畢荷萍 陳曉雯

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

甲狀腺結節(jié)是甲狀腺濾泡上皮細胞的過度增生而引起的局部腫大，常隨吞咽上下移動，多數(shù)患者無臨床癥狀，多于體檢中發(fā)現(xiàn)，多見于20～40歲青壯年，以女性多見，有調查顯示甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率為19%～46%[1]。目前對于臨床高度疑似惡性和經過甲狀腺細針穿刺確定為可疑惡性或惡性的結節(jié)，或者出現(xiàn)壓迫癥狀、胸骨后、縱隔內或合并甲狀腺癌的結節(jié)，需進行手術治療；具有自主功能的“熱結節(jié)”可采用放射線碘治療；一定劑量的左甲狀腺素鈉能使結節(jié)縮小；良性結節(jié)一般定期隨訪，或者行射頻消融治療[2]，這些治療方法有效，但副作用較大，容易復發(fā)，有一定的風險。中醫(yī)藥治療甲狀腺結節(jié)以治病求本，整體論治為原則，可有效降低復發(fā)率，延緩結節(jié)增大，且安全性較高，具有獨特的優(yōu)勢。

陳曉雯教授系江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，從事內分泌相關工作30余載，對于內分泌及代謝性疾病的治療積累了豐富的臨床經驗，尤其是對甲狀腺結節(jié)的診治有獨到認識，現(xiàn)將其治療甲狀腺結節(jié)的經驗總結如下。

1 病因病機

甲狀腺結節(jié)歸屬于中醫(yī)的“癭病”、“癭瘤”，《呂氏春秋·盡數(shù)》篇云：“輕水所，多禿與癭人”，《濟生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”，均表明本病與飲食情志相關。陳曉雯教授認為本病是由于情志不宜，飲食水土失調，肝失疏泄，脾失健運而引起的。肝為剛臟，主疏泄，推動氣血津液運行，肝氣不舒，氣機不暢，血行停滯，聚而成瘀，氣滯，血瘀聚于頸前，發(fā)為本病；脾主運化，為氣血生化之源，脾失健運，水谷不化，氣血不足，水液化生轉輸功能失常，水液停聚，水濕痰飲，發(fā)為本病。頸部為任督脈所及，任督脈系于肝腎，肝腎不足，肝失所養(yǎng)，侮土生痰，發(fā)為本病。綜上，陳曉雯教授認為本病的病機是肝失疏泄，脾失健運，血瘀痰凝，與肝脾腎關系密切。

2 辨證論治

陳曉雯教授根據(jù)病因病機，確定疏肝理氣，活血化瘀的治則，擬藻夏散結湯(海藻、夏枯草、白芍、法半夏、浙貝母、茯苓)為基本方。本方以海藻，夏枯草為君藥，海藻性味咸寒,可“泄熱飲水”、軟堅散結,癭瘤、結節(jié)又多有熱邪,故火熱及痰飲可去除，且藥中均含少量碘及碘化物，一方面補充自身所需的碘，另一方面可以促進炎性滲出物的吸收，分解異常腫塊，有助于延緩結節(jié)增大[3]，夏枯草清瀉肝火、散結消腫，現(xiàn)代藥理研究表明夏枯草具有抗增殖，誘導細胞凋亡的作用[4]，浙貝母苦寒，清熱化痰、解毒散結消癰，與夏枯草合用，加強君藥清熱散結之力，此外浙貝母還能抑制細胞增值和誘導分化成熟細胞，有抗腫瘤和抗癌轉移的作用[5]；法半夏辛溫，通陽助活血又可燥濕化痰，半夏常與貝母合用，隨病程延長，血瘀、痰滯、氣郁容易郁而化熱，耗氣傷陰，半夏是溫燥之品，有燥熱傷陰之弊，貝母性寒，有養(yǎng)陰潤燥之功，可制約半夏溫燥之性，貝母同時具備軟堅散結功效，配伍半夏加強軟堅散結之功；夏枯草、半夏味辛，行氣、行血，白芍味酸，入血分，養(yǎng)血活血，三者合用，氣行血行，氣順痰消；此外白芍可柔肝調脾，茯苓健脾利濕，抑木扶土，肝脾同治，加強脾主氣血生化之功。臨床根據(jù)患者具體情況，在基本方的基礎上予以加減。

2.1 肝郁氣滯 情志抑郁或惱怒傷肝，肝氣不舒，氣機不暢，肝旺侮土，脾失健運，痰濁內生，氣、痰聚與頸前，可見頸部腫塊，不痛不熱，伴煩躁易怒，胸脅脹滿，苔白，脈弦。見于結甲早期，宜疏肝解郁，軟堅化痰。常用藻夏散結湯加柴胡、木蝴蝶、川楝子、陳皮、佛手、薏苡仁等，加強疏肝健脾理氣之功。

2.2 痰瘀互結 肝失疏泄，血行不暢，聚而為瘀；氣、痰停于頸前，脈絡受阻，日久成瘀，可見頸前腫塊，質地較硬，或有疼痛，吞咽不利，氣短，倦怠乏力，納呆欲吐，舌暗，有瘀斑，苔白膩，脈細澀，見于本病中期，宜活血化瘀，軟堅化痰。常用藻夏散結湯加昆布、山慈菇、丹參、當歸、瓜蔞皮、桔梗等，從而脾氣健運，血運通暢。

2.3 肝腎虧虛 久病任督脈受損，累及肝腎之陰，見于本病后期，癥見頸前腫塊柔韌，伴口苦咽干，心悸，失眠多夢，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)，治宜補益肝腎，散結消腫。常用藻夏散結湯加鱉甲、杜仲、枸杞子、桑椹、墨旱蓮等。

