金 紅 鄭熙圓 陳 穎 孫 振 張 琪 張 敏

1.長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落為主要癥狀的臨床常見精神疾病，全球發(fā)病率為4.4%[1]，不僅社會危險性高，病因復雜，且嚴重影響軀體癥狀及神經(jīng)功能，其臨床及機制研究成為精神疾病領域的研究重心。針灸治療抑郁癥歷史已久，經(jīng)驗豐富，其療效已在大量科學研究中得到證實，在抑郁癥治療中占有舉足輕重的地位。1984年羅和春首次采用電針百會、印堂治療抑郁癥，開創(chuàng)了現(xiàn)代督脈論治抑郁癥的先河，此后的三十多年成為了督脈治療抑郁癥的鼎盛期。有研究[2]對針灸治療抑郁癥的選穴處方規(guī)律進行分析后發(fā)現(xiàn)百會、印堂的被選擇頻率最高，可見其地位何等重要。因此，為系統(tǒng)了解百會、印堂在抑郁癥治療中的研究情況，本文用計算機檢索方式，以“針刺、電針、百會、印堂、督脈、抑郁癥、抑郁障礙、機制、神經(jīng)遞質(zhì)、信號通路、核心癥狀、軀體癥狀、卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁”等為關(guān)鍵詞，在CNKI、萬方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫中集中檢索2010～2020年公開發(fā)表的文獻，并就以百會、印堂穴為主的針刺治療在抑郁癥的理論及臨床、機制研究情況茲以概述。

1 中醫(yī)理論研究

1.1 病因病機 抑郁癥古代歸屬狹義郁證的范疇，指因情志因素而導致情志失常的病證。表現(xiàn)為心情抑郁、心胸滿悶、脅肋不舒等，與現(xiàn)代抑郁癥的長期心境低落及軀體化癥狀相符。其理論淵源為情志致郁理論，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中情志失常導致氣機不暢的相關(guān)論述，于金元時期逐漸形成，在明清時期得到重視[3]。張景岳專列郁證一篇進行深入探討，提出“因郁而病”，認為郁證總因情志所傷，有別于因病致郁[4]，可以看出其早期論述與現(xiàn)代功能性精神障礙的發(fā)病特點較為符合[5]，在郁證的診斷上影響至今。明代徐春甫言：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！盵6]提出七情致郁、致病廣泛的理論，該論述可作為抑郁癥軀體化癥狀群的理論萌芽，并對現(xiàn)代的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥等精神障礙的診斷分類起指導性作用。

1.2 督脈論治 對于情志致郁之郁證，有學者指出其病位在腦，腦神紊亂為其病機[7]，認為該郁證屬神志疾病范疇。“腦為元神之府”，主司記憶、感覺、情志等精神活動，腦神失調(diào)影響人體的精神情志，發(fā)為郁證[8]，這與西醫(yī)學中大腦皮質(zhì)調(diào)控人體精神、思維的理論完美貼合[9]。在腦主神明思想指導下郁證的論治與督脈存在緊密的聯(lián)系，《難經(jīng)·二十八難》言：“督脈者……起于下極之腧，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！盵10]腦為督脈循行所過之處，功能上相互影響，臨床上從督脈著手治療郁證療效確切，有學者對針灸治療抑郁癥的選穴歸經(jīng)進行分析，發(fā)現(xiàn)督脈的被選擇頻率高達17.9%，并認為抑郁癥為陰病[11]，體現(xiàn)了中醫(yī)學陰病治陽的理論特色。

