楊紅利

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

“通陽不在溫,而在利小便”出自?葉香巖外感溫?zé)崞?,原文曰:“熱病救陰則易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗;通陽不在溫,而在利小便,然較之雜癥,則有不同矣?！盵1]“通陽不在溫,而在利小便”是葉氏針對(duì)外感濕熱、濕遏氣機(jī)、三焦不暢提出的一種治療原則,其對(duì)于濕溫病的治療有至關(guān)重要的作用。故本文將深入分析“通陽”的內(nèi)涵及用藥特點(diǎn),探討其在慢性腎臟病濕熱證中的應(yīng)用,以期為“通陽法”的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)依據(jù)和參考。

1 “通陽不在溫,而在利小便”的涵義

?說文解字?解釋:“通,達(dá)也?！薄巴枴碑?dāng)解釋為暢達(dá)陽氣。?黃帝內(nèi)經(jīng)?言:“治濕不利小便非其治也。”葉氏宗仲景之法,對(duì)其溫陽化氣以運(yùn)化水濕之法進(jìn)行延伸和發(fā)揮,設(shè)“通陽”一法,為后世治療外感濕熱和內(nèi)生濕熱病以啟示[2]。溫病分類繁多,依據(jù)其病邪性質(zhì),可分為溫?zé)岷蜐駸醿纱箢悺駸岵〔∫蛴蓙?薛生白對(duì)其概括為“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”[3]。濕為陰邪,其性凝滯,濕熱困阻,三焦氣化不利是濕熱類溫病的主要病機(jī)特點(diǎn)。如王孟英云:“熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫?！盵4]治療中獨(dú)用寒涼之品清熱,則濕遏陽郁而愈重;濕為陰邪,治以溫燥,則有助熱傷陰之弊,而溫?zé)岵∮燃蓚?。故治療濕熱病暢達(dá)氣機(jī)、恢復(fù)三焦氣化尤為重要。柳寶詒說:“治濕熱兩感之病,必先通利氣機(jī),俾氣水兩暢,則濕從水化,熱從氣化,庶幾濕熱無所凝結(jié)?！笨v覽?溫?zé)嵴?全篇,可知葉氏認(rèn)為:“通陽”并非獨(dú)以淡滲之品利小便。葉氏認(rèn)為:“濕也,熱也,皆氣也,能蒙蔽周身之氣……總以氣分流通為主,氣通則濕解矣。”“治宜利濕,宣通氣分,濕去熱自解也?！?溫?zé)嵴?中還提出“或透風(fēng)于熱外、滲濕于熱下、分消走泄”等,強(qiáng)調(diào)分消濕熱,以氣分流通為主,為內(nèi)傷雜病治療提供了思路。通陽之法,關(guān)鍵在于給邪氣以出路,除了淡滲清利外,汗、吐、下等亦可酌情應(yīng)用于臨床,而陽氣通達(dá)的實(shí)質(zhì)在于調(diào)脾陽。?黃帝內(nèi)經(jīng)?云:“脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！逼樗狠敳贾袠?脾氣健運(yùn),則濕邪自去。吳鞠通考之內(nèi)經(jīng),參以心得,博采眾說,以葉氏尤重,所著?溫病條辨?中創(chuàng)三仁湯、王氏連樸飲、茯苓皮湯等以宣化三焦,暢通氣機(jī),達(dá)到祛濕泄熱的目的。

2 濕熱與慢性腎臟病聯(lián)系

慢性腎臟病是指腎臟損傷(結(jié)構(gòu)或功能異常),或估算的腎小球?yàn)V過率＜60m L/(min·1.73m2),時(shí)間超過3個(gè)月[5]。慢性腎臟病屬于中醫(yī)“水腫”“水氣病”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。其病因有內(nèi)外之分,以稟賦不足、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞倦過度為主要內(nèi)因,以外感六淫為外因,也常作為引起慢性腎臟病的復(fù)發(fā)和加重的誘因[6]。其病機(jī)核心以肺、脾、腎不足,三焦失司,氣血、津液代謝失常形成的痰濁、瘀血、濕濁毒邪兼夾為病,總屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。而濕熱在慢性腎臟病發(fā)病過程中作為實(shí)證及兼夾證受到越來越多的醫(yī)家重視。有研究對(duì)1016例I g A腎病患者的中醫(yī)辨證分型結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證患者占比最多(41.5%),兼證中以濕熱和血瘀證最為常見(患者占比分別為31.6%和28.9%)[7]。張榮東等[8]對(duì)300例慢性腎臟病3期患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型和中醫(yī)證候分布調(diào)查統(tǒng)計(jì),研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病3期患者以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。張海林等[9]對(duì)嶺南地區(qū)106例慢性腎臟病1期患者和102例健康者依據(jù)體質(zhì)分組,進(jìn)行白細(xì)胞介素-10(IL-10)基因啟動(dòng)子位點(diǎn)多態(tài)性研究和細(xì)胞間黏附分子-1(I C AM-1)基因G 241和K 469位點(diǎn)的多態(tài)性分析,研究發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)人群對(duì)慢性腎臟病具有易感性,I C AM-1的G 241位點(diǎn)G G基因型是慢性腎臟病的保護(hù)基因。濕熱與病情活動(dòng)和免疫炎性反應(yīng)有關(guān),是加重腎功損害的重要因素[10]。

