蔣雙雙，陳小鳥，董哲毅，王倩，陳香美*

1廣東藥科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；2解放軍總醫(yī)院腎臟病科/解放軍腎臟病研究所/腎臟疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/腎臟疾病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100853；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院眼科中心，北京 100730

糖尿病是最常見的慢性代謝性疾病之一。2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)約有1.14億成年糖尿病患者，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)；此外，預(yù)計(jì)2045年全球的成年糖尿病患者將達(dá)6.29億[1]，其導(dǎo)致的并發(fā)癥也將迅速增多。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)及糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥[2]。DR是成人致盲的主要原因，而DN是糖尿病患者終末期腎病的主要原因。DR的診斷需由眼科醫(yī)師對(duì)患者眼底情況進(jìn)行專業(yè)評(píng)估[3]，而DN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腎穿刺活檢病理，作為一種有創(chuàng)診斷方法，其臨床適用性和患者接受度受到限制。因此，尋求新的、可靠的無創(chuàng)診斷方法具有重要的臨床意義。作為糖尿病微血管并發(fā)癥，DR與DN具有相似的發(fā)病機(jī)制，視網(wǎng)膜血管與腎臟血管具有相似的生理結(jié)構(gòu)，均能反映微循環(huán)損傷情況[4]，這使通過無創(chuàng)的DR診斷來輔助DN的診斷成為可能。本文就DR對(duì)DN的影響及診斷價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 DR與DN的相關(guān)性

1.1 病理機(jī)制的關(guān)系 糖尿病患者出現(xiàn)的各種代謝紊亂可激活體內(nèi)多種病理生理過程，并推動(dòng)微血管并發(fā)癥的發(fā)生。在高糖條件下，多元醇途徑開始參與葡萄糖代謝，醛糖還原酶將細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖還原為不能溶解的山梨醇，從而改變細(xì)胞膜的通透性，使大量水快速進(jìn)入腎臟及視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生水腫導(dǎo)致細(xì)胞損傷。此外，晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end product，AGE)通過與其受體交互作用，使細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激增加，激活核因子κB，最終引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟和視網(wǎng)膜血管功能障礙[5]。另外，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖濃度升高導(dǎo)致蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)關(guān)鍵輔助因子二酰甘油(diacylglycerol，DAG)增加，激活PKC通路，使血管收縮因子內(nèi)皮素-1表達(dá)增加來減少血流量，從而導(dǎo)致腎臟基底膜增厚、細(xì)胞外基質(zhì)增多及視網(wǎng)膜新生血管形成[5-6]。

雖然DR與DN具有相似的發(fā)病機(jī)制，但在臨床上二者依然存在發(fā)病的不平行性，這可能與檢測(cè)病變的方法不同或發(fā)病基因的易感性及參與發(fā)病的細(xì)胞因子不同有關(guān)[4]。

1.2 臨床相關(guān)性

1.2.1 DR與DN常伴隨出現(xiàn) 雖然無法確定兩種疾病發(fā)病的先后順序，但二者同時(shí)存在的現(xiàn)象在臨床上比較常見。研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)腎活檢確診為DN的217例2型糖尿病患者中近半數(shù)(48.8%)患有DR[7]。而在2型糖尿病患者中對(duì)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)與DR的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DR的患病率與尿白蛋白肌酐比值(urine albumin to creatinine ratio，UACR)呈正相關(guān)，當(dāng)UACR≥300 mg/g時(shí)，患DR的比值比(OR)為2.0[8]。此外，在中國(guó)南方人群中對(duì)DR及黃斑水腫與糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DR的嚴(yán)重程度隨著估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的下降及UACR的升高而加重[9]。

1.2.2 DR與DN互為危險(xiǎn)因素 Pearce等[10]的薈萃分析顯示，DR與腎病密切相關(guān)，DR的存在增加了腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是微量或大量白蛋白尿進(jìn)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)，反之，大量白蛋白尿也與DR的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。對(duì)上海社區(qū)2型糖尿病患者DN的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，DR作為DN的危險(xiǎn)因素，其OR為1.328[11]。此外，對(duì)DN與DR發(fā)生發(fā)展的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5年隨訪，DN合并非增生性DR(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)患者進(jìn)展為增生性DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的風(fēng)險(xiǎn)比(RR)為2.26，DN是DR發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。可見，DR與DN兩者互為危險(xiǎn)因素，相互影響病情的發(fā)展和變化。

