李任成 劉汝專 魏紀湖 楊 博 羅 恒 梁雄欽 熊海風

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

急性腰扭傷（ALS）俗稱“閃腰”，是一種由于腰椎活動不當而引起腰部軟組織以及椎間小關節(jié)、腰骶關節(jié)的急性傷害，從而引起腰背部急性疼痛、活動困難的疾?。?］。ALS是引起急性腰痛中最常見的病因之一［2］，好發(fā)的人群以青壯年、體力勞動者及平時缺乏體育鍛煉者居多［3］，男性較女性多見。針刺是非藥物治療ALS的重要選擇，可快速緩解癥狀，促進ALS的康復和縮短治療周期，療效確切?，F(xiàn)通過研讀古代相關的中醫(yī)典籍及查閱大量近年來應用針刺治療ALS的文獻，對ALS的病因病機、診斷治則、針刺作用機制、辨證辨經(jīng)選穴、針刺方法、注意事項、療程時間等方面進行分析和綜合，希冀對針刺治療急性腰扭傷能達成一定的共識，為探索規(guī)范統(tǒng)一的急性腰扭傷診療方案提供一定的幫助。

1 中西醫(yī)對急性腰扭傷診斷、病因病機及治法的認識

急性腰扭傷受損機制明確，故其診斷并不困難。其臨床表現(xiàn)為傷后可即刻出現(xiàn)一側(cè)或者兩側(cè)腰痛，活動明顯受限，輕者俯仰受限，步履維艱；重者臥床難起，翻身困難；甚者咳嗽、說話、打噴嚏時引起疼痛加劇；查體可見脊柱側(cè)彎，局部可觸摸到皮下條索狀的改變及腰肌緊張，傷處有壓痛明顯；腰椎活動度下降，屈膝屈髖試驗或痛點封閉試驗可呈陽性；X線片可見腰椎生理前凸消失、椎間小關節(jié)錯位及側(cè)彎征。

本病屬于中醫(yī)“瘀血腰痛”的范疇。本病有明顯的外傷史，由于舉重抬舁，閃挫跌撲，或者體位不正，用力不當，屏氣閃挫等導致腰背部筋肉損傷，影響氣血運行，以致氣滯血瘀，凝澀血脈，壅滯經(jīng)絡，不通則痛。本病病史短，發(fā)病驟急，疼痛拒按，以實證為主，治療上通常以行氣止痛，活血化瘀，疏通經(jīng)絡為法［4］。

現(xiàn)代醫(yī)學認為［5］本病是抬舉重物時，姿勢不當或用力過猛；或是劇烈運動前未行熱身活動；或是勞動時勞動方式不當；或因摔跤滑倒等原因通過脊柱的杠桿作用產(chǎn)生強大的壓力或者扭轉(zhuǎn)力，超出了腰椎生理負荷量，使腰椎所附著的韌帶、筋膜、肌肉、關節(jié)囊出現(xiàn)急性損傷。大部分或一部分纖維斷裂，引起局部出血、水腫、滲出等急性炎癥反應，然后出現(xiàn)疼痛等癥狀，由于疼痛又反射性引起腰肌痙攣，腰肌痙攣和疼痛又導致腰部僵硬、活動受限。因上述病理改變造成正常組織缺血缺氧，繼而局部毛細血管擴張及血液運行緩慢、代謝廢物產(chǎn)生和堆積、靜脈瘀血增加等改變，又加劇了以上的病理過程［6］。故現(xiàn)代醫(yī)學治療原則以消炎消腫、鎮(zhèn)痛止痙、改善循環(huán)為主。

