呂保江 吳智兵

1.廣州中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510403；2.廣州中醫(yī)藥大學 第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

吳鞠通，名塘，字配衍，號鞠通，為江蘇淮陰人，清代溫病學家[1]。生活于1758～1836年間，由于其父病故，感時醫(yī)之術(shù)不精，憤然學醫(yī)，上追蹤內(nèi)難、仲景，近承天士諸家，歷十數(shù)年，終有所成就[2]。吳氏著作豐富，《溫病條辨》乃其代表性著作，對四時溫病的病因和治法多有系統(tǒng)性陳述。在《溫病條辨》中，吳鞠通對秋燥病的辨治有頗多心得。他繼承前賢觀點認為燥屬次寒，有溫燥涼燥之分，對秋燥的病因病機病性、傳變趨勢、病癥特點，治法方藥等作了詳盡敘述，并且從運氣角度闡釋了燥邪的來源發(fā)生?，F(xiàn)代中醫(yī)藥教材和臨床對秋燥的分類和治法不是特別完善，筆者以《溫病條辨》為基礎探討吳氏治療秋燥的學術(shù)思想，以期為中醫(yī)臨床辨治秋燥提供一些啟發(fā)。

1 概念

秋燥，是感受燥邪發(fā)于秋季的外感病?！秲?nèi)經(jīng)》中沒有記載秋燥病名，但有關(guān)于燥病的記載，如“燥者濡之”“燥勝則干”等論述了燥邪致病的特點。明末清初醫(yī)家喻嘉言在《醫(yī)門法律》中首提秋燥病名，并對其來源、病因、致病特點和治則治法等作了闡述，認為秋燥是發(fā)生于秋分以后，秋季五行屬金，金性肅殺、沉降，故草木凋零，萬物蕭條，秋風淫肆，感人則發(fā)秋燥，如《醫(yī)門法律》云：“秋月天氣肅而燥勝，斯草木黃落，故春分以后之濕，秋分以后之燥，各司其政?！盵3]吳鞠通又引沈目南話認為燥屬次寒，發(fā)于秋季，與感寒類似，秋燥乃感受秋季燥邪，也有因津血干枯而燥，但多為外感，入襲人體，依次傳變，致三焦功能失常和實質(zhì)損害，病發(fā)初起常以肺衛(wèi)見證為主，且常有口面、頭目和咽喉等干燥、皸裂和津液損傷的表現(xiàn)。

2 病因病機

燥邪致病具有干澀、易傷津液和易使肺病變的特點。燥為外感六淫之一，病性方面僅次于寒，入侵人體可引起衛(wèi)氣營血和三焦功能失常甚至實質(zhì)損害，如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》中“故深秋燥令氣行，人體肺金應之，肌膚亦燥，乃火令無權(quán)，故燥屬涼”[4]進一步闡述秋燥之邪病性為寒涼，外感燥邪侵襲人體，初起多為表證并伴有津液干燥。這是因為燥為外邪，入侵體表，肺衛(wèi)首當其沖，肌表微郁，則出現(xiàn)發(fā)熱惡寒等表證，又因燥為涼邪，故惡寒較重而發(fā)熱輕。現(xiàn)對其病因病機闡述如下。

2.1 燥屬次寒，多為外感，分溫燥和涼燥 《溫病條辨》對秋燥的病因和感受方式進行了詳細闡述。吳鞠通繼承并發(fā)揚先賢觀點，認為燥屬次寒，多為外感，有云：“殊不知燥病屬涼，謂之次寒。”天之六氣，在邪氣太過或者人體正氣低下的時候可侵襲人體，即為六淫，燥邪既可外感，又有內(nèi)傷，六淫外感之燥入侵人體引起機體功能失常，此為外感之燥，若因汗吐下太過或久不進食水、病氣消耗等導致津血干枯、無以滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡、周身皮毛，則皮膚黏膜干燥，甚則癟陷，如《溫病條辨·下焦篇》：“或由外感邪氣久羈……，或不由外感而內(nèi)傷致燥?！备鶕?jù)燥邪侵襲人體引起的癥狀不同，如發(fā)熱、燥烈，痰少而粘，舌紅苔黃，脈數(shù)大則為溫燥，若寒象明顯、脈弦勁者則為涼燥。

