牛金寧 儀榮榮 徐斗富 李曉敏 康 靜 指導(dǎo) 張永康

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

目前，隨著社會老齡化進(jìn)程加快，中國心血管病患病率呈逐步上升趨勢，2018年心血管統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示心血管病患者數(shù)量高達(dá)2.9億，其中冠心病患者數(shù)量1 100萬，占比人數(shù)仍居首位［1］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯捎诠跔顒用}狹窄或阻塞致使心肌缺血缺氧甚至壞死的一系列臨床病理生理綜合征，占心臟病死亡率的50%～70%，是危害人類健康的重要疾病之一［2］。冠心病患者，血管通透性下降，心臟射血功能減退，致使心臟負(fù)荷過重，心肌缺血，甚至出現(xiàn)梗死，表現(xiàn)氣喘、胸悶、水腫等心功能嚴(yán)重受損癥狀，常引發(fā)心衰。目前，治療上多主張?jiān)缙诟深A(yù)治療，常規(guī)西醫(yī)治療配合中醫(yī)四診理化合參辨證，在此基礎(chǔ)上，張永康教授擅從藥物性味、歸經(jīng)、配伍方面入手，對應(yīng)不同病證辨證分型治療，如從性味、歸經(jīng)方面分析紅參味苦但起到補(bǔ)益作用的機(jī)理，并探討具有補(bǔ)益作用的藥物性味分布規(guī)律，進(jìn)而探究其臨床用藥規(guī)律。

張永康教授為碩士生導(dǎo)師，第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)原明忠學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。其師承全國名老中醫(yī)呂仁和國醫(yī)大師肖承悰、首都國醫(yī)名師侯振民教授，精研中醫(yī)理論，習(xí)眾醫(yī)家之經(jīng)驗(yàn)為己所用，對心血管疾病、老年病、疑難病等積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。吾有幸跟師學(xué)習(xí)，深有體會，受益匪淺?，F(xiàn)將個人體會介紹如下。

1 中醫(yī)理論的冠心病病因病機(jī)認(rèn)識

1.1 病因 年老體弱本虛生，痰瘀氣滯標(biāo)實(shí)存。冠心病的致病因素總體可概括為虛（氣血陰陽虧虛、年老體虛）和實(shí)（氣滯、痰飲、瘀血）兩大類，以虛為本，以實(shí)為標(biāo)。翁維良教授指出氣虛和陰虛是本虛的重要方面，冠心病、心力衰竭等與心氣不足關(guān)系密切［3］，對此，張教授持主張從“虛”而論，認(rèn)為心氣虛、心陽虛是冠心病發(fā)病的重要原因，血瘀是引發(fā)疾病的關(guān)鍵因素，對冠心病的治療注重虛瘀同調(diào)。冠心病發(fā)病群體中老年居多，而如今年輕化趨勢漸明顯，不良的生活習(xí)慣、嗜食肥甘厚味、情志因素等均會增加冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，與脂代謝紊亂也有著密切聯(lián)系，尤其低密度脂蛋白膽固醇值的升高較為重要?，F(xiàn)代研究表明，血液黏稠度增高，引起血小板聚集是導(dǎo)致老年冠心患者冠狀動脈血管狹窄阻塞的重要因素［4］。人至中年，脾胃功能開始減退，脾胃之氣為人體氣血生化之源，全身氣血、津液的運(yùn)行皆依賴于其運(yùn)化功能，若中氣虧虛，水液、血液運(yùn)化無權(quán)則形成痰飲、瘀血等物阻礙氣血運(yùn)行，則冠脈斑塊形成。