2 針刺治療急性腰扭傷的作用機制

古今醫(yī)者在長期的臨床實踐中，總結(jié)出針刺具有疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的治療作用。對于針刺作用機制的現(xiàn)代研究，不僅從多方面證實了針刺具有上述治療作用，而且深化了對針刺治療作用機制的認識。有學者［7-8］認為針刺治療ALS主要通過以下兩個機制實現(xiàn)：一是針刺能活血理氣，疏通經(jīng)絡之瘀阻，通而疼痛自消；二是針刺能調(diào)和陰陽，補氣養(yǎng)血，使得病灶的氣血充足，榮則不痛?，F(xiàn)代醫(yī)學認為針刺對人體腧穴的良性物理刺激，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、免疫以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等起到鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫、解痙等作用［9-12］。方劍喬等［13］對針刺鎮(zhèn)痛機制有更深刻的認識并提出了新思路，認為針刺通過干預疼痛感覺、疼痛情緒及疼痛認知等多維度起到鎮(zhèn)痛的作用。臨床研究及實驗已證實了針刺能促進大腦產(chǎn)生阿片肽、腺苷、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)并提高其含量，激活的阿片受體通過各種神經(jīng)傳導通路來調(diào)節(jié)局部組織的外周炎癥，從而緩解疼痛，還可通過增強肌肉的血流量來清除致痛物質(zhì)，從而改善肌肉功能［14-15］。大量對針刺作用機制的研究成果為針刺治療ALS提供了可靠的理論依據(jù)。

3 辨證辨經(jīng)和選穴規(guī)律

辨證辨經(jīng)是針灸臨床辨證論治的核心，辨證辨經(jīng)精準與否是決定臨床療效的主要因素。因為急性腰扭傷病因病機較為簡單，且有明確和固定部位的病癥，所以一般采用經(jīng)絡辨證選穴和特效穴取穴為主。早在《素問·刺腰痛篇》就將腰痛的特點和針刺方法、針刺部位進行了詳細、系統(tǒng)的論述，成為歷代針灸治療腰痛的辨證歸經(jīng)選穴的理論依據(jù)。現(xiàn)將古今醫(yī)者治療急性腰扭傷的辨經(jīng)選穴規(guī)律總結(jié)如下。1）督脈：“督脈為病，脊強反折”。若疼痛不適分布腰部中間上，在督脈上取穴［16］，如：人中、后溪、印堂、腰陽關等穴。2）太陽經(jīng)：“足太陽脈令腰痛，引項脊尻背如重狀”“如折，不可以俯仰，不可舉，刺足太陽”。若疼痛不適分布腰部一側(cè)或兩側(cè)，在手足太陽經(jīng)上取穴［16］，如：后溪、腕骨、養(yǎng)老、小海、委中、昆侖、申脈等穴。3）帶脈：“起于季肋，環(huán)身一周，絡腰而過，如束帶之狀”。若疼痛不適分布帶脈上，取足臨泣穴［17］。4）少陽經(jīng)：“少陽令人腰痛，不可俯仰，不可以顧”，若腰痛在距后正中線3寸以外者伴腰椎前屈后伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈活動度減低，在手足少陽經(jīng)上取穴［16］，如：外關、支溝、懸鐘、陽陵泉等穴。5）陽明經(jīng)：“陽明令人腰痛，不可以顧”，若腰痛伴旋轉(zhuǎn)活動障礙，在手足陽明上取穴，如：曲池、手三里、梁丘、伏兔、足三里等穴［7，18］。6）厥陰經(jīng)：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”“是動病腰痛不可以俯仰”，若腰痛伴腰肌痙攣明顯，俯仰困難，在手足厥陰經(jīng)取穴，如：內(nèi)關、曲澤、曲泉、蠡溝、太沖等穴［19-20］。7）少陰經(jīng)：“其病氣虛則腰痛”“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)”。若腰痛牽引脊柱內(nèi)側(cè)，在手足少陰經(jīng)上取穴，如：少海，通里、陰谷、太溪等。8）經(jīng)驗穴：腰痛穴或者局部阿是穴亦是常取的穴位。中醫(yī)學認為腰背部屬于陽，且是督脈和足太陽膀胱經(jīng)主要循行部位，而督脈為“陽脈之?！蹦苷{(diào)節(jié)全身陽經(jīng)的氣血，陽明經(jīng)多氣多血，少陽經(jīng)多氣少血，刺之能激發(fā)全身陽經(jīng)之氣，氣為血之帥，氣行則血行，血行則瘀去，氣旺血行瘀絡通，諸癥自然得愈［21-22］。故臨床上急性腰扭傷多在經(jīng)驗穴、督脈和三陽經(jīng)上取穴。但筆者認為在取穴之前應詳細詢問病史和認真查體，結(jié)合腰痛特點和體征確定病變的經(jīng)脈，準確經(jīng)絡辨證，再進行相應的配穴處方，以達到針到病除的目的。

