宋嘉懿 楊 繼 王 強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以慢性支氣管炎和（或）肺氣腫為基礎(chǔ)，并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，可進(jìn)一步發(fā)展為慢性肺源性心臟病和慢性呼吸衰竭的常見慢性疾?。?］。根據(jù)本病胸部膨滿、胸中憋悶如塞、咳逆上氣、痰多喘息、動(dòng)則加劇的臨床特點(diǎn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇［2］。治療方面，患者須長(zhǎng)期吸入支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素等藥物維持治療，雖能夠改善部分癥狀，但無法進(jìn)一步根治COPD，其副作用、細(xì)菌耐藥性等問題也使本病的治療愈發(fā)困難［3］。孫教授通過近30年的臨床及大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，使用中醫(yī)藥辨證準(zhǔn)確，分期治療恰當(dāng)，在一定程度上可以改善COPD患者生存質(zhì)量，減少應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，緩解氣道癥狀，延緩肺功能的進(jìn)一步惡化［4-7］。孫教授認(rèn)為COPD的辨證論治，當(dāng)以急性加重期和緩解期兩個(gè)病理階段分別考慮，急性加重期常見痰熱郁肺證、寒飲蘊(yùn)肺證，而緩解期多為肺脾腎虛證，肺失宣降則作為肺系疾病的主要病機(jī)貫穿該病的全病程。筆者有幸隨孫增濤教授侍診，特將其治療COPD經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 氣虛痰瘀，外邪引動(dòng)是COPD急性加重期的核心病機(jī) 肺脹多因久病肺虛，復(fù)感外邪誘發(fā)，使肺氣郁痹所致?！兜は姆āた人浴吩弧胺蚊浂?，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。孫增濤教授在此基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)以寒邪為主的外邪致病的關(guān)鍵所在：患者往往有咳、痰、喘為表現(xiàn)的肺系疾病病史［2］；COPD急性加重多發(fā)于秋冬季節(jié)，五臟與腎相應(yīng)，六氣與寒相對(duì)，發(fā)作時(shí)多伴有惡寒、發(fā)熱、無汗、精神萎靡、脈微細(xì)等癥狀，這與“寒為陰邪，易傷陽氣”和“寒性收引”的特點(diǎn)相符合。肺主氣，司呼吸，主行水，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，為嬌臟，故寒邪襲肺，肺失宣降，氣機(jī)與水液代謝失調(diào)，津液凝滯停聚為痰飲，《素問·舉痛論》云“寒則氣收”，氣道攣急、肺管不利而發(fā)病。氣道不利加之痰飲停聚加劇造成肺的宣降失司，從而導(dǎo)致進(jìn)一步的惡性循環(huán)。正如《諸病源候論》云“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹；肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。雖多為寒邪引發(fā)，相較于寒飲蘊(yùn)肺證，臨床更常見熱證，因患者正氣不足，寒邪直入于里，加之痰飲搏結(jié)，氣滯不得運(yùn)化，故外邪化熱迅速，發(fā)為痰熱郁肺證。

1.2 肺脾腎虛，氣液失調(diào)是COPD穩(wěn)定期持續(xù)發(fā)展的重要病機(jī) 孫增濤教授認(rèn)為，正氣虧虛是COPD持續(xù)發(fā)展的重要條件，正如《素問·評(píng)熱病論》中云“邪之所湊，其氣必虛”。在COPD急性加重期及緩解期，往往可見多臟器的功能異常。正虛感邪，未能驅(qū)邪外出，則出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝等病理變化。正虛責(zé)之肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，脾為生痰之源，土為金之母；肺病日久損傷腎氣，甚則腎陽虛衰，水飲不得溫化以致水氣凌心［8］。脾腎二臟溫煦、運(yùn)化功能失司，進(jìn)一步導(dǎo)致津液凝聚生痰，阻塞于肺管之中；肺氣不足，外邪入里，與痰搏結(jié)，痰壅氣逆，肺失宣降，發(fā)為本??；發(fā)病日久，或素體陽虛，痰阻氣機(jī)，氣滯日久，必有血瘀，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致纏綿難愈。孫教授在臨床注重痰、瘀、虛等病理要素。肺氣虧虛、肺氣不足，外不能抗邪于表，內(nèi)不能降濁于里，外加脾失健運(yùn)，腎失溫煦，則水液運(yùn)化不能，痰濕蘊(yùn)脾，母病及子，則肺虛、痰郁、氣道壅滯加劇，病情日久則互結(jié)于肺部，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。痰既是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是導(dǎo)致COPD進(jìn)一步發(fā)展的致病因素。

