鄧 春 段曉娟 王歡黎 戴平華 陳文慧

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，人們生活方式的改變及社會(huì)壓力的增加，高血壓的發(fā)病率逐年增加，失眠也成為了社會(huì)大多數(shù)人的常見(jiàn)病癥之一。徐維芳等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)925例心血管疾病的患者中高血壓患者約一半以上出現(xiàn)失眠。阮娟娟[2]調(diào)查表明193例高血壓患者失眠發(fā)生率約73.5%。

高血壓會(huì)引起人們睡眠質(zhì)量下降及時(shí)間縮短，而失眠是高血壓的危險(xiǎn)因素之一，它會(huì)導(dǎo)致高血壓患者血壓波動(dòng)，血壓控制不佳從而加重高血壓病情及進(jìn)展[3]。高血壓伴失眠西醫(yī)采用降壓與安眠常規(guī)治療起效快、效果顯著,但不良反應(yīng)不可忽視，尤其安眠藥存在一定副作用，易產(chǎn)生依賴性，而中醫(yī)藥結(jié)合臨床，辨證施方，副作用小，在輔助降壓及改善睡眠等方面可能具有更大的優(yōu)勢(shì)[4]。導(dǎo)師陳文慧教授系云南省名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事臨床工作，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，她認(rèn)為高血壓伴失眠患者病因病機(jī)多與肝臟有關(guān)，臨床上從肝論治，取得了很好的臨床療效，本文將導(dǎo)師陳文慧教授從肝論治高血壓伴失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

高血壓在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”指出眩暈屬肝所主?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！比~天士云:“所患眩暈者,乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳?！本f(shuō)明了眩暈與肝臟密切相關(guān)。失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)中“不寐”范疇，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》論述：“肝者，將軍之官……或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！痹S叔微在《普濟(jì)本事方》中道:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！本f(shuō)明了不寐與肝臟密切相關(guān)。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，具有疏泄及藏血兩大生理功能，可調(diào)暢全身氣機(jī)從而調(diào)暢全身津血分布、情志活動(dòng)、精神活動(dòng)等，從而維持全身臟腑的正常功能。

陳文慧教授認(rèn)為隨著工作與生活壓力的增大，高血壓伴失眠患者中情志因素占主要地位，而情志因素最易損傷人體肝臟。長(zhǎng)期情緒焦慮、精神緊張易損傷肝臟，肝臟疏泄功能失常則肝郁氣滯，久之郁而化熱暗耗陰液，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢則眩暈、頭痛；肝陽(yáng)亢盛易上擾心神，心神不安則致不寐。木郁壅盛易克脾土，脾失健運(yùn)易聚濕生痰，痰濁中阻，清陽(yáng)不升，挾風(fēng)上擾清空則眩暈、頭痛，痰濕阻胃胃氣失和則臥不安，加之脾胃健運(yùn)失常氣血生化乏源，腦竅及心神失養(yǎng)則出現(xiàn)眩暈、頭痛、不寐。高血壓病患者多為中老年，臟腑虧虛，加之久病則易耗傷肝腎之陰，肝腎虧虛，水不涵木則易肝陽(yáng)上亢，腎虛則髓海不足腦竅失養(yǎng)，加之久病易致瘀血，則導(dǎo)致眩暈、頭痛，腎精虧虛，水火不濟(jì)，則心火亢腎，心神不安則致不寐。

2 辨證論治

陳文慧教授認(rèn)為本病多為虛實(shí)夾雜。本虛多見(jiàn)肝脾腎臟腑虧虛，標(biāo)實(shí)多見(jiàn)風(fēng)、火、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的夾雜，結(jié)合臨床，將其分為肝陽(yáng)上亢、肝郁脾虛、肝腎陰虛三種證型。

2.1 肝陽(yáng)上亢型 臨床上常見(jiàn)癥狀有頭目脹痛、眩暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、脅肋脹痛、口干口苦、平素性情急躁易怒，舌質(zhì)偏紅少津，苔薄白，脈弦或弦細(xì)數(shù)。治以平肝潛陽(yáng)安神為主，兼補(bǔ)益肝腎，用天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，藥用以天麻、鉤藤、杜仲、柴胡、桑寄生、炒黃芩、合歡皮、茯神、首烏藤為主。肝陽(yáng)上亢型易化火、生風(fēng)，常加菊花、薄荷、桑葉清肝瀉火，加燈心草、川黃連清心降火，加生地、牡蠣、玄參滋陰熄風(fēng)。

2.2 肝郁脾虛型 臨床上常見(jiàn)癥狀有眩暈、頭痛、失眠、肢體倦怠乏力、脅肋悶痛、納食差、腹脹、便溏、平素情志抑郁善太息等，舌淡，苔薄白膩，脈弦或緩。治以疏肝解郁、健脾燥濕，常用柴芍六君湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行臨證加減，藥用以炒柴胡、赤芍、白芍、茯苓、炒白術(shù)、淮山藥、黨參、合歡皮、首烏藤為主。肝郁脾虛型常兼痰濕的生成，加蓮子、石菖蒲、薏苡仁健脾祛濕，加陳皮、法半夏祛濕化痰，加木香、炒雞內(nèi)、砂仁金理氣健脾，使脾氣健運(yùn)而減少痰濕的生成。

2.3 肝腎陰虛型 臨床上常見(jiàn)癥狀有眩暈、失眠夢(mèng)多、健忘耳鳴、腰膝酸軟、口干、眼干、五心煩熱等，舌質(zhì)偏紅少苔，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。治以補(bǔ)益肝腎、清熱養(yǎng)陰，常用六味地黃湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行臨證加減，藥用以地黃、丹皮、山萸肉、淮山藥、茯苓、旱蓮草、女貞子、茯神、合歡皮、首烏藤為主。肝腎陰虛型患者多見(jiàn)中老年人且病程較長(zhǎng)者，常有血瘀的產(chǎn)生，選用莪術(shù)、焦山楂、丹參活血化瘀。