4 針刺方法

4.1 單純針刺治療 腰扭傷急性發(fā)作或者癥狀較輕時，首選單穴針刺治療。單穴針刺治療具有選穴少力專、副作用少、成本低的特點，患者樂于接受。王齊星［23］針刺雙側(cè)后溪穴治療ALS患者24例，共治療7 d，結(jié)果治愈10例，顯效13例，無效1例，總有效率95.83%。王旭凱等［24］選擇150例ALS的患者，隨機分為針刺人中組和針刺腰痛穴組各75組，結(jié)果針刺人中穴組治療后疼痛VAS評分及腰椎活動度評分均明顯高于針刺腰痛穴組。秦正巍等［25］認為外關穴可暢達三焦之氣機，振奮陽氣，單純針刺雙側(cè)外關穴治療ALS患者45例，結(jié)果總有效率91.1%，證明了外關穴治療ALS具有操作簡單、無痛感而針感強烈、療效明顯等優(yōu)點。冉鵬飛［26］應用針刺手三里治療ALS患者78例，先在手三里穴周圍尋找最敏感的壓痛點，采用平補平瀉法，強刺激，留針同時患者活動腰部，針刺治療1次后，78例患者痊愈50例，總有效率為95%。

4.2 針刺配合運動療法治療 針刺遠端穴位同時配合腰椎自主運動使痙攣的肌肉得以放松，增強止痛效果，促進氣血運行，改善微循環(huán)，加強新陳代謝，降低急性期炎癥反應。劉莉莉等［27］將46例ALS患者隨機分為兩組，治療組先取腰痛穴采用平衡針刺法，并囑患者活動腰部，得氣后立刻拔針，繼續(xù)取腰部阿是穴進行針刺并留針；對照組口服洛索洛芬鈉片治療。結(jié)果治療1周后，治療組總有效率、改善現(xiàn)時疼痛強度（PPI）高于對照組，證實了針刺配合運動療法對改善腰痛和腰椎功能活動有即時和整體的效果。王景輝［28］治療107例ALS的患者，對照組單純針刺腰痛穴和后溪穴治療，觀察組在針刺治療結(jié)束后再行局部運動（前后、左右、下蹲等活動腰部），結(jié)果顯示觀察組的治愈率（62.26%）大于對照組治愈率（38.89%），說明了針刺結(jié)合運動療法具有相得益彰的作用，能更好改善患者的癥狀，縮短了康復時間。Lin等［29］將60例ALS患者隨機分為4組：針刺運動組、假針刺運動組、常規(guī)針刺組和理療組。結(jié)果針刺運動組治療效果優(yōu)于其他3組，表明針刺過程中鍛煉腰部有助于促進督脈和膀胱經(jīng)的氣血通暢，能即刻改善腰椎活動度，并具有良好的遠期鎮(zhèn)痛效果。敖虹等［30］報道運用針刺后溪、養(yǎng)老穴配合運動療法治療ALS患者178例，治療3 d后，總有效率93.26%，顯效率47.19%，說明針刺運動療法具有鎮(zhèn)痛時間長、療程短、療效好的優(yōu)勢。運動療法一般在留針期間或者拔針后進行，需注意動作要輕柔，幅度由小到大，時間要適宜，以患者能忍受為度。不過扭傷早期，特別嚴重損傷者需臥床休息為主，而臥床休息時間尚未形成定論，要根據(jù)病情的嚴重程度決定休息時間，不能因過度腰部功能鍛煉影響軟組織的修復。