1.3 百會、印堂穴性 百會穴曾有三陽五會、天滿、神闕等稱謂，百會一名始見于《黃帝明堂經(jīng)》[12]，位于前發(fā)際正中直上5寸，為督脈與手足三陽經(jīng)的交會穴，百會匯集百脈陽氣，協(xié)助督脈統(tǒng)率全身陽氣，調(diào)和機體陰陽；并入絡于腦，調(diào)節(jié)精神情志活動。百會穴性屬陽，陰陽互根[13]，對抑郁癥治療具有升提陽氣、鎮(zhèn)靜安神的作用。印堂，一名闕、明堂，《針灸逢源》曰：“印堂一穴，在鼻柱上兩眉間陷中?！盵14]因其隸屬于督脈，與腦聯(lián)系密切，為“印堂-督脈-腦”理論的核心，并在印堂調(diào)神理論指導下廣泛用于抑郁癥的治療中[15]，現(xiàn)代機理研究[16]發(fā)現(xiàn)磁刺激印堂穴可顯著降低抑郁癥程度評分。百會、印堂穴一脈相通，針刺可通督醒神，調(diào)節(jié)精神情志，現(xiàn)代針灸治療郁證多基于督脈調(diào)神理論將百會、印堂作為抑郁癥的首選穴，用于抑郁癥的臨床及機制研究中。

2 西醫(yī)機制研究

2.1 神經(jīng)遞質(zhì)

2.1.1 單胺類神經(jīng)遞質(zhì) 五羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)參與睡眠、疼痛和認知等生理功能的調(diào)節(jié)[17]，其功能失調(diào)為抑郁癥發(fā)生的重要原因，針刺百會、印堂能夠顯著調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平：電針百會、印堂后5-HT的含量明顯提升[18]，機制為電針可通過修復5-HT系統(tǒng)缺陷來增加腦和突觸間隙內(nèi)的5-HT含量[19]，Jun Zhao等[20]通過電針百會、印堂觀察針刺抗抑郁機制，發(fā)現(xiàn)電針通過miRNA-16抑制SERT蛋白表達來抑制5-HT再攝取，這兩種作用途徑與SSRIs藥物具有同樣的藥理作用[21]，體現(xiàn)針刺治療的多靶點性。多巴胺調(diào)節(jié)人體情緒及運動，多巴胺能系統(tǒng)的破壞會導致快感缺失、缺乏動力[22]，研究發(fā)現(xiàn)電針百會能夠通過拮抗模型大鼠DA含量下降的現(xiàn)象來改善抑郁情緒，趙俊等[23]發(fā)現(xiàn)電針百會、印堂提高CUMS模型大鼠DA含量的趨勢變化較氟西汀更為顯著。去甲腎上腺素通路受影響會導致NE含量不足，導致抑郁癥的發(fā)生，余仁峰[24]發(fā)現(xiàn)電針百會、印堂后CUMS模型大鼠海馬內(nèi)5-HT、DA、NE均有了顯著提升，且療效優(yōu)于音樂電針組，這與唐銀杉[25]的研究結(jié)果相悖，考慮原因可能為電針脈沖頻率及針刺手法、刺激量等不穩(wěn)定因素。

2.1.2 非單胺類神經(jīng)遞質(zhì) 非單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)同樣在抑郁癥的發(fā)生中具有重要意義。谷氨酸(GLU)為腦內(nèi)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其過度堆積可導致NMDA受體功能下調(diào)，導致神經(jīng)元受損、壞死，針刺百會、印堂可拮抗NMDA受體中NR2B敏感性下調(diào)[26]，推測針刺百會、印堂可使GLU水平趨于正常；γ-氨基丁酸 (GABA) 為腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)人體學習記憶、飲食等行為，抑郁癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA水平下降[27]，針刺百會、印堂、三陰交可上調(diào)抑郁模型大鼠腦區(qū)GABA受體表達水平，發(fā)揮抗抑郁作用[28]；神經(jīng)肽Y(NPY)為神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的肽類神經(jīng)遞質(zhì)，參與調(diào)節(jié)情緒、血壓、體溫等，NPY表達降低可介導抑郁發(fā)生[29]，電針百會、上星、印堂可升高NPY水平，與鹽酸氟西汀作用相當[30]。