2 治法方藥

2.1 急性加重期注重清透截?cái)?、扶正化?感受外邪是COPD急性加重的主要因素，而扶正祛邪解表法為治療本病的根本治法［9］，丹溪云“凡久喘之證，未發(fā)宜扶正氣為主，即發(fā)以攻邪氣為急”，《證治匯補(bǔ)·咳嗽》指出“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治”。皆為“急則治標(biāo)，緩則治本”之大法。孫教授針對(duì)本病“氣虛痰瘀，外邪引動(dòng)”的病機(jī)，提出“清透截?cái)?、扶正化瘀”的基本治法，針?duì)發(fā)病初期患者，此時(shí)雖內(nèi)有肺脾氣虛，但邪實(shí)較重，法當(dāng)以驅(qū)邪為要，以防邪實(shí)入里，治療以抗生素配合中藥，實(shí)現(xiàn)“清透截?cái)唷?，中藥由小柴胡湯加減創(chuàng)制抗感退熱合劑為主，以柴胡、黃芩、蘆根、連翹、金銀花、白茅根等藥物寒溫并用，以求陰平陽秘，病邪以解而正氣以存［9］。若未能及時(shí)散寒于表，寒邪入里而寒痰蘊(yùn)肺，當(dāng)溫肺散寒，滌痰降逆，以防邪實(shí)進(jìn)一步熱化，治療以小青龍湯合射干麻黃湯化裁而成的溫肺祛痰方為主，該方由炙麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、蟬蛻、僵蠶、前胡、桔梗、浙貝母、百部、蜜紫菀、款冬花、射干、紫蘇梗、陳皮、法半夏、甘草組成，全方以辛溫為用，辛則肺氣宣，溫則寒飲化，故氣逆得降，宣降得行痰飲得化則病自愈。若寒飲郁而化熱，瘀熱互結(jié)，則清肺化痰，降逆平喘，治療以參蘇飲合《千金》葦莖湯擬定之扶正解毒方為主，由黨參、桑白皮、法半夏、金蕎麥、射干、前胡、黃芩、魚腥草、赤芍、紫菀、甘草等組成，旨在以寒性藥物瀉肺平喘，同時(shí)補(bǔ)充正氣以防痰熱進(jìn)一步搏結(jié)出現(xiàn)脫證危象［10］。

2.2 緩解期強(qiáng)調(diào)肺腎雙補(bǔ)，祛瘀化痰 根據(jù)COPD緩解期肺脾腎虛，氣液失調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)，孫增濤教授以孫思邈《備急千金要方》中補(bǔ)肺湯方和張景岳《景岳全書》金水六君煎方為基礎(chǔ)，研發(fā)了補(bǔ)肺顆粒［11-13］，該方具有補(bǔ)肺健脾益腎、化痰平喘祛瘀之功用。方中黨參健脾益氣為君藥，以培土生金補(bǔ)肺；熟地黃、當(dāng)歸、山茱萸肉填補(bǔ)腎藏為臣，以金水相生潤(rùn)肺；炙麻黃宣肺平喘，桑白皮、黃芩清熱入肺經(jīng)，陳皮、法半夏、紫菀行氣化痰取二陳湯之意，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使，使諸藥共奏補(bǔ)肺健脾益腎、化痰平喘祛瘀之用。肺之宣降平衡，痰飲瘀熱清解，脾肺之氣調(diào)和，肺金腎水相互滋生，使患者咳、痰、喘等癥狀得以緩解甚至消失，臨床療效顯著。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3.1 扶正祛邪，寒溫并用 “正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。外邪侵犯人體，有人體自身陰陽失衡之內(nèi)因，孫增濤教授在臨床辨證中強(qiáng)調(diào)不可只注重于祛邪而忽略人體本身之正氣，當(dāng)以扶正為要，組方著重于調(diào)動(dòng)人體自身正氣以祛邪，佐以祛邪藥物為輔，正氣充足，自可祛邪外出。孫教授在臨床用藥常體現(xiàn)出寒溫并用的思想，而此時(shí)病機(jī)往往較為單純，并非寒熱并存，根據(jù)辨證不同，或于大隊(duì)溫?zé)崴幹屑尤胄翛鏊幬?，此為借?shì)涼潤(rùn)易于保護(hù)陰分，或于一派寒涼藥之中加入辛溫藥品，為借溫煦以鼓動(dòng)陽氣，寒溫藥物并用，調(diào)和陰陽，以期陰平陽秘，固護(hù)正氣以祛邪外出。