3 輔助療法

3.1 耳穴按壓 耳部與經絡聯(lián)系密切，機體內部病變，往往在耳廓相應穴位會出現(xiàn)壓痛、結節(jié)等變化，同時對于耳部相應部位的刺激、治療，也能達到治療疾病的效果。王不留行具有活血通經、消腫止痛的作用，因此在治療時，陳曉雯教授常在口服中藥的基礎上加用王不留行籽耳穴按壓，取穴如下：肝、脾、皮質下、內分泌、甲狀腺、神門，每日按壓3～4次，每周換1次。本病與肝脾關系密切,選用肝、脾穴能夠治病求本，皮質下穴位具有抗炎、消腫的作用，配伍甲狀腺穴能針對病位進行治療，此外神門穴還可以寧心安神，諸穴配伍，標本同治。

3.2 局部外敷 甲狀腺位置表淺，局部中藥外敷，藥物可以較快滲入病位，達到治療的效果。陳曉雯教授自擬消結散(海藻30 g，浙貝母30 g，牡蠣30 g，紅花15 g，片姜黃15 g，琥珀10 g，山慈菇15 g，冰片5 g，甘草10 g)外敷。方中海藻、浙貝母、牡蠣化痰軟堅散結，紅花、姜黃、琥珀活血化瘀，通經止痛，山慈菇清熱化痰，冰片清熱止痛，甘草調和諸藥。將上述藥物研成粉末，加入蜂蜜調成糊狀，每次取適量涂于紗布上，外敷于甲狀腺區(qū)域，并固定，每日1次，每次3 h左右。

4 典型案例

患者馮某，女，36歲，2018年9月30日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)2月余?；颊?月前體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側葉中部及下極分別探及11 mm×6 mm、4 mm×3 mm大小的低回聲結節(jié)，情緒激動時偶有胸骨后刺痛，持續(xù)數(shù)秒后自行緩解，倦怠乏力，無吞咽困難，無心慌手抖，無怕熱汗出，納寐可，二便正常，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑?；颊咴V近半年情緒易怒，平素好食辛辣刺激。診斷：甲狀腺結節(jié)，證屬痰瘀互結，治宜行氣化痰、活血散結，予以藻夏散結湯加減。處方：海藻 15 g，夏枯草9 g，浙貝母20 g，法半夏10 g，當歸15 g，川芎9 g，白芍15 g，茯苓15 g，山慈菇9 g，川楝子10 g。7劑，每日1劑，早晚分服，合用平消膠囊(西安正大制藥有限公司生產，批號Z61021330)4粒/次，3次/d，并以消結散外敷、王不留行籽耳穴按壓，囑患者飲食忌辛辣刺激，舒緩心情，一周后復查甲狀腺彩超。2018年10月7日二診：患者訴情緒易怒，激動后偶有咽痛，乏力較前明顯，甲狀腺彩超示：甲狀腺右側葉中部及下極探及9 mm×6 mm、4 mm×3 mm大小的低回聲結節(jié)，內部回聲不均勻，左側葉未見占位性病變，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑，初診方減半夏，加木蝴蝶10 g，黃芪20 g。14劑，囑患者3個月后復查甲狀腺彩超。2018年10月21日三診：患者乏力明顯減輕，情緒不舒，舌紅，苔薄白，脈弦，二診方減丹參，加柴胡10 g，連翹10 g。14劑，囑患者合理飲食，控制情緒，舒緩心情。2019年1月3日四診：甲狀腺彩超示：甲狀腺右側葉中部及下極分別探及6 mm×3 mm、3 mm×2 mm大小的低回聲結節(jié)，囑患者繼續(xù)舒緩情緒，放松心情，定期復查彩超。2019年7月18日五診：甲狀腺彩超示：雙側甲狀腺未見明顯異常，諸癥皆消。

按：本案患者平素情緒易怒，肝氣失于條達，氣機阻滯，血運不行，形成瘀血，津液不得輸布，凝聚成痰，再加上患者飲食辛辣刺激，損傷脾氣，脾失健運，水液停聚，化生痰飲，凝結于頸前，故頸部可觸及結塊，情緒易怒，倦怠乏力，偶有胸骨后刺痛等癥，舌脈為其佐證。吾師認為本病為氣血痰凝結于頸前而成，宜理氣、活血、化痰同治，故方中海藻、浙貝母、半夏、山慈菇化痰散結；川楝子、夏枯草舒肝行氣；當歸、川芎、白芍養(yǎng)血柔肝，祛瘀生新；茯苓健脾滲濕。此外平消膠囊中含有五靈脂、仙鶴草、郁金活血化瘀，馬錢子散結消腫，白礬化痰解毒，枳殼化痰行氣，可以強化藻夏散結湯的治療作用。二診時患者情緒易怒，咽痛，乏力明顯，痰阻癥狀減輕，故減半夏，加木蝴蝶清熱舒肝，黃芪補氣養(yǎng)血。三診時患者仍有明顯的情緒急躁，舌偏紅，血瘀不明顯，故減丹參，加柴胡舒肝行氣，連翹清熱散結，五診肝氣得疏，脾氣健運，氣、血、痰皆除，諸癥悉消。

5 小結

甲狀腺結節(jié)是內分泌科常見疾病，陳曉雯教授從肝失疏泄，脾失健運這一病因病機出發(fā)，通過疏肝健脾，理氣活血化痰的治則，以藻夏散結湯聯(lián)合耳穴按壓、消結散外敷，臨床療效顯著，值得借鑒。