4.3 針刺結(jié)合手法復位治療 對于合并腰椎關節(jié)錯位、滑膜嵌頓的患者，結(jié)合手法復位治療療效會更佳。在治療骨傷科疾病方面中醫(yī)非常重視“筋骨并重”原則，因筋和骨在生理病理上具有相互影響、相輔相成的關系，早在《素問·生氣通天論》就提出了“骨正筋柔，氣血以流”理論，這與急性腰扭傷的治療原則是如出一轍的。手法復位可使移位的小關節(jié)和嵌頓的筋膜恢復正常的解剖位置，緩解腰肌痙攣，促進血液循環(huán)，從而減輕疼痛和活動障礙［31］。田君明等［32］報道治療 40 例ALS患者，先針刺單側(cè)后溪穴，行針得氣后囑患者活動腰部并留針15 min，拔針后行韋氏手法治療，先施予理筋手法充分松解肌肉后行斜搬法糾正關節(jié)紊亂。結(jié)果顯示治療1～3次后，治愈率80%，總有效率為95%。周肅陵［33］報道治療ALS患者50例，均使用針刺腰痛穴或后溪，然后再行手法復位，緩解了患者肌肉痙攣和整復關節(jié)錯位，取得很好的效果。李錫等［34］將200例ALS患者隨機分成治療組和對照組，對照組予以外敷通絡祛痛膏聯(lián)合整脊治療，治療組予以針刺梁丘、陽陵泉穴聯(lián)合整脊治療。結(jié)果治療5 d后，治療組VAS評分、臨床癥狀與體征積分、總有效率優(yōu)于對照組。一般是針刺治療后再施行手法復位，但不能盲目追求復位而使用粗暴的推拿整復手法，導致醫(yī)源性傷害而加重患者的病情，這需醫(yī)者熟練掌握手法復位的適應證、時機、力度等。

4.4 針刺聯(lián)合刺絡拔罐治療 對于辨證為瘀血證型嚴重的患者，其臨床表現(xiàn)可見疼痛位置固定，刺痛隱隱，傷處有瘀點瘀斑，舌質(zhì)暗有瘀點脈澀等，應在針刺的基礎上結(jié)合刺絡放血、拔罐治療。劉娟［35］報道應用針刺水溝、后溪、腰痛穴配合局部阿是穴刺絡拔罐治療ALS患者60例，結(jié)果治愈率85%，總有效率98%，經(jīng)一次治療痊愈有25例。說明結(jié)合刺絡拔罐能使瘀血直接排出體外，有助于快速康復。鄭宏立［36］將69例ALS患者分成為觀察組和對照組，觀察組予以針刺腰痛穴和委中穴刺絡放血拔罐治療，觀察組予以口服布洛芬治療，結(jié)果治療9 d后觀察組總有效率優(yōu)于對照組。表明取委中放血拔罐具有活血化瘀、消腫止痛、舒經(jīng)通絡的功效，有明顯的鎮(zhèn)痛效果。蘇敏芝等［37］將64例ALS患者分成治療組和對照組，治療組予針刺配合運動罐法治療，對照組僅給予針刺治療，結(jié)果治療組的VAS評分、腰椎活動度優(yōu)于對照組，表明針刺結(jié)合拔罐療效優(yōu)于單純針刺治療。刺絡拔罐前需評估患者全身病情，嚴格掌握刺絡拔罐的禁忌證，如：凝血功能異常、糖尿病、婦女經(jīng)期或妊娠期、局部皮膚破潰等不宜刺絡拔罐。

