朱澤興

痛風(fēng)的根本病變是體內(nèi)出現(xiàn)了痛風(fēng)結(jié)晶。診斷痛風(fēng)，應(yīng)當(dāng)查到痛風(fēng)結(jié)晶的存在。因此。確診痛風(fēng)需要進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查。

痛風(fēng)結(jié)晶的產(chǎn)生及危害

痛風(fēng)結(jié)晶是尿酸鹽過飽和后所產(chǎn)生的結(jié)晶，常出現(xiàn)于腎臟、關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)腔和肌腱中。這種結(jié)晶日積月累后逐漸變大，最終形成痛風(fēng)石。因此，高尿酸血癥是痛風(fēng)結(jié)晶產(chǎn)生的基礎(chǔ)和根源。

痛風(fēng)結(jié)晶出現(xiàn)的部位不同，其造成的危害也不同。出現(xiàn)于腎臟的痛風(fēng)結(jié)晶會形成腎結(jié)石，造成腎絞痛及嚴(yán)重的腎功能損害;出現(xiàn)在關(guān)節(jié)腔中的痛風(fēng)結(jié)晶會嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)軟骨及滑膜，造成晶體性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的劇烈疼痛伴紅腫熱痛，嚴(yán)重時會造成骨破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形甚至失去屈伸活動功能;出現(xiàn)在肌腱中的痛風(fēng)結(jié)晶會破壞肌腱的整體強(qiáng)度和滑動性，形成凸起于皮膚的包塊，影響人們的正常活動及外觀，嚴(yán)重時出現(xiàn)皮膚破潰、肌腱斷裂，使之喪失活動功能。

晶體性關(guān)節(jié)炎

當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸過飽和時，就會析出痛風(fēng)結(jié)晶。起初只是懸浮于關(guān)節(jié)腔內(nèi)或者附著于關(guān)節(jié)軟骨表面的晶體顆粒，對關(guān)節(jié)的活動影響不大;隨著結(jié)晶體積的逐漸增大，較大的結(jié)晶顆粒就會在關(guān)節(jié)軟骨表面產(chǎn)生不可逆的劃痕。就像鞋里進(jìn)了沙子會把腳磨出血泡一樣，關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)結(jié)晶在關(guān)節(jié)反復(fù)運(yùn)動，也會把關(guān)節(jié)軟骨表面磨得傷痕累累。

除了物理損傷外，痛風(fēng)結(jié)晶還會激發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)，造成關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，最終形成晶體性關(guān)節(jié)炎。

痛風(fēng)結(jié)晶的影像學(xué)檢查

1.X光片

X光片簡單易行，輻射少，花費(fèi)低，是骨科最常用的檢查方法。該方法可以顯示痛風(fēng)結(jié)晶所產(chǎn)生的局部骨破壞，從而間接判斷晶體性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。對于無癥狀的高尿酸血癥患者，只有極少數(shù)人可在出現(xiàn)癥狀前，于足部第一跖趾關(guān)節(jié)處發(fā)現(xiàn)骨破壞，進(jìn)而提示有晶體性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。因此，X光片對于早期未產(chǎn)生骨破壞的晶體性關(guān)節(jié)炎的診斷價值有限，其診斷敏感性僅31%。但是對于關(guān)節(jié)破壞較重的晚期晶體性關(guān)節(jié)炎，X光片可顯示出其特征性的偏心性穿鑿樣骨質(zhì)破壞，其診斷特異性可高達(dá)93%。另外，對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞的患者，X光片還可以顯示關(guān)節(jié)間隙及力線情況。

痛風(fēng)結(jié)晶所產(chǎn)生的骨破壞，在X光片上常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍明顯偏心性腫脹，呈圓形、橢圓形或梭形，與骨長軸一致，密度均勻，邊緣常翹起，似鑿穿樣并伸向軟組織的表現(xiàn)（醫(yī)學(xué)上稱為懸崖狀骨緣），骨端增大并有新生骨膜生成。當(dāng)骨破壞晚期累及關(guān)節(jié)軟骨時，會造成關(guān)節(jié)間隙均勻性狹窄，偶可見關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

2.CT

X光片是射線投射方向上的結(jié)構(gòu)重疊后的影像，而CT則可以看到該部位每個斷層面上的損傷情況，尤其是骨質(zhì)破壞情況。因此，對于有骨破壞的患者，CT是重要的評估手段。在CT上可見關(guān)節(jié)附近邊緣銳利的小囊狀或鑿穿樣圓形骨質(zhì)破壞，骨破壞區(qū)邊緣部翹起且突起。由于骨的自我修復(fù)，可見骨破壞邊緣致密或有骨贅形成。