2.2 燥有正化和對化、勝氣和復氣之分 在《溫病條辨》中，吳鞠通從運氣學方面對燥邪的來源、病性和轉(zhuǎn)化等作了描述。認為秋燥邪的產(chǎn)生與運氣相關(guān)，秋燥之邪乃六淫氣之一。如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》：“再按勝復之理，與正化對化，從本從標之道，近代以來，多不深求，注釋之家，亦不甚考?！敝厣暝镄暗男纬珊吞匦耘c季節(jié)氣候及歲運相關(guān)，如《溫病條辨·卷首》：“敘氣運，原溫病之始也，每歲之溫，有早暮微尚不等，司天在泉，主氣客氣，相加臨而然也?！痹飳俅魏拘詾殛?，內(nèi)經(jīng)早已闡述其正化對化、勝氣和復氣之分，其勝氣即為寒涼，為涼燥，其復氣為火、熱，為溫燥，在《溫病條辨》的三焦秋燥對其復氣即溫燥進行論述，如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》：“按前所序之秋燥方論，乃燥之復氣也、標氣也，蓋燥屬金而克木，木之子，少陽相火也，火氣來復，故現(xiàn)燥熱干燥之證，臨床可見口鼻、咽喉干燥，發(fā)熱，齦腫、咽痛等癥?！焙熬哂泻?、收斂特性，燥屬次寒，五行中寒涼屬水，水勝則涼，故燥之勝氣為寒，為涼，即為涼燥，水克火，火生土以制水，此五行勝復制化之理也。燥之正化為寒為濕，應依靠寒涼等程度不同而評判秋燥正化之輕重，如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火。”

2.3 燥邪多留戀中上焦，久則傳下焦 吳鞠通在《溫病條辨》中認為手太陰肺五行歸于金，燥與肺親和，同氣相求。故燥熱病邪侵襲，肺為病變主臟。初起多為肺衛(wèi)表證，燥熱傷肺，燥干清竅，引起肺氣宣肅功能失司而咳嗽，入中焦則傷及胃陰，胃為陽土，喜潤惡燥，胃須保持津液潤達方可行使受納腐熟和通降功能，燥邪由上焦傳至中焦胃，傷及胃陰，而致胃腸津液虧損，饑而不欲食、大便干燥等[5]。若因燥邪久延則傳下焦，如《溫病條辨·下焦篇》：“腎主五液而惡燥，或由外感邪氣，久羈而傷及腎陰?！蹦I主水藏精，人體之陰液濡潤需依靠腎之陰精陽氣充足，肝主藏血，滋養(yǎng)臟腑，若燥邪日久不解，可延傳下焦，從正化則損耗肝腎之陰，從對化則可與血搏結(jié)而成里實或不與血搏而里虛困頓。

2.4 傷津貫穿溫燥病程 《溫病條辨》對溫燥傷津病理作了詳細敘述。吳鞠通認為溫燥性溫，具火熱性質(zhì)，侵襲人體具有耗傷津液的特點，脾胃運化水谷之精氣，營精由其化生，通過灌溉四旁、升運心肺而達布散津液作用，肺司宣肅，周身肌肉皮毛得以營養(yǎng)，須依靠肺之宣肅作用，若燥熱傷肺，肺不布津，可出現(xiàn)皮毛黏膜干燥失潤癥候，三焦秋燥篇闡述秋燥病邪侵襲人體引起上中下三焦病變，溫則耗陰，燥則傷陰，故皆以傷津為基本病理，如《溫病條辨》中“燥傷肺胃陰分”“燥傷胃陰”“胃液干燥”“燥久傷肝腎之陰”等，肺主水，主宣肅，燥熱病邪侵犯肺系，郁閉肺氣，肺不布津則發(fā)為肺燥，胃喜潤惡燥，燥多耗胃陰，肺與大腸相表里，大腸主津，傳于大腸則腸燥，臨床可見便秘、便如羊屎、堅硬如球等癥，精統(tǒng)屬陰、液、津，陰、液較之津更深層、濃厚，腎主藏精，燥病播及下焦則傷腎陰而見腎陰虧損癥候。

