杜一平 范秦瑤 林艾和 范 源

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650200

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)最早由日本衛(wèi)生工作者橋本策Hakaru Hashimoto(1881～1934)所發(fā)現(xiàn)，他對甲狀腺組織標(biāo)本進(jìn)行檢查時，發(fā)現(xiàn)了新的病理特征，

直到20世紀(jì)30年代，Hakaru Hashimoto的報道才開始被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可[1]。橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，于30～50歲的女性中較為高發(fā)，是當(dāng)下最為高發(fā)的甲狀腺疾病之一，約占甲狀腺疾病的五分之一。橋本氏甲狀腺炎最常見的癥狀包括頸前甲狀腺腫大，焦慮，情緒消極，抑郁，皮膚干燥，不耐寒冷，眼睛浮腫，肌肉痙攣和疲勞，思維遲緩和記憶力差[2]。臨床檢查多表現(xiàn)為血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體水平升高及甲狀腺B超示甲狀腺回聲不均或網(wǎng)格樣、蟲蝕樣改變等。橋本甲狀腺炎(HT)被認(rèn)為是最常見的自身免疫性疾病，目前人們普遍認(rèn)為遺傳易感性、環(huán)境因素和免疫紊亂是導(dǎo)致其發(fā)展的原因，同時也與后天的咽炎、扁桃體炎、上呼吸道感染等密切相關(guān)[3]。甲狀腺癌常合并橋本氏甲狀腺炎，國內(nèi)研究[4]發(fā)現(xiàn)，此兩種疾病的并存率高達(dá)25%，所以對于HT的防治與診療尤為重要。

范源教授是云南省中青年(內(nèi)分泌代謝疾病)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，云南省著名內(nèi)分泌專家，從事中西醫(yī)結(jié)合診療和理論研究甲狀腺及代謝病工作近四十載，學(xué)術(shù)造詣精深，診療經(jīng)驗(yàn)宏富。范源教授認(rèn)為，本病多為情志致病，同時與硒元素的缺乏等因素密切相關(guān)，臨床治療多采用中西醫(yī)結(jié)合療法，西藥予硒酵母片治療，中藥予中成藥物夏枯草膠囊、舒肝顆粒治療，療效顯著。

1 病因病機(jī)

橋本氏甲狀腺炎其臨床主要表現(xiàn)為頸前甲狀腺腫大的特征，歸屬于中醫(yī)“癭病”范疇?！吨T病源候論》中最早記載“諸山水黑土中，出泉水者，不可久居，常食令人作癭病，動則增患”[5]，這也表明情志與外界環(huán)境同癭病的密切關(guān)系。《醫(yī)宗金鑒》中將“癭”分為“肉、筋、中、氣、石”癭，并分別描述了五種癭各自的特點(diǎn)[6]。其中《三因極·病證方論》中描述：“堅硬不可移者曰石癭”，有人認(rèn)為因橋本氏甲狀腺炎頸部觸之堅韌故也可屬石癭范疇，但又存在歧義，橋本甲狀腺炎觸之活動度尚可，不符合石癭觸之不可移動的特點(diǎn)?！锻饪普凇ぐ`瘤論》中記載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，論述了癭瘤的病因病機(jī)在于瘀血、濁氣、痰滯[7]。

范源教授認(rèn)為橋本甲狀腺炎病程較長，早期僅抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)升高，甲狀腺功能正常，主要表現(xiàn)為頸前甲狀腺腫大、質(zhì)韌，情緒不佳，無明顯全身不適表現(xiàn)，偶伴有頸項(xiàng)異物感和梗阻感；橋本甲狀腺炎可伴有短暫一過性甲亢，主要癥狀為心慌、易怒、怕熱、手抖等；晚期橋本甲狀腺炎可伴有甲狀腺功能減退，主要表現(xiàn)為畏寒、乏力、記憶力減退等。范源教授認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏增快，各種壓力增大，飲食結(jié)構(gòu)等發(fā)生變化，所致患甲狀腺疾病的人數(shù)日益增多，其中情志致病、飲食不節(jié)為本病的主要誘因，本病的治療關(guān)鍵在于肝、脾兩臟?！端貑枴づe痛論》指出“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……”?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方》曰：“癭者，多為喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾”[8]，均指出本病同情志不暢所致肝氣郁閉等密切相關(guān)。《血證·臟腑病機(jī)論》提出:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”《素問·寶命全形論》曰：“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達(dá)，金得火而缺，水得土而絕”[9]。