3.2 重視宣降，調(diào)和氣陰 本病病位在肺，肺系疾病最核心病機(jī)表現(xiàn)為肺之宣發(fā)肅降功能失常，孫教授緊抓“氣者，升降出入，無器不有”的觀點(diǎn)，在臨床治療上尤其重視肺之宣降，善用氣藥，如杏仁桔梗藥對(duì)：杏仁入于肺經(jīng)，祛痰止咳，下氣平喘；桔梗為肺經(jīng)引經(jīng)藥，能載藥上浮，宣肺利咽，祛痰排膿。二藥性味苦而辛，辛開苦降以升降氣機(jī)。氣機(jī)通暢離不開陰液的運(yùn)載與營(yíng)養(yǎng)，“榮行脈中，附麗于血；衛(wèi)行脈外，附麗于津”（《研經(jīng)言》）。孫教授常常強(qiáng)調(diào)在臨證中對(duì)陰液的保護(hù)，用藥過熱則易灼傷津液，過于寒涼又使津液凝滯，故組方時(shí)注意氣陰雙補(bǔ)，寒溫并用。如麥冬、玉竹、生地黃以滋陰液，玫瑰花、郁金、當(dāng)歸以行氣血。使肺宣降有常，氣陰和諧，從而改善人體的整體狀態(tài)，病癥自消。

3.3 未病先防，補(bǔ)中寓通 孫教授指出，COPD多因外邪侵犯肺系而發(fā)作，主要責(zé)之正氣虧虛，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。人體本身處于虛弱狀態(tài)，無力抵抗外邪時(shí)，外邪方能入侵人體，作用于肺臟，引起咳、痰、喘等癥狀?！胺螢闅庵鳎I為氣之根”“肺為水之上源，腎為水之下源”，肺病日久肺虛必然導(dǎo)致腎虛，明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》云“腎水虛衰，相火偏盛，銷鑠肺金，因而發(fā)喘”，指出腎虛亦可加重肺病［14］，故當(dāng)肺腎雙補(bǔ)，未病先防。COPD多為肺病日久形成，臨床患者絕大多數(shù)兼見腎虛證候，因此在疾病早期即應(yīng)當(dāng)盡早著手補(bǔ)益肺腎［15-16］。COPD穩(wěn)定期是治療的關(guān)鍵時(shí)期，亦是調(diào)補(bǔ)肺腎的良機(jī)，孫教授以“肺腎雙補(bǔ)，祛瘀化痰”之法，在培補(bǔ)肺腎的同時(shí)化宿痰，祛瘀血，以防補(bǔ)而留滯。另外，對(duì)于病久患者，肺虛致大腸之腑氣壅塞，影響下焦氣機(jī)通暢，以瓜蔞、大黃等藥物滌痰通腑，下焦通暢，亦可助肺腎二臟調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。