4.5 針刺聯(lián)合中藥治療 針刺聯(lián)合中藥治療急性腰扭傷體現(xiàn)了“內(nèi)外兼治”原則，《正體類要》指出“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，指出了局部的外傷，必須從整體觀念去認識，應用有效的方藥進行內(nèi)調(diào)臟腑功能。針對急性腰扭傷屬瘀血腰痛證型，臨床上常選用具有活血補血、行氣止痛、舒筋通絡功效的方藥治療。趙炳瑞等［38］選取60例ALS患者隨機分成試驗組和對照組，對照組口服布洛芬治療，試驗組在對照組的基礎上予以針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯加減口服，結(jié)果試驗組VSA、JOA、MMS評分顯著高于優(yōu)于對照組，說明內(nèi)服身痛逐瘀湯可以起到活血化瘀，行氣止痛的作用。莫俊輝［39］報道治療ALS患者72例，治療組36例采用針刺后溪、印堂、委中、人中穴結(jié)合麻桂桃紅湯治療，對照組口服布洛芬治療。結(jié)果治療組總有效率（97.22%）高于對照組（80.56%）。方亮等［40］選取ALS患者對照組73例，觀察組77例，觀察組予通陽利濕針刺聯(lián)合龍血竭片內(nèi)服外用，對照組予通陽利濕針刺治療，結(jié)果觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。

5 針刺注意事項

《靈樞·九針十二原》云“粗守形，上守神；凡刺之法，先必本于神”，指出古人在針刺時非常重視“守神”，因為針刺時“守神”是決定臨床療效的重要因素。“守神”包括兩方面。1）醫(yī)者“守神”：臨證時醫(yī)者不能僅拘泥于腧穴的功效主治或針刺手法，而不明白針刺的內(nèi)在機理，不懂辨證辨經(jīng)取穴。針刺前應該對病因病機及發(fā)展預后、患病機體邪正盛衰和氣血陰陽以及患者精神心理狀態(tài)全面掌握，通過良好的醫(yī)患溝通，安定患者的神志，消除其恐懼心理；針刺時要做到“目無外視，手如握虎，神無營于眾物”，準確無誤地取穴，全神貫注地進針；針刺后專心致志地體會針下感覺和患者反應。2）患者“守神”：“無刺大醉、大怒、大驚、大勞之人”“大驚大恐，必定其氣乃刺之”，說明患者情緒不穩(wěn)定或沒有在“守神”狀態(tài)是不宜進針的。所以針刺前患者應精神內(nèi)守，穩(wěn)定自我情緒；針刺后專心致志地感受患處的變化或者活動患處，不做與針刺無關的事情。若醫(yī)患雙方共同做到“守神”，對提高療效大有裨益。

6 針刺時間及療程

現(xiàn)代醫(yī)學認為肌肉組織愈合時間約為3～4周，韌帶肌腱需6周左右。有學者［41］根據(jù)臨床表現(xiàn)和個人經(jīng)驗將ALS病情分為輕、中、重3級，但是目前對ALS病情分級尚未形成統(tǒng)一的專家共識，亦無相關的輔助檢查協(xié)助分級。絕大多數(shù)臨床報道中治療前未進行病情分級，導致療效和療程各不一樣。根據(jù)現(xiàn)有文獻研究，大概可得知針刺治療ALS療程為：輕度損傷者需治療3～5 d；中度損傷需治療1～2周，重度損傷需治療3～4周。

7 結(jié)語

綜上所述，針刺治療急性腰扭傷有著獨特的優(yōu)勢，無論單純針刺還是針刺配合其他療法均能取得滿意的療效。但目前對于針刺治療急性腰扭傷的研究以臨床觀察為主，研究過程中未能嚴格遵循循證醫(yī)學的理念和方法，而且對急性腰扭傷的病情分級、辨經(jīng)取穴原則及治療手段選擇缺乏客觀的統(tǒng)一標準，導致療效、療程及成本各不一樣。因此，今后需盡快制定規(guī)范統(tǒng)一的ALS診療方案，努力挖掘治療急性腰扭傷的各種特色針法，并在循證醫(yī)學理念指導下為患者制定個性化的針刺治療方案。