范源教授同樣認(rèn)為，肝屬木，主升發(fā)條達(dá)，主疏泄行氣，若情志不暢，則肝氣不舒，脾屬土，土得木而達(dá)，若肝氣失于疏泄，則脾胃之氣運(yùn)行失常，水谷精微化生不足，所致肝郁脾虛；而脾胃為后天之本，氣血生化之源，為全身氣機(jī)升降之樞紐，若飲食不節(jié)，脾胃失于濡養(yǎng)，脾胃氣機(jī)升降失常，則肝氣失于暢達(dá)，故“木可克土，亦可生土；土可生木，亦可克木”。當(dāng)情志不遂，飲食失調(diào)所致肝郁脾虛，水谷精微亦化生不足，脾失健運(yùn)，津液無以灌四傍，輸布失常，則痰濕內(nèi)生，阻遏氣血正常運(yùn)行，氣滯、痰凝、瘀血三者凝于頸前而成癭。

2 中西醫(yī)結(jié)合診治

2.1 西醫(yī)療法 近年來橋本甲狀腺炎的診斷率日益增加，而對于甲狀腺功能處于正常范圍的早期橋本甲狀腺炎大多選擇動態(tài)觀察，不予藥物治療，然而很多橋本甲狀腺炎患者很快轉(zhuǎn)變?yōu)橐贿^性甲亢或者甲減，且近年來研究[10]發(fā)現(xiàn)，橋本甲狀腺炎同甲狀腺癌的發(fā)病率密切相關(guān)，所以應(yīng)當(dāng)及時有效調(diào)控甲狀腺抗體水平，提前干預(yù)治療，恢復(fù)甲狀腺正常功能，改善患者臨床癥狀。范源教授治療橋本氏甲狀腺炎臨床多選用中西醫(yī)結(jié)合療法，西藥多選擇硒酵母片治療。

硒是人體免疫系統(tǒng)正常運(yùn)行所需的一種必需微量元素，富含硒的天然來源包括堅果、肌肉、谷類、貝類和魚類[11]。硒還可作為半胱氨酸的類似物，被納入25種人類硒蛋白中，具有廣泛的功能，可作為抗氧化劑和抗炎劑，并產(chǎn)生活性甲狀腺激素[12]。甲狀腺中含有人體中最高濃度的硒，在人體嚴(yán)重缺硒的情況下會保留硒，但是硒會從許多其他組織中流失[13]。人體甲狀腺細(xì)胞中不僅有大量的硒蛋白，同時甲狀腺可表達(dá)維持甲狀腺激素代謝的脫碘酶，保護(hù)甲狀腺細(xì)胞的谷胱甘肽過氧化物酶家族等多種硒依賴性酶，脫碘酶可以保護(hù)敏感細(xì)胞免受活性T3的甲狀腺毒性破壞，谷胱甘肽過氧化物酶可催化過氧化氫(和脂質(zhì)過氧化氫)的清除，將其轉(zhuǎn)化為無害的水，從而保護(hù)甲狀腺細(xì)胞免受過量的H2O2的暴露[14]。硒缺乏會引起細(xì)胞氧化損傷，使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞受損，腺體自身免疫性被破壞，誘發(fā)甲狀腺疾病。研究[15]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充硒元素可能會提高谷胱甘肽過氧化物酶水平，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)甲狀腺，降低橋本甲狀腺炎抗體滴度，延緩甲減的發(fā)生,同時外源補(bǔ)充硒元素可提高患者的生活幸福感，改善患者的抑郁消極情緒。在中國陜西省兩個縣的研究進(jìn)一步說明了硒與HT風(fēng)險的密切關(guān)系，兩個縣的遺傳、環(huán)境、生活方式高度相似，碘的情況相似，但硒的充足和低水平有很大差異，對參與者進(jìn)行調(diào)查問卷并分析血清樣本的甲狀腺參數(shù)和硒濃度后發(fā)現(xiàn)兩個縣的參與者硒濃度有兩倍差異，調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)，充足硒的甲狀腺疾病的患病率顯著低于低硒縣，低硒縣患橋本甲狀腺炎者數(shù)目明顯多于高硒縣，這項(xiàng)研究[16]充分表明，擁有充足的硒元素可能會對甲狀腺起到保護(hù)作用。據(jù)Toulis K A[17]研究，進(jìn)一步證實(shí)了補(bǔ)充硒治療3個月后，情緒及一般癥狀均可改善，甲狀腺抗體滴度可明顯下降。建議攝入量為200 μg/d。范源教授認(rèn)為補(bǔ)充硒元素作為治療橋本氏甲狀腺炎的西醫(yī)療法，這與李山等[18]研究發(fā)現(xiàn)一致。

