楊亞楠 張 富 高春澤 周建惠 劉 藍(lán) 石麗瓊*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650500

中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)周期需后延7天以上，甚至3～5月一行，且連續(xù)出現(xiàn)3個月經(jīng)周期以上者才能稱為月經(jīng)后期[1-2]。西醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)周期大于35天者，稱為月經(jīng)稀發(fā)，其屬于異常子宮出血的范疇[3]。月經(jīng)后期是婦科臨床上的常見、多發(fā)病之一[4]。近年來，隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，女性在各方面壓力均增加，加之社會風(fēng)氣逐漸開放，人流手術(shù)增多，以及環(huán)境、飲食的改變，使得該病發(fā)病率顯著升高[5-6]。若未及時得到有效的治療，任由該病發(fā)展，則可致閉經(jīng)、不孕，嚴(yán)重危害女性身心健康[7]。

筆者導(dǎo)師石麗瓊副主任醫(yī)師師從國醫(yī)大師張震教授，在臨床中常運用張老首創(chuàng)“疏調(diào)氣機理論”診治婦科疾病，尤其在月經(jīng)后期等月經(jīng)不調(diào)疾病，獲得較好的臨床療效?，F(xiàn)從“肝腎同為女子先天”角度闡述月經(jīng)后期的病因病機，并結(jié)合導(dǎo)師門診典型病案探討其臨床應(yīng)用。

1 月經(jīng)后期病因病機

1.1 月經(jīng)后期概述 月經(jīng)后期亦稱為“經(jīng)水至期不來”“經(jīng)水過期”等[8]。該病名首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》原文第九條謂“至期不來”；《丹溪心法》中記載，稱其為“經(jīng)水過期”[9]?！度f氏婦人科》以“經(jīng)過月經(jīng)期后行”為病名，此后各醫(yī)家將月經(jīng)后期單獨用做一個病名[6]，為進(jìn)一步認(rèn)識月經(jīng)后期病，奠定了良好的基礎(chǔ)。

經(jīng)研究[10-13]發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)后期主要與肝、腎、脾三臟緊密相關(guān)，尤其肝、腎為重。腎氣提供月經(jīng)產(chǎn)生動力，耗傷腎臟之氣，氣化血而不充，血海虧虛，可致月經(jīng)后期；肝藏血，主疏泄，調(diào)血量，其性易抑郁、易陽熱、易陽亢，情志不遂，肝疏泄功能失職，則可致肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，沖任脈不暢，從而致月經(jīng)后期。

1.2 肝與月經(jīng)后期的關(guān)系 葉天士提出“肝為女子之先天”。張景岳在《婦人規(guī)》中提出：“婦人之病……此為情之使然。”于國君認(rèn)為婦女郁證、月經(jīng)后期主要與肝郁相關(guān)[14]。女子屬陰，易抑郁暴怒，加之“婦人生性偏隘”的特點，情志因素致病，是女子病在發(fā)生、發(fā)展過程中至關(guān)重要的一環(huán)。人體氣機舒暢，則肝之氣機條達(dá)，氣暢則女子精神情志平和，氣順則機體血旺，月經(jīng)如常；人體的氣機一旦失調(diào)，肝臟原有疏泄功能失職，容易致使情志過度，超過肝臟自我調(diào)節(jié)能力范圍，臟腑的氣血紊亂，最終導(dǎo)致月經(jīng)后期。

1.3 腎與月經(jīng)后期的關(guān)系 《傅青主女科》曰：經(jīng)水出諸腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓撌觯I氣充盛，天癸得至，太沖脈盛，任脈通暢，經(jīng)血得以按時而下。且在經(jīng)絡(luò)學(xué)上，腎經(jīng)與沖、任二脈相連。任脈精、血、津液充沛，則任脈才能通達(dá)有序，腎臟才會有所裨益，若腎臟陰虛，沖任脈絡(luò)失養(yǎng)，且沖脈為血海，不能按時充盈，亦致月經(jīng)后期。血液為經(jīng)血的主要成分，精可以化生血液，補益腎精可以化氣生血液，所以應(yīng)當(dāng)顧護腎陰?！独硖撛b·卷上》認(rèn)為：若腎臟之氣耗傷，可致氣不能化血，血液虛損，使得月經(jīng)后期。清代李用粹在《證治匯補·腰痛外候》中論述，長期房事不節(jié)，過度縱欲，房勞易耗傷腎精、耗氣傷血，最終導(dǎo)致精血不足，血海蓄溢失常，可致月事失常，導(dǎo)致月經(jīng)后期。

1.4 肝腎同為女子先天 腎主藏先天之精，為男女先天之本，肝為女子先天之本。女性以肝為先天說法，重在強調(diào)肝在女性生理、病理發(fā)展過程中的重要作用，且強調(diào)治療婦科疾病應(yīng)首從肝論治，該說法是基于腎為男女先天的基礎(chǔ)上而言，故說肝腎同為女子先天。肝腎同居于下焦，腎藏先后天之精，肝臟貯藏血液，精血可以互生，肝腎二臟生理功能正常，可相互協(xié)調(diào)，血海蓄溢按時、有節(jié)，經(jīng)血應(yīng)時而下。肝之疏泄功能正常，能調(diào)控血量，調(diào)節(jié)血行暢達(dá)，則有血海蓄溢有節(jié)，腎精化生有序，月事如常；腎臟之封藏功能正常，則腎內(nèi)之精充盛，則有陰血生化有源，肝臟有血可藏。腎精虧耗虛損，水不涵木，肝失去腎陰精的滋養(yǎng)，致肝腎陰虛，沖任失養(yǎng)，從而導(dǎo)致月經(jīng)后期。張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中述：肝腎為子母臟，肝腎之氣相通。腎主藏，肝主泄，一藏一泄，一開一合，有序配合，共同調(diào)節(jié)女子月經(jīng)來潮。曾倩論治月經(jīng)后期時曾指出：“以血為用，以精為本”是從女性生理層面上而言的，在女性生理活動中，是以腎為基礎(chǔ)核心，以肝為調(diào)節(jié)樞紐[15]。腎、肝調(diào)和在本病的發(fā)生發(fā)展過程中具有著極為重要的作用，在女性生理、病理研究和疾病治療中，必須始終貫穿肝腎同為女子先天的思想[16]。