2.5 結(jié)滯多貫穿涼燥病程 吳鞠通在《溫病條辨》中重申涼燥性質(zhì)寒涼，是燥的勝氣、燥的正化，具有凝滯、斂降及肅清的特性。侵襲人體易結(jié)成里實、凝滯堅硬病癥，涼燥初犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)受邪，涼襲人體，多為表寒兼津液干燥證，燥五行屬金，常易克損肝木，肝的疏通調(diào)達功能失司，氣滯不行，痰血凝滯，而成癥、瘕、疝，如不治療，還會隨著時間推移、病情發(fā)展而結(jié)滯更加堅硬，治療困難。如《上焦·補秋燥勝氣論》中“燥令必有涼氣感人，肝木受邪而為燥也”“金性沉著，久而不散”“此癥也，金氣之所結(jié)也，以肝本抑郁，又感秋金燥氣，小邪中里，久而結(jié)成，愈久愈堅”“陽明燥證，里實而堅”。

3 治則治法

秋燥邪氣襲于人體，引起衛(wèi)氣營血和三焦功能失常，病情復雜。溫燥以傷津為基本病理，治法宜清熱滋陰生津、涼燥苦溫甘辛和法，兩者傳入中焦胃腸都可造成里實大便閉結(jié)，臨床上可以依據(jù)病態(tài)的寒或熱特點予以苦寒攻下或是溫下，吳氏《溫病條辨·補秋燥勝氣論》曰：“陽明燥證，里實而堅，未從熱化，下之以苦溫；已從熱化，下之以苦寒?！焙庐斶x用三承氣湯之類，溫下可大多選擇大黃附子湯、天臺烏藥散兼巴豆霜等藥。

3.1 溫燥治法

3.1.1 辛涼清解 吳鞠通在《溫病條辨》中，認為溫燥之邪初犯或留在上焦肺系、頭面，大多為衛(wèi)分證、衛(wèi)氣皆病或輕淺氣分證。此時可用辛涼清解法，“辛者能散能行”，能宣散肺氣達于體表，“熱者寒之”，涼僅次于寒，燥熱之邪犯于肺衛(wèi)，皮毛失和，則為燥熱犯衛(wèi)證，癥見頭痛，發(fā)熱微惡寒，口渴，干咳無痰，舌紅、脈數(shù)大等癥，治以辛涼清解，可用桑杏湯。如《溫病條辨》：“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之?！比粜皻膺M一步深入，熾傷肺絡，肺失宣降，則多以咳為主要癥狀，此時可用桑菊飲清宣溫燥、潤肺止咳。如“感燥而咳者，桑菊飲主之”，燥熱之邪在體內(nèi)久滯，或素體陽盛，皆可化火，火性炎上，則上熏頭面，火性發(fā)散，欲從竅出，如大灶燒火，留孔于邊，此處火氣最熱，在人體則相當于頭面竅道，火從此出，則可見清竅失利，像耳鳴目赤，齦腫咽痛，鼻嗅不靈之類，此時可用翹荷湯清解上焦邪熱，開郁達熱于外，熱解則竅道通利，如《溫病條辨》：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之?！痹餆嶂扒忠u肺臟，肺主氣功能失常，不能協(xié)調(diào)一身氣機升降，氣郁不行，氣不達于周身，臨床可見喘促，咳嗽、少氣等肺氣不利表現(xiàn)，如《醫(yī)門法律》：“茍肺氣不燥，則諸氣稟清肅之氣，而周身四達，亦胡致郁耶?！狈蜗矟檺涸?，津液充足、肺葉滋潤則主氣、治節(jié)有權(quán)，若肺為熱灼，氣陰兩傷，失其清肅潤降之常，故干咳無痰、氣逆而喘、口渴鼻燥；肺氣不降，故胸膈滿悶，甚則脅痛，治當清宣潤肺與養(yǎng)陰益氣兼顧，方用清燥救肺湯，如《溫病條辨秋燥》：“諸氣膹郁，諸痿喘嘔之因于燥者，喻氏清燥救肺湯主之?！薄夺t(yī)門法律》：“然火熱傷肺，以致諸氣郁，諸痿喘嘔而成燥者”“夫諸氣郁之屬于肺者，屬于肺之燥”[6]。