2.2 中醫(yī)治法 范源教授應(yīng)用西藥治療橋本氏甲狀腺炎的同時，予中成藥夏枯草膠囊和舒肝顆粒共同治療，臨床效如浮鼓，療效顯著。夏枯草膠囊主要由紅糖和夏枯草構(gòu)成，夏枯草具有瀉火、軟堅、散結(jié)、消腫、明目的功效，而紅糖則可益氣調(diào)中，兩者相配可增強(qiáng)軟堅散結(jié)、清肝瀉火、恢復(fù)中陽、扶正固表之功，可治療痰核、瘰疬、癭癰、乳癰等癥[19]?，F(xiàn)代研究[20]表明，夏枯草為唇形科植物，是我國治療甲狀腺疾病和乳腺疾病的重要的藥用植物，還可治療肺結(jié)核、傳染性肝炎、高血壓等疾病，除了制藥用途之外，夏枯草還被制成功能性涼茶，藥用價值極高。酚酸類、黃酮類、三萜類為夏枯草的主要活性成分，迷迭香酸、咖啡酸為主要酚類成分，熊果酸和齊墩果酸為三萜類的主要成分，夏枯草具有抗氧化、抗過敏、抗炎和抗腫瘤的作用，還可作為潛在的抗氧化劑和免疫調(diào)節(jié)劑的補(bǔ)充藥物[21]。研究[22-23]表明，夏枯草對于體液免疫、細(xì)胞免疫均有一定的抑制作用，還具有免疫調(diào)節(jié)和消炎鎮(zhèn)痛等作用，有效地減少了淋巴濾泡增殖及抑制淋巴細(xì)胞浸潤，使甲狀腺腺體恢復(fù)正常，有效地使用可使甲狀腺抗體水平明顯降低，還可明顯改善頸前甲狀腺腫大形態(tài)。

舒肝顆粒是云南四大名醫(yī)之一姚貞白的成方思路，舒肝顆粒源于著名的經(jīng)典方劑“加味逍遙散”。舒肝顆粒在加味逍遙散的原方基礎(chǔ)上去生姜加香附，更增加原方疏肝解郁、條達(dá)肝氣之功效，舒肝顆粒的藥物組成有柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、香附、牡丹皮、梔子、炙甘草[24]。梁輝[25]認(rèn)為，柴胡、香附為君藥，具有疏肝散郁，行氣止痛的功效；當(dāng)歸能補(bǔ)血活血，白芍能斂陰養(yǎng)血和營，二者共用更增養(yǎng)血柔肝之功；白術(shù)健脾益氣，茯苓利水滲濕，兩藥相配補(bǔ)肝體助肝用，使氣血有源，四者共為臣藥；佐以薄荷助柴胡疏肝泄熱，行氣透達(dá)；佐以牡丹皮涼血散瘀，清解郁熱；佐以梔子，清上、中、下三焦之火，清心除煩；甘草為使藥，補(bǔ)中益氣、緩肝之急。諸藥共用，共奏疏肝理氣散郁、健脾養(yǎng)血之功，使臟腑升降、疏泄有度，氣血充盈。梁輝[25]同時研究發(fā)現(xiàn)，左旋促甲狀腺素鈉片聯(lián)合舒肝顆粒治療甲狀腺疾病，可有效抑制甲狀腺自身免疫，降低TPOAb和TGAb水平。由于本病同情志關(guān)系密切，大多因情志不暢、憂思過度所致肝氣怫郁，脾虛運(yùn)化失司。張有為等[26]發(fā)現(xiàn)，舒肝顆?？梢杂行Ь徑饣颊咭着瓱┰?、情緒低落、悲觀消沉等不良情緒。