1.2.3 DN與DR進(jìn)展存在共同的危險(xiǎn)因素 主要包括血糖、血壓及血脂等。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)研究顯示，與常規(guī)治療相比較，強(qiáng)化控制血糖接近正常水平后，DR的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降了76%[13]，出現(xiàn)大量蛋白尿及eGFR降低的風(fēng)險(xiǎn)分別下降了84%和50%[14]。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的平均血糖水平與DR的進(jìn)展密切相關(guān)，血糖變異性及血脂異常與DN的進(jìn)展密切相關(guān)[15]。血糖變異性可反映血糖隨時(shí)間變化的程度，有研究者認(rèn)為，長(zhǎng)期觀測(cè)血糖變異性可作為評(píng)估糖尿病并發(fā)癥發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的可靠參數(shù)[16]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)，三酰甘油升高、三酰甘油/高密度脂蛋白升高、非高密度脂蛋白/高密度脂蛋白升高均與DKD的發(fā)生有明顯相關(guān)性，而與DR無明顯相關(guān)性[17]。最近，另一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程、血糖、血壓及血脂的控制情況是2型糖尿病患者出現(xiàn)包括DR、DN在內(nèi)的各種微血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素[18]。因此，檢測(cè)并積極控制血糖、血壓及血脂等危險(xiǎn)因素，對(duì)減少DR和DN的發(fā)生、進(jìn)展有重要意義。

2 診斷價(jià)值

2.1 DR對(duì)DN的診斷價(jià)值 一項(xiàng)2型糖尿病合并腎臟疾病患者DN與非糖尿病腎病(non-diabetic renal diseases，NDRD)的鑒別診斷模型研究發(fā)現(xiàn)，非糖尿病視網(wǎng)膜病變作為診斷NDRD的指標(biāo)，其OR值高達(dá)28.198，說明非糖尿病視網(wǎng)膜病變可作為鑒別DN與NDRD的指標(biāo)[19]。另一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，DR鑒別2型糖尿病患者DN與NDRD的敏感性為0.65，特異性為0.75，且重點(diǎn)指出PDR診斷DN具有高度特異性[20]。最新的薈萃分析在對(duì)45項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)，DR診斷DN的敏感性為0.67，特異性為0.78，PDR預(yù)測(cè)DN的特異性為0.99，提示DR是預(yù)測(cè)DN的良好指標(biāo)[21]，而該團(tuán)隊(duì)的最新研究也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，他們建立了一個(gè)診斷DN的新模型，除了將傳統(tǒng)的蛋白尿、糖化血紅蛋白、eGFR、血壓等指標(biāo)納入診斷模型外，還將有無DR納入其中，該模型最終得到的外部驗(yàn)證準(zhǔn)確率為0.875[22]。但受腎活檢要求的限制，臨床糖尿病患者腎活檢不典型，需要大樣本研究對(duì)糖尿病腎活檢患者進(jìn)行驗(yàn)證分析。

2.2 PDR對(duì)DN的診斷價(jià)值 PDR是DR病變的晚期，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜新生血管生成，玻璃體或視網(wǎng)膜前積血，新生血管發(fā)生纖維化，形成視網(wǎng)膜前膜，牽拉視網(wǎng)膜可導(dǎo)致裂孔或脫落[23]。一項(xiàng)關(guān)于視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度對(duì)DN患者終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的預(yù)測(cè)效能研究發(fā)現(xiàn)，合并PDR的DN患者在中位隨訪15個(gè)月后，56%進(jìn)展為ESRD，提示DR的嚴(yán)重程度是ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一項(xiàng)研究對(duì)4050例CKD患者隨訪至少1年以上發(fā)現(xiàn)，DR為CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，而基線時(shí)合并PDR的患者CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于NPDR患者，其OR值為2.18[25]。另一項(xiàng)研究指出，2型糖尿病患者DR的嚴(yán)重程度與CKD的進(jìn)展呈正相關(guān)，PDR患者CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是無DR患者的16.6倍[26]。 值得注意的是，這些研究均以蛋白尿或eGFR來診斷腎病，無法明確診斷DN，且不少研究對(duì)基線時(shí)DR的診斷采用眼底鏡或間接檢眼鏡，而非常規(guī)的彩色眼底照相或作為金標(biāo)準(zhǔn)的眼底熒光素造影，因此，盡管能明確PDR與DN之間的相關(guān)性，但PDR對(duì)DN的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。

2.3 視網(wǎng)膜血管幾何參數(shù)對(duì)DN的診斷價(jià)值 除了借助DR的診斷外，隨著人工智能及精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，對(duì)診斷的精確性要求也越來越高，許多研究通過對(duì)視網(wǎng)膜血管幾何參數(shù)的量化輔助改進(jìn)DR對(duì)DN的診斷。視網(wǎng)膜血管彎曲度、血管直徑、分支角度、分支系數(shù)、長(zhǎng)徑比等均屬于視網(wǎng)膜微血管幾何參數(shù)的范疇[27]。