微炎癥狀態(tài)在慢性腎臟病患者中普遍存在,而持續(xù)的微炎癥狀態(tài)與慢性腎臟病的多種并發(fā)癥發(fā)生相關(guān),且影響慢性腎臟病的預(yù)后[11]。安至超等[12]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病微量蛋白尿期患者白細(xì)胞介素-6(IL-6)較糖尿病患者高,通過相關(guān)性分析顯示,白細(xì)胞介素-18(IL-18)、腫瘤細(xì)胞因子-α(T N F-α)與中醫(yī)濕熱證相關(guān)。慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)與中醫(yī)證候相關(guān)性分析顯示,夾濕濁及濕熱證體內(nèi)微炎癥狀態(tài)比單純虛證明顯[13]。慢性腎臟病濕熱證中以中焦?jié)駸嶙C者多見,隨著病情進(jìn)展,三焦?jié)駸釓浡锹阅I臟病中后期的主要特點(diǎn)[14]。由此可見,濕熱在慢性腎臟病的病程始終都有著重要影響。

在腎臟病進(jìn)展過程的不同階段,濕熱作為病邪有不同的致病特點(diǎn)。體現(xiàn)在臨床上,慢性腎臟病早期,如急性腎炎,多因觸冒風(fēng)、濕之邪,或皮膚瘡瘍不愈,郁于腠理肌表,郁久化熱,或素體陽盛內(nèi)熱,內(nèi)外合邪,導(dǎo)致肺氣失于宣降,水液敷布受阻,留聚成濕,發(fā)為水腫、尿少。腎臟病多遷延反復(fù),病程日久,濕熱入里,損及臟腑,主要責(zé)之于脾、腎。如?諸病源候論?言:“水病者,由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣,脾虛又不能制水,故水氣盈溢,滲液皮膚,流遍四肢,所以通身腫也。令人上氣,小便黃澀,腫處按之隨手而起是也。”脾為濕所困,不能升清降濁;腎主水,為全身氣化之根,腎氣不能蒸化水液,膀胱氣化不利,水濕內(nèi)聚;脾失于統(tǒng)攝,腎失封藏,精微下泄,表現(xiàn)為蛋白尿。濕熱久羈,纏綿難去,若有外邪相引,內(nèi)外合邪,導(dǎo)致病情反復(fù)。發(fā)展至慢性腎臟病終末期,臟腑衰憊,三焦決瀆失司,濕熱、濁毒內(nèi)聚,困阻脾胃,濁陰不降反而上逆,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差,腑氣壅滯,甚則小便不通,濕濁泛濫,凌于心肺,表現(xiàn)為心悸、喘咳。

3 通陽在慢性腎臟病濕熱證治療中的運(yùn)用

如何遵循葉天士“通陽不在溫,而在利小便”的理論,采取哪些具體的治法呢?筆者結(jié)合慢性腎臟病濕熱證的病機(jī)演變特點(diǎn),將其治法概括為以下幾點(diǎn)。

3.1 分消走泄,三焦同治 濕熱偏于上焦者,治宜輕宣上焦,吳鞠通認(rèn)為“以三仁湯輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也”[15]。故在淡滲利濕的基礎(chǔ)上配伍桔梗、苦杏仁、紫蘇葉、香薷、枇杷葉、淡豆豉等宣散上焦的中藥,透邪外出,以宣化肺氣,代表方以藿樸夏苓湯加減。蓋肺為水之上源,上焦氣機(jī)得通,津液得下,則水津四布,歸于常所。濕熱偏于中焦者,依據(jù)其濕與熱之偏重,或燥濕化濁,或苦辛開降,以濕祛為要,濕祛則熱無所附,熱孤則易消解。脾胃是一身氣血津液轉(zhuǎn)輸布散的樞機(jī),濕熱內(nèi)聚,脾胃轉(zhuǎn)輸之職失司,內(nèi)濕自生,二者相助為患,正如章虛谷認(rèn)為“濕土之氣同類相召,故濕熱之邪雖自外受,終歸脾胃”。葉天士在?溫?zé)嵴?中提出:“或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞痛,宜從開泄,宣通氣滯,以達(dá)歸于肺,如近時(shí)杏、蔻、橘、桔等類,是輕苦微辛流動(dòng)之品耳?！痹诼阅I臟病中期常見肢體倦怠、脘腹痞滿、饑不欲食、便溏或黏滯,甚或大便不通,較之熱結(jié)不通,此屬濕熱留滯,腑氣不通,故治療根本在于分消濕熱,宣通氣機(jī),使脾胃健運(yùn)、氣機(jī)升降恢復(fù),中焦和則三焦之氣順,宜選用半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、藿香、豆蔻等辛香之品,代表方以三仁湯或溫膽湯加減。濕熱偏于下焦者,治以淡滲利濕,通利下焦。?素問·水熱穴論?言:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而成其類也?！睗駸崽N(yùn)久不化,流注下焦,損及腎氣,腎虛氣化不利,水濕不得下泄,升清降濁功能紊亂而致濕熱內(nèi)蘊(yùn),進(jìn)一步加重正氣損傷,故治療應(yīng)以祛邪為要,兼以扶正,清利濕熱,淡滲通利,選用茯苓、豬苓、薏苡仁、滑石等。下焦?jié)駸嶙C治療中亦需兼顧中上,?濕熱論?云“濕熱證,數(shù)日后自利,溺赤,濕留下焦,宜豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味”,后自注“下焦屬陰,太陰所司。陰道虛故自利,化源滯則溺赤,脾不轉(zhuǎn)津則口渴”,故治療中開泄脾肺,脾之轉(zhuǎn)輸恢復(fù),則水津布散,諸液歸于常所[16]。

