任永朋 劉彥妍 華 瓊 唐桂軍 邢海燕 李培旭△

1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 ，河南 鄭州 450004；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ，河南 鄭州 450000

隱匿性腎炎又稱為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，是一種常見的原發(fā)性腎小球疾病，患者無水腫、高血壓及腎功能損害，僅表現(xiàn)為腎小球源性血尿和(或)蛋白尿的一組腎小球疾病[1]。隱匿性腎炎起病隱匿，多數(shù)因體檢或因其他原因就醫(yī)才被發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)僅有尿常規(guī)檢查異常，且以輕度蛋白尿?yàn)橹?，或以持續(xù)性鏡下血尿?yàn)橹?，或兼有蛋白尿及鏡下血尿。有報(bào)告顯示隱匿性腎炎病情進(jìn)展的發(fā)生率為15%～35%，無癥狀尿檢異常者在鏡下血尿和不同程度蛋白尿患者中發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。如果該病沒有被早期發(fā)現(xiàn)，長期遷延，部分患者可因尿蛋白漸多從而出現(xiàn)高血壓和腎功能損害，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為慢性腎臟病，嚴(yán)重影響人們的身體健康。西醫(yī)尚無特效的治療方法，中醫(yī)通過辨證論治，采用一人一方，療效顯著。

李培旭主任醫(yī)師是第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國家第五批名老中醫(yī)及繼承工作指導(dǎo)老師，先后師從于傷寒大家杜雨茂、腎病大家葉傳蕙和國醫(yī)大師周仲英等名醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40余載，學(xué)識(shí)豐富，尤擅長辨證論治各種難治性腎臟疾病。筆者現(xiàn)總結(jié)李培旭主任醫(yī)師治療隱匿性腎炎的醫(yī)案2則，與同道共同學(xué)習(xí)、交流。

1 病因病機(jī)

李培旭主任醫(yī)師認(rèn)為，本病病因復(fù)雜，主要與患者素體虛弱，正氣不足，脾腎虧虛，復(fù)感外邪，加之飲食不節(jié)、情志所傷、勞累等有關(guān)。李培旭主任醫(yī)師認(rèn)為本病病機(jī)有“本虛邪實(shí)”兩個(gè)方面，將病機(jī)概括為“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛有脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛之分；標(biāo)實(shí)是指外感、水濕、濕熱、血瘀、濁毒。

2 治療方法

本病起病隱匿，臨床癥狀少，一般無水腫、高血壓等表現(xiàn)，辨證時(shí)主要依據(jù)體質(zhì)、舌象、脈象等進(jìn)行分析。李培旭主任醫(yī)師認(rèn)為，治療本病應(yīng)分析虛、實(shí)孰輕孰重，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。若病情以邪?shí)為主，治療以祛邪為主，兼以扶正；祛邪常用清利濕熱、分清泄?jié)?、清熱解毒、化瘀通絡(luò)、涼血止血等法。若病情以正虛為主，治療當(dāng)以扶正為主，兼以祛邪；扶正常用益氣健脾、升發(fā)清陽、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益健脾、固腎澀精等法。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 腎虛風(fēng)熱型 患者某某，男，32歲，2015年7月22日初診。主訴：體檢查尿蛋白陽性3年，反復(fù)感冒1年，加重1個(gè)月?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿陽性，至鄭州某醫(yī)院就診，診斷為隱匿性腎炎，給予腎復(fù)康片、金水寶等藥物治療，尿蛋白間斷陽性。1年前反復(fù)感冒，蛋白尿持續(xù)陽性，治療效果欠佳；1月前病情加重，至我院門診就診，癥見：鼻塞流黃涕，咳嗽痰少，口干，咽喉隱痛不舒，乏力，腰部酸痛，小便多泡沫，大便干結(jié)，舌淡紅，苔薄黃，脈浮細(xì)。查肝、腎功能未見異常。尿常規(guī)示：蛋白+。西醫(yī)診斷：隱匿性腎炎；上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：尿濁；感冒。中醫(yī)辨證：腎虛風(fēng)熱。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。處方：桑葉、牛蒡子、蘆根各15 g，金銀花、連翹各12 g，杏仁、浙貝母、淡豆豉、荊芥、桔梗各10 g，薄荷、生甘草各6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2015年7月29日二診：患者鼻塞、咳嗽、咽痛等癥狀基本消失，偶有乏力，小便泡沫減少，大便調(diào)。查尿常規(guī)示：蛋白+。調(diào)方以益氣固表、補(bǔ)益氣陰、清熱解毒為治法。處方：黃芪、玉米須、土茯苓各30 g，熟地黃、懷山藥各15 g，金銀花、連翹各12 g，炒白術(shù)、防風(fēng)、山萸肉、牡丹皮、云茯苓各10 g，澤瀉、生甘草各6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2016年3月2日三診：上方隨證加減服用半年余，近期未再感冒，乏力改善，精力充沛，無明顯不適。尿常規(guī)檢查未見異常。

