喬 旭 朱 偉 譚龍旺 楊利學

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

無骨折脫位型頸髓損傷（SCIWFAD）是指患者受外傷、活動不當?shù)纫蛩赜绊懞蟪霈F(xiàn)頸髓損傷的臨床癥狀，但放射學檢查并無頸椎骨折、脫位的表現(xiàn)［1-2］，屬于脊髓損傷的特殊類型，常導致患者肢體感覺異常、運動功能障礙等。SCIWFAD致殘率、致死率極高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和對本病認識的逐漸加深，國內(nèi)外專家針對其發(fā)病機制提出了手術(shù)治療和非手術(shù)治療的方式，相對而言，手術(shù)療效優(yōu)于非手術(shù)療效，但由于受一些客觀因素和全身狀況的影響，部分病例仍選擇非手術(shù)治療。其中激素治療在早期制定的臨床指南中推薦為非手術(shù)治療的首選措施［3］，但其存在并發(fā)癥多，安全性低的缺點。因此尋找一種安全有效、與激素具有協(xié)同作用甚至取代激素的藥物，一直是脊髓損傷研究領(lǐng)域的熱點內(nèi)容［4］。近年來，臨床研究證實補陽還五湯在促進脊髓損傷患者的神經(jīng)再生修復方面有其獨特的效果［5］。筆者應用補陽還五湯用于治療SCIWFAD能明顯促進患者神經(jīng)功能恢復，改善其生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：有明確外傷、活動不當?shù)炔∈?；受傷? h內(nèi)入院；X線檢查無骨折、脫位，但有頸髓損傷癥狀；MRI提示頸脊髓有水腫、出血等改變；簽署治療知情同意書；病歷資料完整。中醫(yī)辨證為瘀血阻滯，經(jīng)絡不通證［6］。2）排除標準：先天發(fā)育異常，有頸椎手術(shù)史者；既往存在脊髓疾病或有頸髓損傷表現(xiàn)者；患有頸椎結(jié)核、腫瘤及感染性疾病者；伴有心腦腎等重要臟器損傷者；合并糖尿病等內(nèi)科疾病不能耐受激素治療者；對中藥過敏或有嚴重胃腸道疾病者；患者及家屬配合度差者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年6月本院脊柱骨科收治的SCIWFAD患者52例，隨機分為觀察組和對照組，各26例。其中觀察組男性14例，女性12例；年齡34～70歲，平均（42.56±15.20）歲。對照組男性16例，女性10例；年齡42～68歲，平均（45.25±13.18）歲，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.3 治療方法 所有患者入院后均按照美國急性脊髓損傷研究會的治療方案［7］，及時給予規(guī)范的甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，規(guī)格500 mg/瓶）沖擊治療，首劑使用甲潑尼龍琥珀酸鈉30 mg/kg，在15 min內(nèi)完成靜脈注射，45 min后按照5.4 mg（/kg·h）治療量維持治療23 h，后予甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格40 mg/瓶），80 mg，每日1次，療程7～10 d，并配合營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持等治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上于入院后24 h采用補陽還五湯加減：黃芪30 g，川芎、地龍各15 g，當歸、赤芍各20 g，桃仁、紅花各10 g。每日1劑，分早晚2次服用，療程為15 d。

1.4 觀察指標 1）頸椎功能障礙量表（NDI）評分［8］分別于治療前及治療后3、7、15 d進行評價，包括疼痛強度、生活情況、提物、閱讀等10方面，每方面6個選項，對應0～5分，總分數(shù)為50分，分數(shù)越高表示患者生活障礙程度越高。2）日本骨科協(xié)會評估量表（JOA）［9］分別評價治療前及治療后3、7、15 d的神經(jīng)功能，包括上肢運動功能，下肢運動功能，上肢、下肢、軀干的感覺及膀胱功能狀態(tài)，滿分為17分。3）不良反應：觀察兩組患者治療期間肺部感染、消化道反應、泌尿系統(tǒng)感染、血糖升高、低血鈉、深靜脈血栓、骨壞死等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后頸椎NDI評分比較 見表1。治療3 d后兩組NDI評分下降幅度小，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）、治療7、15 d后，兩組患者的NDI評分均顯著下降，且觀察組NDI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后頸椎NDI評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后頸椎NDI評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組對照組n 26 26治療前37.88±0.77 38.12±0.71治療3 d 36.42±0.81 36.65±0.80治療7 d 29.46±0.95*△31.58±1.27*治療15 d 22.38±0.98*△24.30±0.79*

2.2 兩組治療前后頸椎JOA評分比較 見表2。治療3 d后兩組JOA評分上升幅度小，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）、治療7、15 d后，兩組患者的JOA評分均顯著提高，且觀察組JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后頸椎JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后頸椎JOA評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 26 26治療前6.88±0.52 6.81±0.49治療3 d 8.23±0.43 7.96±0.66治療7 d 11.69±0.55*△10.42±0.76*治療15 d 13.62±0.57*△12.19±0.63*

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 見表3。對照組不良反應發(fā)生率為7.69%，其中消化道反應（上腹部灼痛、納差，糞便常規(guī)隱血陰性）1例，泌尿系感染（小便不利，尿常規(guī)白細胞“++”）1例，予以對癥治療后均恢復。觀察組不良反應發(fā)生率為3.85%，發(fā)生消化道反應1例（胃脘部疼痛，糞便常規(guī)隱血陰性），予以對癥支持治療后恢復。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