1.2 病機(jī) 氣血異常血脈阻，臟腑傳變并病走。冠心病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，其病位在心，可涉及他臟，寒邪、情志、體虛等內(nèi)外邪因素皆可致?。?］，從痰、瘀、虛方面［6］論治可概括為“心脈痹阻”“陽微陰弦”8字，胸中陽微不運(yùn)，久則陰承陽位而為痹結(jié)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣虛則血滯，氣虛之甚演變?yōu)殛栁?，虛而生瘀，虛?shí)夾雜［7］，痰飲、瘀血、氣滯等痹阻心脈，均可發(fā)病。張仲景在《金匱要略》中亦明確表示“陽微陰弦，胸痹心痛，責(zé)其極虛”，故虛為其本質(zhì)，痰、瘀等病理因素為其標(biāo)實(shí)，初始因素則可歸因于心腎陽虛、脾氣虛弱、肝失調(diào)達(dá)。冠心病患者長期患病，心氣不足為其根本，氣虛日久損耗心陽，心陽失于溫煦，心脈瘀滯，脈絡(luò)痹阻；氣虛運(yùn)行水液不利，則聚而成痰；痰濁之氣隨氣體自由升降，阻礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行受阻，內(nèi)生瘀血，則出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀。心氣虛極日久，加之濁毒之邪內(nèi)生便形成體虛標(biāo)實(shí)之象。現(xiàn)代研究表明，痰、瘀作為冠心病發(fā)病的重要病機(jī)之一，郁而化熱可衍生多種疾?。?］，如心臟、血管等的病變。冠心病致病因子除常見的動脈粥樣硬化斑塊外，炎癥因子、病原微生物等亦能引起和加重冠心?。?］，這些不同病理因素之間相互作用，相互夾雜，最終演變成復(fù)雜的臨床癥狀（如脾腎陽虛、痰瘀內(nèi)結(jié)等）和嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以，張教授臨床診治冠心患者主張?jiān)缙诟深A(yù)，適時因人而異把握病機(jī)，權(quán)衡標(biāo)本。

2 張永康教授臨床治療思維

2.1 紅參味苦補(bǔ)為主，藥性配伍參辨證 張教授善于分析總結(jié)藥物性味歸經(jīng)方面異同點(diǎn)，如紅參味甘微苦，性溫，苦性藥物多以瀉為主，而紅參卻以補(bǔ)為主。紅參“以苦為補(bǔ)”，更多是以“引經(jīng)”作用發(fā)揮其效果，苦入心經(jīng)，一方面可助紅參溫通脈絡(luò)功能直達(dá)心經(jīng)，另一方面尚具引其他藥物入心經(jīng)的作用，增強(qiáng)療效。王淑仙等研究表明小鼠心肌的ATP含量和耐氧能力對小紅參提取物Ⅱ-A反應(yīng)強(qiáng)烈；而這種提取物還可減輕犬冠脈外周阻力，增加冠脈血流量，有效保護(hù)犬缺血心肌，顯著減輕心肌損傷，減少心肌梗死面積［10-11］，可認(rèn)為紅參能有效保護(hù)心肌和血管。臨床冠心病患者心陽虛瘀致病者多見，心陽虛溫煦血液能力減弱，冠狀動脈血流緩慢，心肌受損缺血，瘀血阻滯，故出現(xiàn)胸悶、胸痛等典型心肌缺血的癥狀，多以溫陽益氣活血之品為要，心肌輕度受損者，可服用紅參破壁飲片，但若心肌受損嚴(yán)重，則首選湯劑，藥物選擇上多加用養(yǎng)血益氣，活血通脈之品，重在活血不傷正，補(bǔ)益不壅滯。