按語：中醫(yī)學(xué)中并無“隱匿性腎炎”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“尿濁”“尿血”“虛勞”“溺血”等范疇?；疾∪巳褐星嗌倌甓嘁?，可遷延數(shù)十年，纏綿難愈，日久可損害患者腎功能。本案患者為青年男性，病程3年，反復(fù)可見蛋白尿，未持續(xù)轉(zhuǎn)陰。該患者因素體肺腎虛弱，衛(wèi)表不固，復(fù)感風(fēng)熱，肺氣不宣，毒熱內(nèi)蘊(yùn)，腎失所養(yǎng)所致，為虛實(shí)夾雜之證，表里同病。肺腎陰虛、風(fēng)熱內(nèi)蘊(yùn)為其基本病機(jī)。肺虛致宣發(fā)肅降失職則咳嗽；腎虛失養(yǎng)可見腰部酸痛、乏力，日久傷脾而不能固攝精微物質(zhì)故見蛋白尿；風(fēng)熱所致的鼻塞，流黃涕，風(fēng)熱內(nèi)蘊(yùn)日久傷陰，則口干、咽喉隱痛；舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)為肺腎陰虛兼有表熱之象。李培旭主任醫(yī)師治療該病注重表里同治，先以疏風(fēng)清熱、宣肺止咳治其表，采用桑菊飲加減；方中桑葉、金銀花、浙貝母、淡豆豉宣肺解表，連翹善清上焦熱，荊芥解表祛風(fēng)，蘆根清熱的同時(shí)養(yǎng)陰生津；牛蒡子與薄荷相須為用，疏散風(fēng)熱并利咽；桔梗、杏仁為一升一降，理氣止咳；生甘草調(diào)和諸藥。經(jīng)調(diào)治1周，患者鼻塞、咳嗽、咽痛等癥狀基本消除，但仍伴有乏力，此乃衛(wèi)表邪退，正氣虛弱，繼以益氣固表、補(bǔ)益氣陰治其里，兼以清熱解毒治其表，采用六味地黃湯加黃芪、炒白術(shù)以益氣健脾，金銀花、連翹清熱解毒，玉米須泄熱利尿，土茯苓除濕解毒。經(jīng)過半年多的辨證調(diào)治，患者正氣恢復(fù)，體質(zhì)增強(qiáng)，毒熱清解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，收到了較好的療效。