3 病案舉例

患者，廖某某，女，45歲，2019年10月25日初診，因體檢發(fā)現(xiàn)甲功異常1月余，前來就診。現(xiàn)病史：頸部偶有梗阻感、異物感，無吞咽困難，無疼痛，無頭暈、頭痛，無心慌、胸悶，心情不佳，急躁易怒，眠不佳，入睡稍困難，二便調(diào)，月經(jīng)正常。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。查體：一般可，神清，納可，皮膚無黃染，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)韌，活動可，無壓痛，未觸及明顯結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)，雙下肢無水腫(-)；雙手細(xì)顫(-)；雙眼不突(-)。心率78次/分，律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：2019年10月17日，甲功檢查結(jié)果：TSH 3.36 mIU/L；TT3 1.76 nmol/L；FT3 2.74 pmol/L；TT4 85.77 nmol/L；FT4 12.08 pmol/L；Anti-TPO 207.92 ↑IU/mL；Anti-Tg 169.47↑IU/mL。甲狀腺 B 超示：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲欠均聲像，部分區(qū)域呈“蜂窩狀”改變，血供不豐富。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎；中醫(yī)診斷：癭病(肝郁脾虛)。因患者經(jīng)常于外地出差，不便經(jīng)常復(fù)診，故予硒酵母片(牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號為：國藥準(zhǔn)字H10940161，規(guī)格：50 μg/片)飯后口服，每天3次，每次2 片，3個月為1個療程；舒肝顆粒(昆明中藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z53021161，規(guī)格：10 g/袋)用溫開水沖服或用姜湯送服，每日2次，每次1袋，連續(xù)服用3個月；夏枯草膠囊(北京協(xié)和康友制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號為：國藥準(zhǔn)字Z19991033，規(guī)格：0.35 g/粒)口服(建議隨餐服用)，每日2次，每次2粒，3個月為1個療程。二診：2019年12月17日復(fù)診，服藥后頸部異物感、梗阻感減輕，心情急躁情況較前緩解，失眠情況較前減輕，夢略多，二便調(diào)，月經(jīng)正常。舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈弦滑。甲功檢查為：TSH 2.36 mIU/L；TT3 1.32 nmol/L；FT3 3.34 pmol/L；TT4 77.26 nmol/L；FT4 14.56 pmol/L；Anti-TPO 97.92↑IU/mL；Anti-Tg 109.47↑IU/mL。處理：余治療不變。三診：因疫情影響，患者半年內(nèi)未復(fù)診，2020年6月7日復(fù)診檢查，甲功：TSH 2.07 mIU/L；TT3 1.12 nmol/L；FT3 3.17 pmol/L；TT4 86.28 nmol/L；FT4 13.82 pmol/L；Anti-TPO 10.73 IU/mL；Anti-Tg 11.12 IU/mL?；颊邿o明顯不適癥狀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦?；颊呋謴?fù)良好，治療不變，鞏固治療，囑患者避免勞累，碘均衡飲食，定期復(fù)查甲功，甲狀腺 B 超等檢查，建議定期復(fù)診。

4 小結(jié)

范源教授結(jié)合多年診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為橋本甲狀腺炎多為情志致病，與肝脾兩臟密切相關(guān)，主要因氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前而發(fā)此病，故在臨床中辨證施治，從肝脾兩臟入手，運(yùn)用中成藥物舒肝顆粒和夏枯草膠囊疏肝解郁，化痰散瘀。因橋本甲狀腺炎與硒元素等密切相關(guān)，對于橋本氏甲狀腺的治療，范源教授采用中藥治療的同時予患者口服硒酵母片結(jié)合治療，大大改善了患者臨床的不適癥狀，使其甲狀腺功能恢復(fù)正常的同時，也減輕了患者情志不遂，睡眠不佳，神疲乏力等癥狀。筆者希望通過此分享可給各醫(yī)家提供治療橋本甲狀腺炎的臨床新思路。