2.2 信號通路 近年來眾多抗抑郁機制研究揭示了針刺干預信號通路為發(fā)揮抗抑郁作用的關(guān)鍵。針刺百會、印堂可通過提高抑郁大鼠的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平調(diào)節(jié)經(jīng)典通路PI3K-AKT發(fā)揮抗抑郁作用[31]，PI3K-AKT與BDNF神經(jīng)可塑性調(diào)節(jié)、CREB磷酸化關(guān)系密切，且電針可介導CREB調(diào)節(jié)抑郁大鼠的神經(jīng)可塑性，我們順著這條線索發(fā)現(xiàn)電針百會、印堂通過參與調(diào)節(jié)CREB-BDNF信號通路、促進神經(jīng)再生發(fā)揮抗抑郁作用[32]。于淼[33]研究發(fā)現(xiàn)針刺百會、印堂后抑郁模型大鼠的cAMP-PKA-CREB信號通路出現(xiàn)明顯上調(diào)，其作用途徑可能是可通過解除cAMP的抑制狀態(tài)，激活通路內(nèi)cAMP、PKA及上下游信號的表達發(fā)揮抗抑郁作用。

3 針刺治療研究

3.1 核心及軀體癥狀 抑郁癥臨床表現(xiàn)分為核心癥狀及軀體癥狀，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)為

抑郁癥權(quán)威的診斷和評估工具，其中情緒低落、興趣減退、動力缺乏反應核心癥狀，軀體性焦慮、胃腸道癥狀、睡眠障礙、全身癥狀反應軀體化癥狀[34]。然而筆者在閱讀和分析相關(guān)文獻時發(fā)現(xiàn)，百會、印堂對核心癥狀的改善不如軀體癥狀明顯，故認為百會、印堂通過緩解軀體癥狀達到抗抑郁的臨床效果。段冬梅等[35]觀察電針百會、印堂和百憂解對抑郁癥軀體化癥狀的療效及安全情況，發(fā)現(xiàn)電針百會、印堂顯著改善軀體化癥狀并減輕了百憂解帶來的副作用，認為針藥結(jié)合為治療軀體化癥狀的最佳配伍。徐偉婷[36]以百會、印堂穴為主觀察電針對抑郁癥的臨床療效，發(fā)現(xiàn)其對焦慮軀體化的改善最明顯。韓斷等[37]以百會、印堂為主治療首發(fā)輕中度抑郁癥，發(fā)現(xiàn)電針及單純針刺治療均取效良好，其中電針對睡眠因子改善優(yōu)于單純針刺，體現(xiàn)電刺激增強針刺得氣作用的優(yōu)勢。抑郁癥伴胃腸功能障礙中醫(yī)病機上主要責之于肝郁脾虛，臨床上多從調(diào)節(jié)脾胃著手聯(lián)合百會、印堂治療此病，王謙等[38]運用艾灸中脘、天樞聯(lián)合針刺百會、印堂為主治療抑郁癥伴胃腸功能障礙，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果優(yōu)于普通針刺，提示臨床治療時應著重調(diào)理脾胃，聯(lián)合調(diào)神疏肝，可達到事半功倍的效果，若單純調(diào)神志、疏肝氣，脾虛仍未得補，胃腸癥狀則不能除。

3.2 原發(fā)性抑郁與繼發(fā)性抑郁 抑郁癥按生物遺傳學可分為原發(fā)性抑郁及繼發(fā)性抑郁，兩者區(qū)別在于抑郁癥的產(chǎn)生是否源自其他精神、軀體、腦部疾病或藥物。曲姍姍[39]觀察電針百會、印堂治療原發(fā)性抑郁的療效并探討其機制，發(fā)現(xiàn)電針百會、印堂在前兩周起效較快，通過功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)其通過引起尾狀核等腦區(qū)的改變發(fā)揮抗抑郁作用。