3.2 疏肝益陰,行氣通陽 慢性腎臟病病位在腎,但與脾、肺密切相關(guān),但是肝亦不能忽視。肝腎同居下焦,有“肝腎同源”“精血同源”之說,二者之間精血互生,同時(shí)疏泄與封藏也相互制約[17]。肝腎經(jīng)氣相通,統(tǒng)司相火,肝腎陰虛,難以涵養(yǎng)相火,可致相火沖逆,耗損腎精。濕熱蘊(yùn)結(jié)日久,流注下焦,或從熱化,或因過用滲利之品傷陰耗氣,或因服用激素類藥物燥熱傷陰,致使腎陰受損,水不涵木,肝陰亦虧虛。慢性腎臟病患者多因病情纏綿不愈而憂思郁怒,肝氣郁結(jié),聚而為熱,再者濕熱內(nèi)蘊(yùn),又可阻滯氣機(jī),肝氣不疏,出現(xiàn)脅肋疼痛,胸脅滿悶,喜嘆息,或郁怒憤懣等表現(xiàn),治宜疏肝養(yǎng)陰,肝體陰而用陽,當(dāng)以酸甘補(bǔ)肝體、以辛味補(bǔ)肝用。養(yǎng)陰宜選用白芍、生地黃、當(dāng)歸等清補(bǔ)而不滋膩之品,否則易于助濕礙脾;理氣應(yīng)選用香附、薄荷、佛手、香櫞等理氣解郁而不辛溫燥烈之品,肝氣調(diào)暢則一身之氣周流不息,津液流暢,濕無由生。

3.3 溫陽益腎,化氣行濕 濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久,流注下焦,因過用寒涼之品或素體陰盛,病程中濕熱從陰化寒。?溫?zé)嵴?言:“面色蒼者,須顧其陽氣,濕勝則陽微矣?！蹦I氣虧虛漸至腎陽虛衰,兼濕邪泛溢,出現(xiàn)畏寒肢冷、水腫尿少,甚至嘔吐、咳喘、頭眩等陽虛陰盛之象。同時(shí),腎陽虧虛,不能敷布于表,衛(wèi)陽不固,易感外邪,表現(xiàn)為慢性腎臟病患者常因外感而病情加重反復(fù)。腎主水,腎的溫煦、氣化作用有助于脾對(duì)水液的運(yùn)化和肺對(duì)水液的敷布,以及三焦水道的循環(huán)流動(dòng)[18]。?素問·靈蘭秘典論?謂:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！卑螂椎臍饣灿匈囉谀I陽的蒸騰,故腎氣衰憊,徒用淡滲利水之品則效果不佳,腎陽為一身陽氣之本,治宜溫養(yǎng)下焦,化氣通陽。葉氏云“通陽不在溫”,并非絕對(duì)的忌用溫補(bǔ),而是強(qiáng)調(diào)通過祛除濕邪使氣機(jī)宣通對(duì)于通陽的重要性。因此,在臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)隨證變法,靈活用藥,可酌情加入溫腎益氣之品,如桂枝、附子、肉桂等補(bǔ)火助陽。

4 小結(jié)

“通陽不在溫,而在利小便”是濕熱病治療的重要治則,其關(guān)鍵在于通過開泄脾肺、暢達(dá)中焦、通利下焦,使?jié)裥办疃鴼鈾C(jī)暢達(dá),陽氣得以敷布。在腎臟病濕熱證的治療中主要是分消走泄、三焦同治,疏肝益陰、行氣通陽,溫陽益腎、化氣通陽,在臨證治療時(shí)還需要知常達(dá)變,依據(jù)患者體質(zhì)及兼夾證候,隨證變法,以提高療效。