荀蘭蘭 單兆偉

1.常州金壇區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213200；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

單兆偉教授系全國名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會名譽主任，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學博士生導師，脾胃病專家。從醫(yī)五十余載，深得孟河醫(yī)派之精髓，組方清靈，用藥嚴謹，德藝雙馨，尤其在消化系統(tǒng)疾病的診療方面有很高的造詣。吾隨師侍診，親聆其教誨，獲益匪淺。茲將單教授運用升陽通降法治療胃下垂的經驗介紹如下，以饗同道。

胃下垂是指站立時，胃的位置下降，胃小彎切跡在髂嵴水平連線以下，多見于瘦長體型、久病體弱者、經產婦、多次腹部手術者。西醫(yī)學認為胃下垂多是由于膈肌懸吊力降低，肝胃、膈胃韌帶松弛，腹內壓降低，腹肌松弛等原因引起。X線鋇餐透視檢查可以明確診斷，并將胃下垂分為輕、中、重度，以胃小彎切跡低于兩髂嵴連線水平1～5 cm為輕度，6～10 cm為中度，11 cm以上為重度[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對此病目前沒有很好地解決方法，但患者主觀感覺痛苦，對其生活質量有較大影響。而大多數(shù)中醫(yī)認為胃下垂是中氣不足，不能升舉所致，治療以單一的升陽舉陷為主。而單兆偉教授認為，對胃下垂病因病機，不能簡單歸結為中氣下陷，大多數(shù)患者還有氣滯的一面，居于此，單教授提出了升陽降濁，恢復脾胃生理功能的基本治療原則，臨床上療效顯著。

1 病因病機

胃下垂屬于中醫(yī)“胃緩”“胃痞”“痞滿”等范疇?！鹅`樞·本臟》中稱之為“胃下”“胃緩”，后世醫(yī)籍中，雖未將胃緩作為專門病癥加以討論，但不少有關脾胃臟腑功能失調的病證論述中，多涉及胃下垂的癥狀，如腹脹、痞滿、噯氣等。《傷寒論·太陽病脈證并治》稱本病為“胃痞”“滿而不痛者，此為痞”。

單兆偉教授認為胃下垂病位在胃，與脾臟密切相關。脾胃乃人體生、長、化、收、藏之源泉，為“后天之本”“氣血生化之源”，二者同屬中焦，互為表里。脾主運化，輸布水谷精微，以充養(yǎng)全身；胃主受納腐熟，消磨水谷以下傳小腸，脾升胃降，共同完成對水谷的消化、吸收和輸布。但由于稟賦薄弱，長期飲食失宜，或七情內傷，勞倦過度，或年老體衰諸因，導致脾胃氣虛，“后天之本”生化乏源，脾升胃降功能失常，二者升降相依，脾氣不升則胃氣不降，宿食痰飲滯留中焦。胃體既已失濡養(yǎng)又負擔過重，長此以往胃體不支而致下垂。臨床上胃下垂常表現(xiàn)為兩類癥狀：一者為脾不升清而反下陷的癥狀如：肢體疲軟，倦怠乏力，脘腹墜脹，不耐勞作，食后或久立癥狀加重，平臥時癥狀有所減輕；一者為胃不降濁而反上逆的癥狀如：脘腹脹悶，納食欠馨，噯氣呃逆，甚則惡心嘔吐，即《素問·陰陽應象大論》曰:“濁氣在上，則生脹?！?/p>

2 臨證經驗

《素問·六微旨大論》中提出“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天”的氣機升降理論。后世醫(yī)家在此基礎上不斷完善，清代黃元御認為“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也”。單兆偉教授熟讀經典，融會貫通，認為人生天地之間，稟承天地之精，與四時陰陽相應，人的生命活動是氣“高下相召，升降相因”變化所致，胃下垂一病不但有“清氣不升”之因，還有“濁氣不降”之故。臨證處方遵循“治中焦如衡，非平不安”之意，在前人一味運用補陽升提治療胃下垂的基礎上，又提出了恢復胃的降濁功能的治法，即升清降濁，以平為期。

2.1 潛方用藥 單兆偉教授處方簡約，藥中病所，臨證處方時多選用藥性平和之品，每首處方不過八九味，多則十一二味，且每味藥用量輕巧，充分繼承和發(fā)揚了孟河學派用藥輕靈之特色。他治療胃下垂一病時，常選用補中益氣湯與枳術丸加減運用。同時根據辨證論治原則，輔以滋養(yǎng)胃陰，疏肝理氣等治法。