2.3.1 DN與視網(wǎng)膜血管彎曲度 健康人的眼底血管是光滑而平直的，當(dāng)血管出現(xiàn)彎曲時(shí)，通常提示存在疾病。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜微血管幾何形態(tài)與糖尿病微血管并發(fā)癥存在相關(guān)性[28-29]，青少年心腎干預(yù)試驗(yàn)(AdDIT)研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病青少年患者即使尿白蛋白正常，其UACR越高，視網(wǎng)膜血管彎曲度越大，說明在青少年1型糖尿病患者出現(xiàn)臨床并發(fā)癥前，觀測(cè)視網(wǎng)膜血管幾何參數(shù)變化可幫助識(shí)別高?；颊遊28]。有研究認(rèn)為，血管扭曲與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)分泌增加有關(guān)[30]，內(nèi)皮功能障礙是糖尿病患者血管損傷的初始階段，VEGF在腎小球足細(xì)胞內(nèi)高表達(dá)是導(dǎo)致早期DN的主要原因[31]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中血管扭曲與腎病進(jìn)展的相關(guān)性與1型糖尿病患者并不一致[32]，這可能與前瞻性研究觀察時(shí)間較短有關(guān)，基線時(shí)血管扭曲程度的差異較小，因而可能無法反映短期內(nèi)腎功能的改變情況；同時(shí)，1型和2型糖尿病患者存在明顯的人群差異，而年齡是視網(wǎng)膜血管幾何形態(tài)的主要混雜因素，因此，須進(jìn)一步深入研究。

2.3.2 DN與視網(wǎng)膜血管直徑 研究發(fā)現(xiàn)，青少年1型糖尿病患者視網(wǎng)膜血管直徑越大，其UACR越高，說明當(dāng)視網(wǎng)膜血管直徑增大時(shí)患者可能出現(xiàn)早期腎功能損傷[28]。有研究在2型糖尿病患者中觀察到了一致的結(jié)果，對(duì)2型糖尿病患者隨訪14年后發(fā)現(xiàn)，其基線視網(wǎng)膜中央靜脈直徑等效值(central retinal venule equivalent，CRVE)越大，10年累積腎病發(fā)生率越高，其OR值為2.08，說明視網(wǎng)膜靜脈直徑越大越容易進(jìn)展為DN[33]。此外，一項(xiàng)關(guān)于1型糖尿病患者視網(wǎng)膜血管直徑與腎臟病理改變關(guān)系的研究指出，視網(wǎng)膜血管直徑與DN早期腎小球系膜基質(zhì)增生及腎小管間質(zhì)病變有關(guān)[34]。但是，目前糖尿病患者視網(wǎng)膜血管直徑增大與腎病之間關(guān)系的機(jī)制尚不清楚，可能與組織缺氧及炎癥有關(guān)[35]。既往大部分研究集中在視網(wǎng)膜血管直徑變化與腎病進(jìn)展的關(guān)系上，缺乏視網(wǎng)膜血管直徑對(duì)DN診斷價(jià)值的研究，因此，探討視網(wǎng)膜血管直徑與DN的內(nèi)在聯(lián)系，為診斷DN提供理論依據(jù)可作為未來研究的重點(diǎn)。

2.3.3 DN與視網(wǎng)膜血管分支 分支角度及分支系數(shù)是與視網(wǎng)膜血管分支相關(guān)的兩個(gè)幾何參數(shù)。分支角度反映了血管的血流量，角度越大說明血流量越小，最佳角度為75°左右[27]。分支系數(shù)是兩分支血管直徑的平方和與主血管直徑平方的比值[27]，分支系數(shù)越大說明分支血管管徑與主血管管徑差異越小，分支血管直徑越大[29]。丹麥一項(xiàng)針對(duì)兒童糖尿病的研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜血管分支系數(shù)越大，發(fā)生腎病及神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)越高[29]。糖尿病視網(wǎng)膜血管分支系數(shù)增大除可反映血流紊亂外，還可反映糖尿病高血糖所致的炎癥及內(nèi)皮功能障礙，這可能與DR及DN的病理生理有關(guān)[36]。最新研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈血管分形維數(shù)下降與2型糖尿病患者腎功能減退明顯相關(guān)，而分形維數(shù)降低可能與內(nèi)皮功能障礙引起血管收縮導(dǎo)致血管重構(gòu)有關(guān)[37]。目前，關(guān)于視網(wǎng)膜血管分支與DN的相關(guān)性研究較少，能否借助視網(wǎng)膜血管分支來輔助診斷DN仍有待進(jìn)一步深入研究。