張教授善研藥理，認(rèn)為中藥有四氣五味、升降浮沉之別，故明藥性，通五味，辨升降浮沉為臨床辨證用藥前提，辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上明辨藥性配伍，在藥物的選擇應(yīng)用上結(jié)合藥物補(bǔ)瀉作用，做到補(bǔ)中有瀉，散中又收，寓通于補(bǔ)，方可對癥下藥，祛除病邪。人們經(jīng)長期醫(yī)學(xué)觀察，將藥物作用于人體發(fā)生的反應(yīng)歸納出“寒、熱、溫、涼”4種藥性，如冠心病患者手足不溫，冷汗自出，面色蒼白，辨為寒證，治宜溫陽散寒，以桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸等溫性藥物為主；但若患者出現(xiàn)深寒肢冷，氣短喘息，脈沉微等癥狀時，體內(nèi)陰寒之邪極盛，心功能漸減弱，應(yīng)加強(qiáng)溫性藥物使用，以烏頭赤石脂丸加高良姜、細(xì)辛等為宜，所以，藥性不同，對應(yīng)治療疾病的癥狀深淺亦不相同。藥物性味之苦味，寒性居多，常結(jié)合其他藥性，如苦溫、苦平等，《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》曰“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”［12］。從藥物五味論，苦味藥物多有沉降、疏散之意，一般視為沉降類藥物，用于實(shí)證攻積治療［13］，礙于其沉降之性，可斷定苦性屬陰，主泄，且降泄、潤燥?？喔蕼鼗蚩嗥剿幬锒酁檠a(bǔ)益藥，用于虛證，可歸入五臟，適用于五臟氣血陰陽虛損［14］。紅參雖苦，但其性溫，入心經(jīng)，可溫補(bǔ)心陽，兼通肺脾腎，味甘微苦，甘入脾，可滋補(bǔ)、緩和脾臟功能；苦入心，雖多以泄為主，但在一定程度上可通經(jīng)活絡(luò)，增強(qiáng)其通行氣血，改善心肌功能的作用，在治療心氣虛、心陽衰竭方面起到大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫的作用。紅參作為苦味藥中少見具有補(bǔ)益作用的藥物，補(bǔ)而不滯，活不傷正，甘苦合化陰氣，滋補(bǔ)陰血，燥不傷陰，滋而不膩，可在保護(hù)心肌、血管以及改善心功能方面發(fā)揮一定作用，即“甘得苦不致呆滯，苦得甘而不剛燥，合而成功也”之理。納西族民間，人們曾使用小紅參50 g，水煎服，白酒為引治療胸痹心痛證（冠心病心絞痛），而且紅參乙酸乙酯部位具有抗心肌缺血的作用，臨床使用小紅參注射液治療心絞痛有效率可達(dá)90%，其效果顯著［15］，此結(jié)論尚可對紅參保護(hù)心肌及改善血管提供理論支持。

2.2 以通為補(bǔ)心為主，通補(bǔ)結(jié)合他臟輔 五臟六腑皆可致病，血脈痹阻為其主要致病原因，冠心病患者發(fā)病不單一，病癥繁多，致病因素也較多，比如高血壓患者常伴隨冠心病、心絞痛等疾病，不同疾病不同臟腑之間相互作用，相互影響，便轉(zhuǎn)為高危。張教授臨證用藥堅(jiān)持以通為主，以補(bǔ)為輔原則，常以丹參、赤芍、紅花、川芎等行氣化瘀活血，疏通心脈心絡(luò)，心痛甚者，加延胡索、乳香、沒藥等活血止痛。張教授認(rèn)為通補(bǔ)結(jié)合可化其瘀血，補(bǔ)其氣血，但五臟六腑皆可致病，非獨(dú)心也，雖本在心，致病因素卻與肺、脾、肝、腎相關(guān)。張教授治療善通心脈、益心氣、溫心陽，通補(bǔ)結(jié)合兼顧他臟。另外，他特別強(qiáng)調(diào)運(yùn)用化瘀通脈藥的同時要謹(jǐn)慎考慮氣血之間的關(guān)系，注重氣血調(diào)和，用藥常選用木香、郁金等行氣化瘀藥，使氣行血行，共奏疏通心脈之效。

張教授臨床治療心血管系統(tǒng)疾病常堅(jiān)持“通”法和“補(bǔ)”法兩大原則，“通”法包括芳香溫通法、宣痹通陽法、活血通絡(luò)法。臨床廣泛應(yīng)用芳香溫通法治療胸痹心痛，其中，芳香溫通藥物所制中成藥還被列為臨床急救常備之品［16］，如速效救心丸、麝香保心丸等。宣痹通陽法常以瓜蔞、薤白、枳實(shí)、桂枝等藥為主；活血通絡(luò)法則以血府逐瘀湯、丹參飲等化瘀行氣為主，臨證治療可加用益母草、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血藥，使活血不傷正，還要注意雞血藤、皂角刺等藤類藥物的使用，以增強(qiáng)通絡(luò)之效。“補(bǔ)”法以補(bǔ)氣血陰陽為主，多選用當(dāng)歸、熟地黃、芍藥、川芎等以補(bǔ)血活血，淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂以溫補(bǔ)腎陽，墨旱蓮、牛膝等以滋補(bǔ)腎陰。全國名老中醫(yī)原明忠大師臨證常以益氣通脈湯和溫陽通脈湯為主，認(rèn)為氣、陰、陽虛為本，瘀血為標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立其經(jīng)驗(yàn)方：益氣通脈湯，溫陽通脈湯［17］。張教授師承原老經(jīng)驗(yàn)方，亦堅(jiān)持補(bǔ)虛為主，祛瘀為輔理念，認(rèn)為通法與補(bǔ)法是治療冠心病不可分割的兩大原則，無論單一病還是合并病均應(yīng)通補(bǔ)結(jié)合，或通法和補(bǔ)法交替使用。