近年來，我國發(fā)生SCIWFAD的人數(shù)越來越多，發(fā)病年齡呈低齡化趨勢，且男性多于女性，傷殘率和致死率高，使得此病越來越受到臨床醫(yī)師的重視。SCIWFAD是一種特殊類型的急性頸髓損傷，最早由Pang和Wilberger在1982年提出，由于其不伴有骨折脫位，放射影像學檢查無明顯異常，亦被稱為無放射學異常的頸髓損傷（CSCIWORA）。目前關(guān)于SCIWFAD的損傷機制存在許多不同的觀點，如頸椎過伸、屈曲、伸展造成的脊髓牽拉傷、頸椎椎管儲備間隙縮小甚至消失、頸椎退變性因素（頸椎不穩(wěn)）等［10-11］。臨床上一般認為頸椎失穩(wěn)、頸椎椎管狹窄是發(fā)病的基礎(chǔ)，而跌倒、外傷及過度屈伸活動為誘因，當外力引起椎管直徑小于30%時，頸脊髓受到急性壓迫發(fā)生損傷，與其他原因所致的不完全性脊髓損傷相似，均產(chǎn)生感覺、運動功能障礙等表現(xiàn)。對于此類損傷，國內(nèi)專家指出［12］，盡早使用保護神經(jīng)的藥物能明顯促進神經(jīng)功能恢復。保護神經(jīng)藥物在臨床中應用比較廣泛的是以甲潑尼龍為代表的激素類藥物，這類藥物可以有效增加患者的神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，能夠刺激神經(jīng)細胞分泌營養(yǎng)因子，提供給脊髓再生修復穩(wěn)定的微環(huán)境，并可直接通過減輕脊髓局部水腫、抑制炎癥反應來促進脊髓功能恢復。然而由于其存在較多不良反應，安全性低，AANS/CNS等協(xié)會在最新的指南中已不推薦甲潑尼龍作為SCIWFAD的常規(guī)治療手段。

近年來，中醫(yī)在脊髓損傷中的應用和研究越來越多，并顯示出巨大的潛力和臨床價值。中醫(yī)學典籍中雖未有明確關(guān)于SCIWFAD的描述，但根據(jù)其所致的臨床表現(xiàn)，大致可歸屬于“體惰”“痿癥”等范疇，《靈樞·寒熱病》曰“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名為體惰”。此句描述類似于脊髓損傷的病因及癥狀，是關(guān)于本病的最早記載。從中醫(yī)病因病機角度看，SCIWFAD發(fā)生早期（急性期）主要是跌撲損傷致使頸部血脈受損，氣血逆亂，氣行則血行，氣滯則血瘀?！端貑枴た姶陶摗吩弧叭擞兴鶋檳?，惡血留內(nèi)”［13］，血瘀阻滯于局部脈絡致“不通則痛”，氣血失于濡養(yǎng)則肢體麻木無力，甚至痿廢不用。治療原則以“活血通絡”為主，唐代王冰注《素問·五臟生成》云“氣行乃血流”，因氣能推動血液運行，故在活血通絡的同時加入補氣藥，使氣血和暢、瘀血消散，血盛氣充，病體得康。補陽還五湯是補氣活血通絡方的代表，最早記載于清代王清任《醫(yī)林改錯·卷下·癱痿論》，由生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花組成，方中以黃芪為主藥補益元氣，使氣旺則血行，血行則瘀血去、脈絡通；當歸尾活血通絡而不傷血，赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同進一步加強活血祛瘀通絡之功；蟲類藥地龍通經(jīng)活絡，行散走竄，周行藥力于全身。因此補陽還五湯治療脊髓損傷有中醫(yī)理論的支持，加之中醫(yī)辨證施治及整體觀念的指導，能有效兼顧并發(fā)癥的預防及治療。而現(xiàn)代藥理研究亦表明［14-17］，黃芪能抗缺血缺氧、清除自由基、減少脊髓損傷后內(nèi)源性單核細胞趨化蛋白的產(chǎn)生，進而促進神經(jīng)功能恢復；川芎能夠抑制大鼠急性脊髓損傷后組織中NF-κB的表達，同時促進I-kBα的表達，減少細胞的凋亡，從而修復脊髓功能；紅花可以降低血管通透性，減少脊髓組織水腫，降低繼發(fā)性損害?？傊?，活血化瘀類藥具有改善血液循環(huán)、抗血栓形成、保護神經(jīng)及促神經(jīng)生長、抗缺血再灌注損傷等作用，治療脊髓損傷效果較好。

本研究結(jié)果顯示：治療3 d后兩組JOA、NDI評分改善幅度較小，且差異無統(tǒng)計學意義，這可能是由于部分中藥生物利用度低，必須在體內(nèi)達到一定血藥濃度的累積，才能更好地發(fā)揮治療作用，治療7、15 d后兩組患者JOA、NDI評分均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組，證實了補陽還五湯治療SCIWFAD能取得良好療效。筆者認為中醫(yī)藥治療SCIWFAD應該更加注重中醫(yī)辨證施治及整體觀念，這將能有效預防并發(fā)癥及不良反應的出現(xiàn)，但本次研究中兩組患者的不良反應發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義，這可能是本次實驗納入樣本量較小的緣故，而中藥能否替代激素，仍然有待于更全面、更深入的研究去探索和證實。綜上所述，補陽還五湯能明顯促進SCIWFAD患者神經(jīng)功能的恢復，提升患者生活質(zhì)量，優(yōu)于單純激素及常規(guī)對癥治療，值得進一步研究。