùn)行不暢、則疼痛纏綿；或因年老體弱者正氣素虛，加之治療過程中多運(yùn)用苦寒燥濕之品，損傷脾胃、劫傷陰液、致氣陰兩傷、筋脈失養(yǎng)、不榮則痛，遺留頑固性的神經(jīng)痛[10～13]。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (±SD)

S 組(n = 40) R 組(n = 40) P年齡Age 71.0±9.6 69.3±8.8 0.45性別（男/女）Gender (Male/Female) 24/16 18/22 0.40體重指數(shù)(kg/m2) Body mass index (BMI) (kg/m2) 23.1±3.1 23.2±3.0 0.88病程時間（月）Duration of disease (m) 3.45±1.99 3.50±1.93 0.92發(fā)病部位(n, %) Disease location (n, %) 胸背部Chest-back 25 (62.5%) 24 (60.0%) 0.95 腰腹部Waist abdomen 8 (20.0%) 7 (17.5%) 頸肩上肢部Neck shoulder limb 6 (15.0%) 8 (20.0%) 下肢Lower limbs 1 (2.5%) 1 (2.5%)基礎(chǔ)疾病(n, %) Basic disease (n, %) 高血壓Hypertension 10 (25.0%) 12 (30.0%) 0.92 糖尿病Diabetes 7 (17.5%) 5 (12.5%) 冠心病Coronary heart disease 5 (12.5%) 5 (12.5%) 無None 18 (45.0%) 18 (45.0%)口服藥物(n, %) Oral medicine (n, %) 加巴噴丁Gabapentin 30 (75.0%) 32 (80.0%) 0.96 普瑞巴林Pregabalin 10 (25.0%) 8 (20.0%) 甲鈷胺Mecobalamine 40 (100.0%) 40 (100.0%) 鹽酸曲馬多Tramadol hydrochloride 25 (62.5%) 24 (60.0%)

表2 兩組病人手術(shù)前后VAS、AIS 和QL-index 評分比較(±SD)Table 2 Comparison of VAS, AIS and QL-index scores before and after operation between the two groups (±SD)

表2 兩組病人手術(shù)前后VAS、AIS 和QL-index 評分比較(±SD)Table 2 Comparison of VAS, AIS and QL-index scores before and after operation between the two groups (±SD)

**P ＜ 0.01，與術(shù)前相比；△P ＜ 0.05，與R 組相比；**P ＜ 0.01, compared with before operation; △P ＜ 0.05, compared with group R.

術(shù)后6 個月6 months after operation VAS S 7.1±1.1 4.1±2.1** 2.9±2.6**△ 2.4±2.8**△R 7.1±1.1 4.3±1.9** 4.5±2.3** 3.9±2.5**AIS S 16.0±3.5 10.1±6.0** 7.3±6.1**△ 7.1±6.2**△R 17.4±3.0 11.0±4.5** 10.9±4.7** 9.9±5.1**QL-index S 5.4±1.9 6.8±2.2** 7.3±2.1** 7.5±2.2**R 5.3±1.5 6.6±1.6** 6.8±1.8** 7.0±1.9**組別Group術(shù)前Before operation術(shù)后1 小時1 hour after operation術(shù)后3 個月3 months after operation

表3 兩組病人術(shù)后療效評估 [n (%)]Table 3 Postoperative efficacy evaluation of the two groups [n (%)]

表4 兩組病人不同病位的術(shù)后療效評估 [n (%)]Table 4 Postoperative efficacy evaluation of two groups of patients with different disease locations [n (%)]

表5 兩組病人不同病程的術(shù)后療效評估 [n (%)]Table 5 Postoperative efficacy evaluation of two groups of patients with different course of disease [n (%)]