針刺治療卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁等繼發(fā)性抑郁仍有良好療效，卒中后抑郁(PSD)為腦卒中最常見的精神并發(fā)癥，寇任重等[40]研究分析PSD的針刺處方配伍規(guī)律時發(fā)現(xiàn)百會、印堂的應用頻率高達49.17%，對抑郁癥狀的改善率更高至93.22%；電針百會、印堂可增加卒中后患者的腦血流量灌注情況[41]，且腧穴配伍后的增強效應依賴于腦組織功能的重新分配而非簡單相加[42]，提示針刺效應的產(chǎn)生為多種因素相互作用的結(jié)果，并非單個因素的簡單疊加。產(chǎn)后抑郁(PPD)常于產(chǎn)褥期出現(xiàn)，情緒低落、意志消沉為主要表現(xiàn)，由于“任主胞胎”的生理特點，臨床治療PPD多取任督二脈，許淑娟[43]采用頭皮針治療產(chǎn)后抑郁，取百會、印堂、生殖區(qū)，獲效良好且頭皮針療效優(yōu)于基礎治療。然而百會、印堂為主治療PPD的臨床研究尚不多見，多以腹針、耳穴為主治療此病，究其原因可能為PPD的治療多從產(chǎn)后臟腑功能變化的角度著手調(diào)節(jié)情志，體現(xiàn)中醫(yī)學“治病求本”的理論內(nèi)涵。

4 討論

抑郁癥古稱“郁證”，并與“百合病”“臟躁”“梅核氣”等疾病相關(guān)聯(lián)。古代病機理論為七情致郁理論，情志失調(diào)可致五臟氣血陰陽失和，因此臨床辨治多以臟腑辨證為主，從疏肝解郁角度出發(fā)調(diào)理五臟功能。針灸治療郁證則從經(jīng)絡辨證角度入手，認為郁證病位在腦，人體精神活動的產(chǎn)生和活動均受腦調(diào)控，治療時多從與腦關(guān)系密切的督脈入手。百會、印堂屬于督脈，對情志的調(diào)節(jié)作用尤為突出，近些年對抑郁癥的研究中也幾乎將百會、印堂作為必選穴位進行臨床和機制探索，發(fā)現(xiàn)其通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、介導相關(guān)信號通路內(nèi)分子改變發(fā)揮抗抑郁作用。有趣的是，百會、印堂為主的針刺治療對抑郁癥總體療效甚好，但對核心癥狀的改善速度卻不如軀體癥狀，其原因值得思考和深入探究。相關(guān)研究多以原發(fā)性抑郁為對象，繼發(fā)性抑郁方面則多選擇卒中后抑郁進行研究，符合“病變在腦，首取督脈”的思想，體現(xiàn)針刺治療的近治作用，但對產(chǎn)后抑郁的研究甚少于卒中后抑郁，其體針及機制研究缺乏突破性成果。

通過查閱和分析以百會、印堂為主的抑郁癥針刺治療研究情況，發(fā)現(xiàn)單用百會、印堂兩穴治療抑郁癥的研究多見于機制研究，臨床治療則是聯(lián)合其他穴位共同治療，究其原因，抑郁癥雖以情緒低落、興趣減退等為主要癥狀，但并不單純局限于情志癥狀，常并發(fā)失眠、疼痛等多種軀體癥狀，單憑百會、印堂兩穴無法治療所有癥狀。腦功能核磁成像近年來在抑郁癥的研究中呈方興未艾之勢，相比量表評價更能增強抑郁癥診斷及療效評估的客觀性，未來該技術(shù)應用于針刺抗抑郁的穴位特異性研究具有廣闊前景。

以百會、印堂為主治療抑郁癥的研究碩果累累，但仍存在一些局限性和不足之處：①相關(guān)臨床研究大多以西藥作為對照對象，雖然得出百會、印堂與西藥療效相當且具有增效減毒作用的結(jié)論，但缺少百會、印堂對比其他穴位的配伍研究，不利于腧穴配伍及穴位特異性研究的發(fā)展；②抑郁癥癥狀繁多，其診斷及評估工具復雜多樣，難以存在統(tǒng)一標準，加之針刺手法、刺激量、機體敏感性等不穩(wěn)定因素，針刺療效的評價不可避免的存在誤差；③目前中醫(yī)藥治療大多從臟腑辨證及督脈論證的角度出發(fā)，體現(xiàn)中醫(yī)學“同病異治”的治療原則，但目前兩種辨證體系存在相互脫節(jié)的情況，如何將兩者結(jié)合起來用于針灸或內(nèi)科治療，從而取得創(chuàng)新性的成果，是今后思考和研究的方向。鑒于以上分析，提示未來可從這些科研問題角度思考和完善針刺治療抑郁癥的科學研究。