2.3.4 DN與黃斑水腫 黃斑水腫是指黃斑部液體異常增加，細(xì)胞外液滲入視網(wǎng)膜囊腔，當(dāng)黃斑中心凹無血管區(qū)出現(xiàn)增厚或距離中心凹500 μm以內(nèi)出現(xiàn)硬性滲出及增厚時(shí)，被稱為有臨床意義的黃斑水 腫[38]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫時(shí)更易發(fā)生腎病[39]。另外，有研究者將黃斑水腫根據(jù)形態(tài)分為彌漫型、囊樣型、漿液型、玻璃體牽拉型及囊樣與漿液混合型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)漿液型黃斑水腫出現(xiàn)白蛋白尿的概率最高，且嚴(yán)重腎功能不全與黃斑水腫有相關(guān)性[40]。由此可見，DR患者出現(xiàn)黃斑水腫，特別是有臨床意義的漿液型黃斑水腫時(shí)，患腎病的概率更高。近年來，關(guān)于黃斑水腫與腎病關(guān)系的研究較少，且有研究指出黃斑水腫與eGFR之間并無相關(guān)性[41]，這可能是由于糖尿病黃斑水腫多發(fā)生在DR晚期，而DN與DR在病程上具有一致性，因此，早期觀察黃斑水腫與eGFR可能無法發(fā)現(xiàn)較強(qiáng)的聯(lián)系。但是，當(dāng)糖尿病患者同時(shí)患有DR及黃斑水腫時(shí)，診斷為DN的可能性更高。

2.4 臨床相關(guān)指標(biāo)的診斷價(jià)值 目前，大量研究證實(shí)DR對(duì)DN的診斷具有輔助作用，但其靈敏度仍需進(jìn)一步提高。因此，有研究借助其他臨床指標(biāo)來共同輔助DN的診斷，以求提高診斷的可靠性。研究最多的相關(guān)指標(biāo)主要包括以下幾種。

2.4.1 血脂 血脂異常對(duì)DN存在一定的影響，有研究者認(rèn)為，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制是一種泛化機(jī)制，不僅與血糖相關(guān)，還與全身或局部脂質(zhì)代謝有關(guān)[42]。Tolonen等[43]研究發(fā)現(xiàn)，不同嚴(yán)重程度的DR患者血脂含量及白蛋白排泄率均不相同，當(dāng)DR患者出現(xiàn)總膽固醇、三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低時(shí)，其eGFR更低，更易發(fā)生腎臟病變。研究發(fā)現(xiàn)，腎小球脂肪異常積聚可導(dǎo)致足細(xì)胞功能障礙及足細(xì)胞缺失[44]，而血清游離脂肪酸與血清白蛋白過量結(jié)合可引起巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及泡沫細(xì)胞形成，激活促炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損害[45]，這可能是DN發(fā)生的原因之一。但有研究指出，血脂異常雖與DKD獨(dú)立相關(guān)，但與DR無相關(guān)性[17]。因此，當(dāng)DR患者合并血脂異常時(shí)，發(fā)生DN的可能性更大，診斷為DN的可靠性更高。

2.4.2 血膽紅素 血膽紅素作為肝臟疾病的標(biāo)志物被人們熟知，近期有研究指出，2型糖尿病患者血膽紅素水平越低，其腎臟病理改變?cè)絿?yán)重，腎功能也越差[46]。此外有研究發(fā)現(xiàn)，低血膽紅素水平可作為DR的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[47]，還有研究發(fā)現(xiàn)，高血清尿酸及低血膽紅素水平交互作用可增加2型糖尿病患者DR及DN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[48]。血膽紅素被眾多研究證實(shí)是糖尿病并發(fā)癥的一項(xiàng)保護(hù)因素，膽紅素可通過抗氧化作用保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞免受氧化應(yīng)激的損傷，從而保護(hù)腎臟[49]，因此，當(dāng)血膽紅素水平降低時(shí)，機(jī)體無法抑制高血糖條件下脂質(zhì)過氧化及線粒體超氧化物的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致血管功能障礙，這是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的潛在特征[50]。目前研究發(fā)現(xiàn)，低膽紅素水平與DR及DN密切相關(guān)，因此，低血膽紅素水平結(jié)合DR有望成為臨床診斷DN新的關(guān)注點(diǎn)。