2.3 活血散瘀兼通陽，芳香溫通顧夾雜 張教授認(rèn)為活血化瘀貫穿冠心病治療的始終，為重要治療途徑，但切不可一味地活血化瘀，臨床治療應(yīng)注意根據(jù)伴隨癥狀辨證施治，配伍以養(yǎng)陰益氣、化痰理氣之品，臨證活血化瘀藥用量較大，視病情輕重用量15～30 g不等，取其藥力峻猛之效直達(dá)病所，并且善用對藥治療，強(qiáng)調(diào)對藥根據(jù)中藥相須、相使、相惡、相殺、相反的特性，將不同藥性的中藥組合可起到協(xié)調(diào)作用，如五靈脂與蒲黃配伍，五靈脂善于活血行血，化瘀不動血，蒲黃止血力量強(qiáng)，使活血而不動血。張教授認(rèn)為冠心病常多種疾病并發(fā)，且伴多種兼夾證，臨床治療善辨證配伍用藥，在活血化瘀基礎(chǔ)上佐以養(yǎng)陰益氣、化痰理氣藥物，活血化瘀藥臨床上常選用丹參、雞血藤、當(dāng)歸、赤芍等養(yǎng)血活血，乳香、沒藥、三棱、水蛭等破血活血，選用破血藥物時強(qiáng)調(diào)切不可一味化瘀止痛，而遺忘其峻烈之性，傷及正氣。

《類證治裁·胸痹》云“胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛，以《金匱》《千金》均以通陽主治也”［18］。寒邪內(nèi)閉，陽微陰弦為胸痹發(fā)作重要病機(jī)，在冠心病輕、中、重不同程度的中醫(yī)治療中張教授常加用桂心、干姜、吳茱萸、麝香等芳香走竄、溫通行氣類中藥，并配合常規(guī)中西醫(yī)療法四診理化合參辨證分型論治。芳香溫通法同樣為臨床常用治法之一，主要以芳香辛散，溫通經(jīng)脈藥為主，現(xiàn)代研究表明芳香溫通類藥含有成分揮發(fā)油，可解除冠脈痙攣，增加冠脈血流，減少心肌耗氧量，改善心肌供血，血液流變性以及心肌收縮力［19］，故可認(rèn)為芳香溫通藥在治療寒邪內(nèi)侵，陽氣不通所致諸痛證有效。此外，對于冠心病的治療注重抓主癥，兼顧夾雜，標(biāo)本同治，對于陽虛欲脫者，多以四逆加人參湯以回陽救逆固脫；對于兼顧腎陽虛者，則多以真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子溫陽利水，顧護(hù)他臟。