2.2 扶正固本，以復其氣 《靈樞·本臟》曰:“脾應肉……肉不稱身者胃下……肉不堅者胃緩”。本病主要則之于脾胃氣虛，升舉無力，而反下陷。《素問·至真要大論》有“損者益之”“勞者溫之”，單兆偉教授臨證時常仿東垣補中益氣湯“補其中，升其陽”[2]之意選用黃芪、炒白術、潞黨參為主藥，以健運脾氣、顧護中州。黃芪又名黃耆，在《神農本草經》被列為上品，李時珍《本草綱目》更是對黃芪推崇備至：“耆者長也，黃耆色黃，為補者之長?！眴握讉ソ淌谠谥委熚赶麓骨卜綍r常以生黃芪為君，取其性輕清而力銳，輕清則能升陽舉陷，氣銳則其補更速，從而振奮脾胃功能?！鞍仔g，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術能補之，胃虛不納，術能助之”(《本草匯言》)。吾跟師學習時，常聽他說白術“為脾臟補氣第一要藥也”(《本草求真》)，“凡欲補脾，則用白術”(《本草崇原》)?，F(xiàn)代藥理研究[3]白術對胃腸道平滑肌有雙向調節(jié)作用。補益之中，又可調節(jié)胃體運動，達到補而不滯之效。潞黨參具有補中益氣、止渴、健脾益肺，養(yǎng)血生津之功。《本草正義》云:“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，與人參不相甚遠?！蔽笧殛幫粒禐楹蜁?，方藥應選輕靈之品，少用重濁厚味、剛勁燥烈之屬，勿使中焦痞塞[4]。潞黨參“健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，……，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。”(《本草正義》)正切合胃喜潤惡燥之性。三藥和用，脾胃之氣得以充養(yǎng)，中州得顧。

2.3 通降胃氣，以平為期 胃氣以降為順，胃氣不降則清氣不升，濁陰不降壅阻中焦，乃發(fā)胃病。單兆偉教授指出，在治療胃病時應遵循胃以通為補、以降為順的生理特點，將“通降胃氣”視為重要法則貫穿疾病治療的始終。但單兆偉教授同時指出“通字須究氣血陰陽”(《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》)，維系人體臟腑正常的生理功能是升降有其常度[5]。升者有法，降者有度，臟腑功能才能井然不亂，協(xié)調有序。處方用藥多選用藥性平緩之物如枳殼?！侗静萁浭琛吩疲骸拌讱?，氣味所主，……善下達；枳殼形大，其氣散，其性緩，故其行稍遲，是以能入胸膈肺胃之分及入大腸也?！眴握讉ソ淌谥赋龉庞小拌讱ぶ胃咧螝狻敝f，枳殼味苦性降，以行氣消脹，開胸快膈見長。另有枳實一藥，雖與枳殼同出一源，“但枳實形小，其氣全，其性烈”，有破氣消痞之功，然胃下垂病人多形體消瘦，氣虛無力，貿然運用性烈之枳實，無異于雪上加霜，而犯《內經》的“虛虛實實”之戒。

2.4 升提清陽，用量宜輕 在治療胃下垂時，單兆偉教授認為運用補益脾氣之藥的同時稍佐以荷葉、升麻等升提脾氣的輕清之品。尊先師東垣枳術丸之法，單兆偉教授喜用荷葉一物升提清陽，以托水谷之氣。荷葉“中央空虛，……，人感之生足少陽甲膽也，甲膽者風也，生化萬物之根蒂也”“荷葉之體，生于水土之下，……，食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎”[6]。荷葉一方面能升騰脾胃之氣，從而逐步推進全身氣機運動，恢復脾胃功能；另一方面，荷葉的升發(fā)之機與枳實的下行之力相配，一升一降，人體氣機之樞得以運轉，從而加快了人體脾胃氣機運轉的恢復。單兆偉教授認為，胃下垂從其宏觀病因來看主要則之脾氣不升，胃氣不降；但就胃氣本身來說，又有胃中清氣不升及濁氣不降之分。先師東垣曾云“升麻發(fā)散陽明風邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升，以補衛(wèi)氣之散，而實其表，故元氣不足者，用此于陰中升陽?！薄侗静菥V目》中亦提出：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，……，脾胃引經最要藥也。”《本草備要》中亦云柴胡“味薄氣升為陽，主陽氣下陷，能引清氣上行”。柴胡、升麻加減運用以復胃中陽氣。