3.1.2 甘寒生津 在《溫病條辨》中，吳鞠通認為溫燥傳入中焦脾胃，脾為陰，胃屬陽。兩者類歸于土，胃喜潤惡燥，燥邪多耗胃津，臨床可見饑不欲食、口燥咽干、大便干結(jié)或干嘔噯氣、舌紅津少、脈細數(shù)，主用甘寒生津藥物，如《齊氏醫(yī)案》：“燥為虛證，陰虧失潤，肌膚饉燥，法宜甘寒養(yǎng)其陰而潤其燥?！薄兑彩仙饺酸t(yī)案》：“秋燥致傷，擬甘寒生津?！笨捎梦逯嫽蛴裰覃滈T冬湯甘寒救陰液生津，如《溫病條辨·中焦》：“燥傷胃陰，五汁飲主之，玉竹麥門冬湯主之?！比舨〕梯p淺，傷津不甚，外感表證已經(jīng)解除，但留下津傷輕證，可用牛乳飲以血肉有情、甘寒厚膩之品滋補生津，如《溫病條辨中焦》：“胃液干燥，外感已凈者，牛乳飲主之。”胃納谷并初步磨運消化，為津液之源，肺布散津液至全身，若上焦證肺陰損傷沒有解除，而累及胃陰，可出現(xiàn)肺胃陰傷，癥見咽干口渴，或熱、或干咳少痰，可用沙參麥冬湯甘寒資津，養(yǎng)肺潤胃，如《溫病條辨上焦》：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。”溫燥傳入中焦胃腸，誤用下法，損傷津液，胃陰損傷，治以益胃湯養(yǎng)陰益胃生津，如《溫病條辨》：“陽明溫病，下后汗出，當復其陰，益胃湯主之。”

3.1.3 咸寒增液 吳鞠通在《溫病條辨》中論述燥邪傳入下焦，損及足厥陰、足少陰之陰，以味咸而滋膩之品，以增補陰液，溫燥之邪一般停留中上焦，很少傳入下焦，若邪氣久留，耗氣傷津，或素體陰虛，燥邪易傳于下焦，下焦肝和腎有藏精血，為人體的陰、血“倉庫”，古人說其關(guān)系謂“同源”，即可互相資助，為精血發(fā)源處，下焦受邪，勢必損傷精血，肝腎精血傷耗，虛熱內(nèi)生，筋脈失養(yǎng)，輕者真陰受損，可見低熱，手足心熱甚于手足背，嘴和喉、唇干燥，舌干絳，可用加減復脈湯滋養(yǎng)腎陰，重者發(fā)為虛風內(nèi)動，癥見低熱，手足蠕動，甚則瘈疭，可用三甲復脈湯滋補精血、柔肝息風，如《溫病條辨·下焦》：“燥久傷及肝腎之陰，上盛下虛，晝涼夜熱，或干咳，或不咳，甚則痙厥者，三甲復脈湯主之，定風珠亦主之，專翕大生膏亦主之?！?/p>

3.2 涼燥治法

3.2.1 苦溫甘辛 在《溫病條辨》中繼承前賢觀點并發(fā)揚光大采用苦溫甘辛法論治秋燥，如《素問·至真要大論》中“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”“燥淫所勝，平以苦溫，佐以酸辛”。《溫病條辨》亦有:“若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛?！庇糜跊鲈锓感l(wèi)、病位多在表的病癥，涼燥始襲衛(wèi)表，皮毛先傷，肺失宣肅，津液停滯失布，癥見頭痛，惡寒，咳嗽痰稀，鼻塞，可用杏蘇散開達暢邪，祛痰潤肺，使邪氣從表而散，同時溫化寒痰，如沈目南《醫(yī)征》：“經(jīng)以寒淫所勝，治以甘熱，此但燥淫所勝，平以苦溫，乃外用苦溫辛溫解表。”《上焦·補秋燥勝氣論》：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。”燥性屬涼，燥為小寒，與表寒證同類，若證輕淺，可用小量桂枝湯以微溫解表，如“傷燥，如傷寒太陽證，有汗，不咳，不嘔，不痛者，桂枝湯小和之”。