CT除了能更細(xì)致地評估骨破壞以外，特殊參數(shù)下的雙能CT還有其特殊的功能。雙能CT是利用不同原子序數(shù)的物質(zhì)對不同能量X線產(chǎn)生的衰減變化不同而成像，再利用特殊軟件對組織進(jìn)行彩色編碼，從而達(dá)到區(qū)分尿酸鹽與鈣鹽的目的。同時，還能根據(jù)CT值評估該物質(zhì)的濃度，所以雙能CT（尿酸鈣基圖像）能夠非侵入性地診斷痛風(fēng)，并能根據(jù)CT值評估整個人體的尿酸鹽負(fù)荷。這對痛風(fēng)結(jié)晶的臨床診斷具有十分重要的意義。同時還可以對痛風(fēng)治療的臨床效果及監(jiān)控進(jìn)行量化評估。但雙能CT亦有其缺點(diǎn)，主要就是輻射量大，這限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

3.MRI

MRl是另一種無創(chuàng)的檢查方法。MRI也可以做任一層面的成像，可以準(zhǔn)確地區(qū)分某一解剖部位各軟組織和臟器的形狀和界限，是評估四肢及關(guān)節(jié)軟組織病變的重要手段。在MRI檢查中，大多數(shù)痛風(fēng)結(jié)晶在T1上為低信號，而T2像上的信號強(qiáng)度取決于痛風(fēng)結(jié)晶的含水量及鈣化程度，可能表現(xiàn)為低或混合信號?？梢妼ν达L(fēng)結(jié)晶的顯示，MRI不如CT明確。但MRI可以更清晰地顯示關(guān)節(jié)囊、軟骨、滑膜、肌腱等損傷后的水腫情況，進(jìn)而評估痛風(fēng)結(jié)晶對局部組織的損傷情況。這也具有十分重要的臨床意義。由此可見，CT在評估骨破壞及病變內(nèi)鈣化方面更有優(yōu)勢，MRI在評估軟組織、滑膜及炎癥反應(yīng)方面更有優(yōu)勢。另外，MRI的輻射損傷比CT要小得多，二者不能互相替代。

4.超聲

超聲是另外一種無創(chuàng)、幾乎無輻射的檢查痛風(fēng)的手段，尤其在痛風(fēng)早期伴有少量積液的時候。在超聲圖像上，痛風(fēng)結(jié)晶的典型表現(xiàn)為“雙軌征”，即由高回聲的骨輪廓與沉積在軟骨上的痛風(fēng)結(jié)晶共同組成，中間夾以低回聲的透明軟骨。如果已形成較大的痛風(fēng)石，其典型的超聲征象是緊鄰高回聲骨周圍，可見不均勻、高回聲物質(zhì);周圍由炎細(xì)胞形成的無回聲暈環(huán)已經(jīng)形成較大的痛風(fēng)石，其典型的超聲征象是緊鄰高回聲骨周圍可見不均勻、高回聲物質(zhì)，周圍由炎細(xì)胞形成的無回聲暈環(huán)。其機(jī)理是痛風(fēng)結(jié)晶通過軟骨及骨皮質(zhì)的破壞，進(jìn)一步引起骨質(zhì)的破壞，受累的關(guān)節(jié)囊也會出現(xiàn)增厚、滲出及骨髓水腫。

對于關(guān)節(jié)腔積液，超聲下可見關(guān)節(jié)內(nèi)可移動及可壓縮的異常低回聲或無回聲物質(zhì)，如內(nèi)部見到不均勻的高回聲點(diǎn)，即“暴雪征”，則提示有晶體性關(guān)節(jié)病的存在。但并不一定是尿酸結(jié)晶，也可能是其他物質(zhì)結(jié)晶造成。

對于滑膜增生，超聲下可見關(guān)節(jié)內(nèi)異常的低回聲組織，移動性和收縮性差，并可能出現(xiàn)血管增生的多普勒信號。存在滑膜增生和血管增生并不是痛風(fēng)的特異性表現(xiàn)，但若同時在滑膜上伴有異常的高回聲點(diǎn)時，則強(qiáng)烈提示為痛風(fēng)結(jié)晶。

對于肌腱，超聲下常表現(xiàn)為肌腱變厚、纖維紊亂、局部低回聲形成等表現(xiàn)，主要是由于痛風(fēng)結(jié)晶沉積于肌腱靠近骨骼的附著點(diǎn)處并引起附著點(diǎn)病變。

總之，上述不同的影像學(xué)檢查對應(yīng)于痛風(fēng)的不同組織損傷。建議患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選擇影像學(xué)檢查，以準(zhǔn)確判斷病情，為醫(yī)生治療提供方便。