3 驗(yàn)案舉隅

初診：2020年10月6日?；颊撸瑮钅?，女，53歲，以“反復(fù)頭暈8年，伴眠差5年”前來(lái)就診。現(xiàn)病史：患者訴8年前因頭暈頭痛在醫(yī)院就診診斷為：高血壓2級(jí)(高危)，服用“苯磺酸氨氯地平片1片，每天1次”控制血壓。平素眩暈時(shí)有發(fā)作?，F(xiàn)癥見(jiàn):頭暈，偶有頭部隱痛不適，失眠，入睡困難，夜寐2～3 小時(shí)，現(xiàn)需服用“艾司唑侖片1顆，睡前服用1次，”助眠,覺(jué)口、眼干澀，近期血壓波動(dòng)不穩(wěn)定，波動(dòng)范圍在142～118/98～78 mmHg，納食可，大便干結(jié)難解，小便正常，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查：血壓142/93 mmHg，心率79次/分，律齊。西醫(yī)診斷：高血壓2級(jí)(高危)、失眠。中醫(yī)診斷：眩暈、不寐(肝腎陰虛型)。治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱安神。處方：熟地黃15 g，丹皮10 g，山萸肉10 g，淮山藥30 g，茯苓15 g，鉤藤15 g，旱蓮草15 g，合歡皮15 g，枸杞10 g，首烏藤30 g，龍骨15 g，炙甘草10 g，女貞子15 g，牡蠣15 g，珍珠母15 g，烏梅6 g，黃連6 g(3劑)。用法用量：配方顆粒，用溫開(kāi)水沖服，統(tǒng)一由江陰天江藥業(yè)制備，每劑制備6袋，飯后半小時(shí)服用，每劑兩天，每次1袋，3次/日。醫(yī)囑：忌食辛辣香燥、酸冷、油膩食品；保持心情愉悅；規(guī)律服用降壓藥；不適隨診。

二診：2020年10月13日。患者訴頭暈較前好轉(zhuǎn)，已無(wú)頭痛，睡眠較前改善，但有時(shí)仍需服用安眠藥，夜寐4～5小時(shí)，但睡后易醒且多夢(mèng)，口眼干澀明顯好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)偏干難解。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。查：血壓130/85mmHg，心率68次/分，律齊。處方:上方將熟地黃改為生地黃，減去鉤藤、黃芪，加麥冬15 g，菟絲子15 g，茯神30 g，青蒿15 g，炒枳實(shí)15 g，酒大黃10 g，陳皮10 g(7劑)。

三診：2020年10月27日。患者訴現(xiàn)已無(wú)頭暈頭痛，睡眠較前明顯改善，現(xiàn)已不需服用安眠藥，夜寐6小時(shí)左右，偶有眼睛干澀，大便成形。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。查：血壓122/77 mmHg，心率65次/分，律齊。處方:二診時(shí)方減酒大黃，繼予7劑服用，鞏固療效。

按語(yǔ)：本病例患者以反復(fù)頭暈、眠差為主訴前來(lái)就診，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“不寐”范疇，辨證為肝腎陰虛型?；颊吒哐獕翰∈?年，睡眠欠佳5年，病程較久，日久耗傷肝腎之陰，肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢而出現(xiàn)頭暈、頭痛不適，肝腎陰虛，虛熱上擾則眠差多夢(mèng)。治以補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)陰清熱安神，予六味地黃湯加減，首診時(shí)加女貞子、旱蓮草補(bǔ)肝益腎；龍骨、珍珠母、牡蠣平肝潛陽(yáng)安神；首烏藤、合歡皮滋陰養(yǎng)心安神。二診時(shí)患者頭暈情況好轉(zhuǎn)，睡眠改善，但大便干結(jié)難解，故將熟地黃改為生地黃增強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥之功，減去鉤藤、黃芪，加菟絲子補(bǔ)腎益精，加茯神增強(qiáng)養(yǎng)心安神之力，加青蒿養(yǎng)陰清熱，恐滋補(bǔ)藥過(guò)于滋膩礙氣，加炒枳實(shí)、陳皮理氣健脾，患者大便干結(jié)難解加酒大黃泄熱通便。三診時(shí)患者已無(wú)頭暈頭痛，睡眠較前明顯改善，已不需服用安眠藥助眠，大便正常，所以上方減酒大黃，繼予7劑鞏固治療，療效較佳。

4 總結(jié)

高血壓伴失眠患者越來(lái)越多，兩者之間關(guān)系密切，高血壓會(huì)引起睡眠時(shí)間及質(zhì)量的下降，失眠會(huì)導(dǎo)致血壓控制不佳。陳文慧教授認(rèn)為高血壓與失眠兩者的病因病機(jī)與肝臟密切相關(guān)，臨床上她主張從肝論治高血壓伴失眠，主張患者在常規(guī)服用降壓藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，這樣不僅可改善患者失眠情況，還可協(xié)助降壓。治療上陳文慧教授以調(diào)理肝臟為主外，還強(qiáng)調(diào)兼顧腎、脾、心等臟腑的治療；且重視病程進(jìn)展中病理產(chǎn)物的治療，如痰濕及瘀血的消除，平衡好“治本”與“治標(biāo)”的關(guān)系；同時(shí)陳文慧教授還重視患者情志的調(diào)攝，囑患者日常生活中要如進(jìn)行適度鍛煉、參加一些文體活動(dòng)、遇事多與親戚朋友溝通等，從而促進(jìn)病情的恢復(fù)。