2.4.3 尿微量白蛋白 微量白蛋白尿是由于腎小球?yàn)V過膜通透性增加，低分子量蛋白透過腎小球?yàn)V過屏障進(jìn)入尿液產(chǎn)生的，被認(rèn)為是腎小管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志[51]。臨床上診斷DN常參考尿微量白蛋白值。中國(guó)一項(xiàng)觀察2型糖尿病患者腎臟疾病進(jìn)展及腎功能下降軌跡的研究發(fā)現(xiàn)，DR合并微量白蛋白尿的患者，eGFR下降速度更快[52]，Moriya等[53]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腎活檢證實(shí)為典型糖尿病腎小球病變的DR患者中，合并微量白蛋白尿的患者比無白蛋白尿的患者腎功能下降更快?？梢姡蛭⒘堪椎鞍资桥袛嗄I功能進(jìn)展的有效指標(biāo)，當(dāng)DR合并微量白蛋白尿時(shí)，進(jìn)展為DN的可能性更大。值得注意的是，尿微量白蛋白雖被認(rèn)為是早期腎臟損害的主要指標(biāo)，但并不是DN的特異性指標(biāo)，它可能受腎素-血管緊張素抑制劑藥物的影響。目前仍缺乏DR患者合并微量白蛋白尿?qū)N診斷價(jià)值的研究，因此，仍需通過進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

2.4.4 尿觸珠蛋白 觸珠蛋白(haptoglobin，HPT)是一種血清蛋白，它能夠促進(jìn)游離血紅蛋白清除，防止組織氧化損傷[54]。研究發(fā)現(xiàn)，尿觸珠蛋白/肌酐比值(HPT-to-creatinine ratio，HCR)是2型糖尿病患者早期腎功能下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其敏感性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較UACR更高[55]。Yang等[56]發(fā)現(xiàn)，尿觸珠蛋白>20 ng/min的DR患者發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)是無尿觸珠蛋白DR患者的3.27倍，尤其是PDR患者，如出現(xiàn)尿觸珠蛋白，其患腎病的概率更高。觸珠蛋白分泌增加可能是組織持續(xù)損傷、修復(fù)及微血管重塑的指標(biāo)[57]，而尿觸珠蛋白升高可能是腎臟對(duì)腎小管損傷及氧化應(yīng)激的應(yīng)答，是腎小球通透性增加的指標(biāo)[55]。目前，關(guān)于尿觸珠蛋白的臨床研究主要集中在預(yù)測(cè)腎功能進(jìn)展方面，缺乏尿觸珠蛋白結(jié)合DR預(yù)測(cè)DN的直接證據(jù)，因此，其診斷可靠性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

除以上主要指標(biāo)外，血清胱抑素C[58]、血清尿酸[59]、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值[60]、色素上皮衍生因子[61]等均被證實(shí)與DN及DR存在相關(guān)性。但大部分研究中的DN不是通過病理診斷確診的，非病理確診患者可能同時(shí)患有其他NDRD，這將使研究結(jié)果產(chǎn)生誤差。因此，深入研究各項(xiàng)指標(biāo)與經(jīng)病理確診的DN之間的關(guān)系具有重要意義。此外，既往有研究用logistic回歸分析將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)整合建模診斷DN，結(jié)果顯示其具有較高的靈敏度及特異度[62-63]。因此，在上述各單項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值無法確定的情況下，嘗試用統(tǒng)計(jì)學(xué)或人工智能的方法整合多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)DN進(jìn)行診斷可能得到更高的準(zhǔn)確率。值得注意的是，雖然大多數(shù)研究指標(biāo)可輔助DN的診斷，但臨床上如出現(xiàn)這些指標(biāo)，DN可能已進(jìn)入4－5期，此時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療預(yù)后并不理想。因此，DN的早期診斷研究更具臨床價(jià)值。

3 總結(jié)與展望

DR與DN常伴隨出現(xiàn)，互為影響因素。目前的研究表明，DR與DN密切相關(guān)，二者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且相互影響，通過DR尤其是PDR結(jié)合其他臨床指標(biāo)診斷DN或預(yù)測(cè)糖尿病患者腎損傷的可行性高，但仍缺乏大樣本臨床研究來證實(shí)DR在診斷DN方面的可靠性及敏感性。另外，隨著人工智能的發(fā)展，從視網(wǎng)膜血管幾何參數(shù)量化的角度進(jìn)行研究有望為診斷或鑒別DN提供新思路。鑒于大部分研究中DN采用非病理診斷的現(xiàn)狀，通過病理確診的DN患者驗(yàn)證DR及其他臨床指標(biāo)對(duì)DN的診斷作用將成為以后研究的重點(diǎn)。