3.2.2 調(diào)和肝肺 在《溫病條辨》中認為燥五行類金，歸于手太陰，足厥陰屬木，金克木，燥邪襲人，易累及肝木，是以肝肺同病，癥見頭痛，寒熱，胸脅痛等。《上焦·補秋燥勝氣論》：“此金勝克木也，木病與金病并見，表里齊病?！备嗡臼栊?，通暢氣機，肝疏泄失常，氣的升降出入壅滯，壅塞不利而痛，又因肝絡兩脅肋，故脅痛，治宜調(diào)和肝肺，苦溫甘辛和法，如《溫病條辨·上焦·補秋燥勝氣論》：“燥金司令，頭痛，身寒熱，胸脅痛，甚則疝瘕痛者，桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯主之?！痹镄皞魅胫薪?，脾胃升降失序，胃氣上行則吐逆，肝木克脾土則泄瀉，腹痛，如《溫病條辨》“金克木，木克土，故腹痛，陽明之上，燥氣治之，中見太陰”“燥淫傳入中焦，脈短而澀，無表證，無下證，胸痛，腹脅脹痛”。《吳鞠通醫(yī)案·中燥》：“皆起初感受燥金之氣，金來克木，木受病未有不克土者，土病之由來，則自金始也?！敝委煶Ｒ怨鹬?、半夏、川椒、丁香、生姜、高良姜、吳茱萸等藥苦辛溫以治燥涼，香附、郁金、陳皮等藥理氣解滯、調(diào)和氣機。

3.2.3 散結(jié)補虛 吳鞠通在《溫病條辨》中認為涼燥侵襲人體，傳入下焦，或凝滯氣機，與血搏結(jié)，致成癥瘕，或素體虧虛，加之寒涼之燥邪而成陽虛[7]。如《醫(yī)醫(yī)病書·大便論》：“蓋癥瘕即燥金之氣所結(jié)而成也?！睂@種情況治用苦溫甘辛、散結(jié)緩通化滯，就像《溫病條辨·上焦·補秋燥勝氣論》：“燥氣延入下焦，搏于血分，而成癥者，無論男婦，化癥回生丹主之?！北痉剿幦∪藚?、桂枝、川椒、生姜等溫通助陽；白芍、熟地滋補陰液；鱉甲、虻蟲、三棱、莪術(shù)、紅花和乳香、沒藥等散結(jié)理氣化瘀，如果不與血搏結(jié)，系后者陽虛者，治宜補虛溫陽，但也強調(diào)如有邪氣結(jié)滯的實證，應該先攻里實，再行補虛，如《醫(yī)醫(yī)病書·癥瘕論》：“虛損有應補者，先查有無實證，礙手與否，如有實證礙手，必當先除其實。”溫陽補虛可用復亨丹，如《溫病條辨·上焦·補秋燥勝氣論》：“燥氣久伏下焦，不與血搏，老年八脈空虛，不可與化癥回生丹，復亨丹主之?！?/p>

4 小結(jié)

秋燥多由于觸冒秋季燥邪而引發(fā)的外感性疾病。為屬于六淫中的一部分，少部分以津血虧虛致燥，以《溫病條辨》為代表性著作的吳鞠通對秋燥進行了詳細闡述，提出燥邪屬次寒，依由內(nèi)經(jīng)的勝復氣化和亢害承制學說概述秋燥的寒溫之分，并對溫燥和涼燥的三焦傳變、病理特征和證治作了描述，溫燥宜清熱甘寒滋陰生津，涼燥宜苦溫甘辛和法，并給出了桑杏湯和杏蘇散為代表的方劑，針對臨床上對診治秋燥疾病有一定指導意義。