3.2 腎虛濕毒型 患者某某，女，45歲，2016年4月24日初診。主訴：體檢查尿蛋白陽性5年，心悸、氣短1個(gè)月?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，伴乏力，未介意。1月前，間斷性心悸、氣短，勞累后加重，遂來我院就診。癥見：心悸，氣短，肢體乏力，易感冒，口干，偶有頭暈，小便黃混，大便黏膩，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑尺弱。查心電圖未見異常。尿常規(guī)示：潛血+，蛋白+，紅細(xì)胞13個(gè)/HP。西醫(yī)診斷：隱匿性腎炎。中醫(yī)診斷：尿濁；心悸。中醫(yī)辨證：腎虛濕毒。治法：清利濕熱、解毒涼血、滋養(yǎng)心腎。處方：土茯苓30 g，旱蓮草、車前草、蒲公英各20 g，玄參、萆薢、金銀花、連翹、荷葉各15 g，生地黃、麥冬、女貞子、黃柏、焦梔子、牡丹皮各10 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2016年5月25日二診：上方隨證加減服用1月，口干、小便黃濁等癥明顯好轉(zhuǎn)，余癥狀同前，舌淡紅，若薄白，脈細(xì)。查尿常規(guī)示：潛血+，紅細(xì)胞7個(gè)/HP。予補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰固表、祛風(fēng)除濕為法。處方：懷山藥30 g，旱蓮草20 g，云茯苓、炒白芍、熟地黃各15 g，人參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、麥冬、柴胡、桔梗、防風(fēng)、女貞子各10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2016年8月30日三診：上方隨證加減服用3月余，心悸、氣短等癥狀消失，乏力改善，感冒次數(shù)明顯減少。尿常規(guī)檢查無異常。

按語：本案患者因心悸、氣短而就診，伴乏力，易感冒，口干等癥狀，查尿蛋白陽性已5年，未曾治療，概由素體心腎虛弱，心神失養(yǎng)，加之過食辛辣厚膩，使?jié)駸醿?nèi)生，日久化毒，濕毒下注膀胱，清濁不分而發(fā)病。其病理特點(diǎn)是虛實(shí)錯(cuò)雜，虛中夾實(shí)。虛是心腎虛弱，氣血不足，故可見心悸、氣短，乏力等表現(xiàn)；實(shí)是濕熱毒蘊(yùn)，表現(xiàn)為口干，小便黃濁。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑尺弱，為腎虛濕毒之象。初診治療用清利濕熱、解毒涼血法以祛邪為主，兼用滋養(yǎng)心腎以扶正，方用增液湯合二至丸加減；增液湯由生地黃、玄參、麥冬組成，滋陰降火、潤燥生津，可“增水行舟”，即能攻實(shí)又可補(bǔ)虛；二至丸由女貞子、旱蓮草組成，既能補(bǔ)益肝腎又能滋陰涼血；加之大量的清熱利濕藥，以化濕解毒，如金銀花、連翹、蒲公英、焦梔子、黃柏、土茯苓；荷葉、車前草，均有滲濕利尿的功能，使熱毒從小便出；患者小便黃濁，加用萆薢能利水濕而分清泌濁；少佐牡丹皮增強(qiáng)滋陰涼血功效以協(xié)助清熱解毒；生甘草調(diào)和諸藥。隨證調(diào)治1月后，患者口干、小便黃濁等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但余癥狀同前，此乃濕熱毒邪已去，正氣虛弱尚存，治療改用補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰固表以扶正為主，兼用祛風(fēng)除濕以祛邪為次，采用無比山藥丸合二至丸加減治療；無比山藥丸又名薯蕷丸，是補(bǔ)虛要藥，具有健脾補(bǔ)腎的功效，用于脾腎兩虧、氣虛不足所致之虛勞；與二至丸合用，可拮抗其熱性，共奏健脾益腎、益氣養(yǎng)陰的功效；加防風(fēng)以祛風(fēng)，助邪外出。經(jīng)過3個(gè)多月的辨證調(diào)治，患者正氣漸漸恢復(fù)，尿常規(guī)也逐漸正常。

4 小結(jié)

在治療該病過程中，飲食調(diào)護(hù)同等重要，李培旭主任醫(yī)師囑咐患者要加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免感冒，減少一切感染機(jī)會(huì)；勞逸結(jié)合，節(jié)制房事；清淡飲食，以高熱量、高維生素為主，避免食用肥甘厚膩之品，以免助濕生熱。李培旭主任醫(yī)師治療隱匿性腎炎，經(jīng)驗(yàn)豐富，注重辨證論治，標(biāo)本兼治，臨床療效顯著。