4 典型案例

患某，男性，55歲，2018年12月13日初診。既往COPD病史5年，每于冬季感冒后癥狀明顯加重，發(fā)作時(shí)就診于社區(qū)醫(yī)院予止咳、化痰西藥對(duì)癥治療，療效不滿意，本次就診查肺功能示：重度混合性通氣功能障礙，周邊氣道、上氣道阻力增高，癥見：喘息憋氣較著，胸悶，咳嗽，咯黃色痰，量多質(zhì)黏，咽緊，夜尿量多，寐欠安，二便調(diào)，舌紫暗，苔薄黃，脈弦滑。診斷為肺脹，痰熱蘊(yùn)肺證。處方：黃芪50 g，紫蘇子10 g，紫蘇葉10 g，化橘紅 10 g，地龍 20 g，黨參 10 g，茯苓 20 g，葶藶子20 g（包煎），當(dāng)歸20 g，甘草6 g，制遠(yuǎn)志10 g，麻黃6 g，苦杏仁10 g，桑白皮20 g，黃芩15 g，前胡10 g，魚腥草20 g，射干10 g，桔梗10 g，大棗3枚。6劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑患者避風(fēng)寒，節(jié)飲食，調(diào)情志，慎起居。二診（2018年12月20日）：患者喘息、胸悶較前減輕，動(dòng)則喘甚，咯痰量減少，多為白痰偶見黃痰，夜間較重，納寐可，二便調(diào)。脈弦，舌暗紅苔薄水滑。前方去炙麻黃、紫蘇葉、橘紅，加清半夏9 g，赤芍20 g，木防己20 g，生姜3片，黨參加量為15g，大棗為5枚。7劑，服法同前。三診（2018年12月27日）：患者僅有活動(dòng)后喘息，胸悶明顯減輕，咯痰量少色白，舌暗苔薄，脈弦。前方加山茱萸肉20 g，秦艽20 g，肉蓯蓉10 g。以補(bǔ)肝腎。1個(gè)月后隨訪病情平穩(wěn)未再加重。

按：患者冬季發(fā)病，既往COPD病史，一診診斷為肺脹，痰熱蘊(yùn)肺證，發(fā)病時(shí)失治，外邪入里，化熱肇始，熱輕痰重，痰熱相搏于肺，肺氣壅遏，宣降失司，肺氣上逆而見咳嗽，津液停滯而見痰飲，肺脾氣虛而見胸悶，治以清肺化痰，降逆平喘之法而重在化痰，兼以清熱，同時(shí)固護(hù)正氣。方中重用黃芪以補(bǔ)氣固表，充正氣于內(nèi)以祛邪，托痰飲外出以排痰；麻黃宣肺化飲，開達(dá)氣機(jī)；射干清熱解毒，瀉肺降逆，利咽散結(jié)，祛痰化飲，《本草經(jīng)疏》謂射干“苦能下泄，故善降；兼辛，故善散”。麻黃與射干一溫一寒，一宣一降，相反相成，加之黃芪內(nèi)充氣源，外固肌表，三者密切配合，共為君藥。魚腥草、黃芩清熱解毒，消癰排膿，是治療痰熱喘咳之要藥，葶藶子辛苦寒，合桑白皮瀉肺平喘、利水消腫。紫蘇葉解表行氣，宣肺化痰，紫蘇子降氣平喘，豁痰散結(jié)，二藥同源，內(nèi)外同治，祛痰邪而調(diào)氣機(jī)。黨參益氣，與紫蘇葉相伍，扶正托邪，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，以資陰液，另《本經(jīng)》謂之“主咳逆上氣”，茯苓健脾，滲濕消痰，以加強(qiáng)化痰之功。地龍咸寒泄降，解痙止喘，杏仁祛痰止咳平喘，下氣開痹，《本草綱目》云“杏仁能散能降”，配合君藥以行氣機(jī)。前胡、桔梗止咳化痰，宣降肺氣，化橘紅利氣消痰。甘草、大棗甘溫安中，緩和葶藶子等藥物之峻烈，補(bǔ)益中氣，生化氣血，滋榮肺氣，調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方以氣藥為主，清熱化痰之品次之，體現(xiàn)了孫教授對(duì)肺病氣機(jī)失調(diào)的重視，同時(shí)寒溫并用的用藥思想也有所體現(xiàn)。二診患者正氣來復(fù)，尚有余痰未清，辨為氣虛痰瘀證，治以祛痰化瘀，補(bǔ)肺斂氣。半夏化痰下氣，《藥性論》謂之“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)”，防己苦辛溫，歸肺經(jīng)，善行隔間水飲，與半夏配伍溫肺化飲，利水降逆，以期祛痰務(wù)盡。三診患者癥狀減輕，辨證考慮穩(wěn)定期肺脾腎虛證，于前方祛痰利水基礎(chǔ)上加山茱萸肉、秦艽、肉蓯蓉培補(bǔ)肝腎，旨在調(diào)節(jié)氣血之基礎(chǔ)上，結(jié)合患者年齡予乙癸同補(bǔ)之法，進(jìn)一步補(bǔ)充陽氣，利筋骨，衛(wèi)陽充盛而御邪于外，防止再次發(fā)病。