2 典型醫(yī)案

患者李某某，女，28歲，2020年8月30日初診。月經(jīng)周期延長，40～70天一行，持續(xù)一年半。既往月經(jīng)周期規(guī)律，初潮16歲，末次月經(jīng)：2020年7月11日，量中等，月經(jīng)顏色黯夾紅偏黑，夾少量的血塊。近一年半來無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期推后，經(jīng)常2月一行。白帶量少、質(zhì)稀，脫發(fā)嚴(yán)重，健忘，腰膝酸軟，時感口干口苦，兩脅脹痛，乳房脹痛，心情焦躁易怒，盜汗，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈象弦細(xì)。體型中等，婦科檢查無陽性體征。尿HCG:陰性。婦科超聲示:子宮大小如常，內(nèi)膜厚0.5 cm。性激素：FSH:6.84 IU/L，LH:9.32 IU/L，E2:80.84 pmol/L，P:4.07 nmol/L，T:1.9 nmol/L，PRL:99.77 mIU/L。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期。辨證屬肝郁腎虛、血虛沖任失調(diào)證。治療以補腎疏肝，補血活血調(diào)經(jīng)為法。方擬予疏調(diào)湯加減。具體藥用：柴胡15 g，醋香附15 g，川芎15 g，白芍15 g，郁金15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，制首烏10 g，枳殼10 g，橘核10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，加600 mL水煎后分三次飯后溫服，忌酸冷、辛辣、油膩之品。

二診:患者服上方藥后于2020年9月28日月經(jīng)來潮，訴行經(jīng)時乳房脹痛、少腹痛明顯減輕，經(jīng)行血塊較前減少，焦慮、心煩易怒較前明顯改善，繼續(xù)服用上方隨癥加減再服7劑。

三診:末次月經(jīng)時間2020年11月5日，月經(jīng)周期為38天，經(jīng)前乳房脹痛好轉(zhuǎn)。月經(jīng)量較前稍減少，月經(jīng)顏色偏黯，行經(jīng)時有腰膝酸軟明顯。白帶量減少質(zhì)地偏稀，脫發(fā)較前稍減輕，但夜間小便次數(shù)多，健忘，舌淡，苔薄白，脈象沉細(xì)。辨證為腎虛血虛沖任失調(diào)，治以養(yǎng)血補腎調(diào)經(jīng)為法。方用疏調(diào)湯去香附、枳殼，加用龜板10 g，鹿角片5 g。共7劑，每劑600 mL水煎，每日一劑分三次，飯后服，忌食酸冷、辛辣、油膩。電話隨訪月經(jīng)已規(guī)律。

3 小結(jié)

月經(jīng)有周期性、節(jié)律性的特點。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)主要受“腎-天癸-沖任-胞宮”軸作用，其類似于西醫(yī)“下丘腦-垂體-卵巢軸”[3]。月經(jīng)是腎氣、天癸、沖任、氣血共同作用于胞宮的產(chǎn)物，任一環(huán)節(jié)有礙均可導(dǎo)致月經(jīng)后期。

腎藏先天之精，主生長發(fā)育生殖。女性生殖的充盛衰減，生理性月經(jīng)潮止，均由“腎”主宰。當(dāng)今快節(jié)奏生活，使現(xiàn)代女性壓力日趨增大，普遍呈現(xiàn)疲勞狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，慢性疲勞綜合征以育齡期女性比較多見[17]。疲乏、勞累等暗耗腎之精氣，經(jīng)血同源，易耗傷氣血，胞宮不能按時滿溢，可致月經(jīng)后期。腎為經(jīng)血之本，調(diào)經(jīng)當(dāng)先重腎。

氣血和，諸病不生[18]。肝主藏血、司血海，女子以血為本，女子生理、病理均勻肝臟之間有著緊密的聯(lián)系。肝喜條達(dá)、惡抑郁，主疏泄，其能直接影響脾胃功能是否正常發(fā)揮，氣血生化能否正常有序，能否為經(jīng)血的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，且肝疏泄有度，氣機條達(dá)，經(jīng)血才能按時下注胞宮，氣之固攝有力，經(jīng)血才能如期自止?？梢?，肝與女子的生理月經(jīng)緊密相連，乃月經(jīng)調(diào)節(jié)的樞紐，月經(jīng)周期及經(jīng)量的正常與否，均受“肝”之影響。若肝失調(diào)達(dá)，氣血異常，則可見月經(jīng)后期。

目前西醫(yī)對于月經(jīng)后期病主要以激素替代為主，而中醫(yī)根據(jù)其“整體觀念、四診合參、辨證論治”的特點，認(rèn)為女子月經(jīng)與五臟六腑均有關(guān)，其中尤以“肝”“腎”為重。故石麗瓊導(dǎo)師在臨床診治月經(jīng)后期病時，常從“肝腎同為女子先天”的角度出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多靶點靈活運用中藥，并時刻以國醫(yī)大師張震教授“疏調(diào)氣機理論”為核心，合理運用“補腎、疏肝、活血”之法，辨證使用“疏調(diào)湯”，使女性沖任氣血調(diào)和，月經(jīng)按時如潮，取得滿意療效。