細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)主要通過消除炎癥反應(yīng)，增加局部血供，緩解肌肉痙攣，從而達(dá)到解除疼痛的目的[14,15]。葉剛等[16]研究表明，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在治療肌筋膜疼痛綜合征時病人的血常規(guī)、肝腎功能以及心肌酶等指標(biāo)并無變化，且治療前、中、后病人的心率、呼吸、血壓和血氧飽和度無明顯異常，故銀質(zhì)針療法不僅安全而且適用于老年人及穩(wěn)定性心臟病病人。PHN 老年人發(fā)病率高，且細(xì)銀質(zhì)針相較于傳統(tǒng)銀質(zhì)針，針體更細(xì)、更軟，對人體損傷更小[17]。而且，通過電子巡檢儀加熱細(xì)銀質(zhì)針時，當(dāng)針尾的溫度達(dá)到90～110℃，針尖的溫度也只有40～42℃，40～42℃是對人體有最佳溫?zé)嶂委熜Ч臏囟龋ι窠?jīng)超微結(jié)構(gòu)及脊神經(jīng)前根無破壞性影響[17,18]。細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱可以有效調(diào)節(jié)臟腑氣血，達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的目的，且可以有效調(diào)節(jié)臟腑功能，疏通淤滯，具有扶助正氣之功效[19]。細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)有利于機(jī)體發(fā)揮維持穩(wěn)態(tài)效應(yīng)，與傷害性刺激相抗衡，對痛覺起抑制作用，對神經(jīng)系統(tǒng)功能異常進(jìn)行了有力的調(diào)控[20]。因此應(yīng)用細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)治療PHN，是細(xì)銀質(zhì)針適應(yīng)證的有益擴(kuò)展。而臭氧具有殺菌滅毒、強(qiáng)氧化和易于擴(kuò)散等特點(diǎn)，可以有效消除脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)與交感神經(jīng)節(jié)周圍的致痛因子（如P 物質(zhì)、緩激肽、白介素類物質(zhì)等）和粘連狀態(tài)，改善局部低氧狀態(tài)，促進(jìn)損傷神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)[21]。目前醫(yī)用臭氧在疼痛治療方面得到了廣泛的應(yīng)用，因其具有強(qiáng)烈的氧化性，使用恰當(dāng)?shù)臐舛冗M(jìn)行治療時可作為生理激活因子而刺激體內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，采用皮下注射治療PHN可起到迅速鎮(zhèn)痛、緩解充血及水腫的作用，同時還可降低局部組織溫度增加局部組織的供氧[22]。神經(jīng)根脈沖射頻是PHN 的常規(guī)治療方法，其通過脈沖射頻，激發(fā)疼痛信號傳入通路的可塑性改變，對疼痛產(chǎn)生抑制作用；同時脈沖射頻產(chǎn)生的強(qiáng)場效應(yīng)對受損神經(jīng)周圍炎性介質(zhì)有滅活作用，改善受損神經(jīng)周圍血液循環(huán)，對受損神經(jīng)起到修復(fù)作用[23]。

目前臨床上治療PHN 的微創(chuàng)介入手術(shù)方式多樣，如單用神經(jīng)根脈沖射頻[24]、神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合臭氧注射[25]、神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針[26]、單用銀質(zhì)針[27]、臭氧大自血療法[28]等，但目前尚無銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧注射治療PHN 的文獻(xiàn)報道。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解聯(lián)合臭氧注射，可以明顯降低PHN 病人的疼痛水平，改善睡眠，提高生活質(zhì)量，其療效在術(shù)后3 個月、6 個月時優(yōu)于神經(jīng)根脈沖射頻，總體療效與其相當(dāng)。胸背部PHN 病人在術(shù)后6 個月時痊愈率S 組明顯高于R 組，可能與背部肌肉豐厚，細(xì)銀質(zhì)針可操作性更強(qiáng)有關(guān)，有利于深部肌肉筋膜層的松解，緩解疼痛。病程在3～6個月以內(nèi)的PHN 病人中，術(shù)后3 個月、6 個月時的痊愈率S 組高于R 組。這可能與細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱疏通瘀滯、增加局部血供、與傷害性刺激相抗衡、激活機(jī)體的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制，臭氧消除P 物質(zhì)、緩激肽、白介素類物質(zhì)等致痛因子，改善局部低氧狀態(tài)等相關(guān)。以上均說明細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解聯(lián)合臭氧注射是治療PHN 的一種有效方法。該技術(shù)操作相對簡單，安全性較神經(jīng)根射頻更高，且易于基層推廣，具有廣泛的前景。

本研究的不足之處：病例數(shù)量較少，具有局限性，樣本量更大會更具說服力；腰腹部、頸肩上肢、下肢部位的治療需要進(jìn)一步研究。病程時間相對較短，無半年以上病程的病人，故對病程時間長的病人效果如何無法得知，需要進(jìn)一步的研究探討。本研究使用的臭氧濃度注射為醫(yī)師個人經(jīng)驗，目前對臭氧注射的濃度治療PHN 尚未形成共識，因此不代表最佳臭氧濃度治療效果，還需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解聯(lián)合臭氧注射與神經(jīng)根脈沖射頻雖然在總有效率上無明顯差別，但前者痊愈率明顯高于后者，且細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解聯(lián)合臭氧皮下注射操作簡單、費(fèi)用低廉、實施簡便、安全性高，在PHN 臨床治療上不失為另外一種良好選擇。