2.5 臨證加減，靈活多變 單兆偉教授從醫(yī)多年，積累了豐富的臨床經驗，并始終以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為指導，處方靈活，藥物加減運用精當。在臨床中，單兆偉教授通常根據病人的自覺癥狀不同而適當加減。如脾虛甚者，加以淮山藥、太子參、炒苡仁等清補之味，使補而不滯；若虛脹甚者，在補脾的基礎上，加用佛手、香櫞皮等理氣之品，行氣而不破氣；若肝郁氣滯之人，則加以玫瑰花、合歡皮等輕疏肝郁而不傷氣之品；若兼食滯者，加用炒麥芽、炒谷芽、萊菔子等消食行滯。

3 驗案舉隅

患者趙某某，女，36歲，2011年5月20日至江蘇省中醫(yī)藥名醫(yī)堂求診于單兆偉教授，門診號Z03719266。主訴：胃脘部不適2年余?；颊?年來胃脘脹痛不舒，多地求醫(yī)無效。查胃鏡示：輕度慢性淺表性胃炎，HP(-)。2011年5月19日行上消化道鋇餐、X線檢查顯示：胃小彎下降至髂嵴連線距離達7 cm，為Ⅱ度胃下垂?？滔拢何鸽涿浲床贿m，噯氣，納呆食少，食后脹甚，平躺后稍緩解，畏寒，寐差，月經已4月未行，便可，舌暗紅，苔薄白，脈細。身高158 cm，體重37 kg，不能從事任何體力勞動。否認懷孕。證屬脾胃氣虛，中氣下陷。治當補中益氣、養(yǎng)血溫經。擬補中益氣湯合枳術丸加減。方藥：生黃芪10 g，潞黨參10 g，炒白術10 g，炒枳殼10 g，炙升麻5 g，荷葉10 g，干姜2 g，春柴胡5 g，百合15 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，每次200 mL,治療兩周后，胃脘脹痛好轉，納食有所增加，夜寐安和，畏寒較前好轉。2011年6月04日二診：原方去干姜，百合，甘草，加炒當歸10 g，砂仁2 g(后下)，廣陳皮6 g，雞血藤15 g。再進14劑，水煎服，每次200 mL。后根據患者臨床表現(xiàn)隨證加減，服藥4個月后，患者體重增加后3 kg，月經來潮?；颊咭罄^續(xù)服藥，仍據二診方隨癥加獲神15 g，間斷服藥1年半后，患者胃脘脹痛不顯，納可，寐安，復查上消化道鋇餐已正常，月經按時來潮。體重較初診時增加10 kg，并在當?shù)赝婢邚S打工，6個月后隨訪，未有發(fā)作。

按語：此患者青年女性，脾胃氣虛，中氣下陷，清氣不升，濁氣不降，盤踞中焦。正所謂：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”。脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃氣虛無力不能腐化食物，則納呆食少，納后脹甚，噯氣頻頻，四肢乏力。女子按月來潮，以血為基，血之生成，需脾胃運化水谷精微，入心化赤，脾胃無力運化水谷，心氣心血易不足，無以化血，此女則月經不至，夜寐難安。單兆偉教授以生黃芪、潞黨參、炒白術健脾補氣，枳殼配白術；又能補中有降；黨參配干姜、甘草有理中湯之意，氣虛生內寒，溫補相合以治內生之寒；炙升麻、荷葉、春柴胡取其升提之意，百合養(yǎng)心安神，亦可制約全方之溫燥。全方攻補結合，升降相宜，溫補相合，一診治療2周癥狀好轉，患者信心大增，二診加當歸、雞血藤養(yǎng)血補血，調經活血；砂仁、陳皮理氣調中，和胃醒脾，患者體重增加，月經來潮，病情基本告愈。

4 小結

胃下垂，雖不復雜，但現(xiàn)代醫(yī)學缺乏有效而簡便的治療手段，而中醫(yī)藥在治療此病方面療效顯著，胃下垂患者常常主觀感覺較重，病情甚者波及學習、工作、生活，嚴重影響生活質量。單兆偉教授運用古方，又不拘泥于古方，通過汲取孟河一派之精髓及多年臨床實踐，運用補中益氣湯合枳術丸加減運用治療胃下垂，補而不滯，寓降于升，用藥清靈，處方精當，使脾胃功能恢復，則諸癥自除。