3 冠心病帕金森案

患某，男性，77歲，于2017年5月28日就診。主訴：心臟支架術(shù)后間斷胸悶2個月，加重半月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸憋胸悶，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，遂行心臟支架術(shù)，共植入支架3枚，術(shù)后仍間斷胸悶?，F(xiàn)癥見：胸悶、心悸，癥狀持續(xù)約1～2 min，經(jīng)休息后可緩解，頭暈，進(jìn)食后突發(fā)心煩后意識喪失約10 min，意識恢復(fù)后嘔吐痰液，伴惡心，時精神差，眠可，飲食尚可，大小便正常，舌淡滯苔白，脈沉澀。伴高血壓、糖尿病15年，帕金森7年。輔助檢查：視頻腦電圖示，輕度異常腦電圖；心臟彩超顯示，左室舒張功能減低；動態(tài)心電圖示，竇性心律，偶發(fā)室性早搏，成對室性早搏；頭顱CT示，左側(cè)丘腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓形中心多發(fā)腔隙性腦梗死，中醫(yī)診斷為胸痹，辨證為氣虛血瘀、陰虛陽亢。治以補(bǔ)氣活血、滋陰潛陽，予自擬益氣通脈湯加減：黨參20 g，麥冬20 g，五味子20 g，丹參20 g，紅參 6 g，黃芪 30 g，黃精 20 g，桑椹30 g，菖蒲20 g，郁金15 g，細(xì)辛3 g，續(xù)斷30 g，益智仁20 g，鉤藤20 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，何首烏20 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診（2017年6月3日）：胸悶、心悸減，頭暈稍減，睡眠可，舌質(zhì)較前有所改善，繼服上方，接續(xù)服用血府逐瘀口服液、通心絡(luò)膠囊、多巴絲肼片、左氨氯地平片等藥物治療。

按語：該患者冠心病伴帕金森、高血壓病等多種疾病，植入支架3枚，仍間斷胸悶、心悸，臨床辨證要素為氣虛、陰虛、瘀血，處以自擬方益氣通脈湯加減。益氣通脈湯由生脈飲合膈下逐瘀湯相合而成，系原明忠老中醫(yī)多年臨床實(shí)踐所創(chuàng)，主要用于冠心病心絞痛等的治療。方中所用參類藥物本為人參，有時考慮患者體質(zhì)因素，選用紅參，現(xiàn)多以黨參代替。紅參苦溫之性，一方面起到溫通心脈作用，另一方面利用其“苦可入心”機(jī)理，可引諸藥直達(dá)心經(jīng)，更好發(fā)揮行氣活血之效。黨參、麥冬、五味子補(bǔ)心氣養(yǎng)心陰，郁金疏理氣機(jī)，消散瘀血，黃芪補(bǔ)氣生血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，與川芎、丹參化瘀藥同用，可助疏心之脈絡(luò)，通脈之氣血。另外，祛瘀活血藥配伍行氣藥尚可緩解動脈粥樣硬化斑塊。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為帕金森多因肝腎虧虛，陰不制陽所致，加之患者高血壓、糖尿病多年，故用黃精、桑葚、續(xù)斷滋陰補(bǔ)腎，何首烏補(bǔ)益肝腎，菖蒲、益智仁醒神益智，鉤藤平肝潛陽通絡(luò)，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通脈、醒神益智之效。

4 結(jié) 語

冠心病為臨床常見心血管系疾病，同時也是危險(xiǎn)系數(shù)較高的疾病之一，易伴隨多種并發(fā)癥。張永康教授對于冠心病的治療強(qiáng)調(diào)分期分型論治，活血化瘀法貫穿冠心病患者治療始終，用藥方面不同于其他醫(yī)家，活血化瘀藥用量偏大，意在取其藥力峻猛直達(dá)病所之效。陰升陽降，陰平陽秘為中醫(yī)治病之根本，對生理功能平衡有很大作用［20］，張教授對于冠心病及多發(fā)病善于協(xié)調(diào)陰陽平衡，氣虛多兼痰瘀，藥物使用上注重在活血化瘀基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰益氣，化痰溫陽之品。紅參，味甘微苦溫，可入心經(jīng)，一方面可加強(qiáng)其本身溫通脈絡(luò)之效，另一方面可引其他益氣活血藥物歸入心經(jīng)，增強(qiáng)療效。筆者通過藥性方面探索辨證辨病用藥規(guī)律，活血化瘀基礎(chǔ)上合理配伍益氣溫陽、復(fù)脈固脫、化痰祛瘀之品，以兼顧夾雜證，標(biāo)本同治，以上僅為張永康教授診治冠心病部分辨證用藥思路，尚有不足之處，需在以后跟師學(xué)習(xí)中進(jìn)一步提高。